肝移植患者术后管理MDT的组建和运行模式的实践

俞静娴，肖文洁，张晓春，赵 懿，周海英，王 燕

（复旦大学附属中山医院护理部，上海 200032）

肝移植患者术后管理MDT的组建和运行模式的实践

俞静娴，肖文洁，张晓春，赵 懿，周海英，王 燕

（复旦大学附属中山医院护理部，上海 200032）

目的 探索肝移植患者术后管理MDT的组建及运行模式的实践，提高医疗护理质量。方法 总结肝移植患者术后管理MDT小组的活动经验，结合疑难病例讨论、处理流程，归纳出以肝移植患者术后延续性护理为焦点，解决术后疑难问题为中心任务的多学科协作方式。结果 肝移植患者术后管理MDT相较传统肝移植术后护理方式，可为患者制定更加全面、合理、适宜的诊疗护理方案，有效开展和落实肝移植患者延续性服务。结论 传统的肝移植术后护理模式已不能完全解决影响患者术后康复的复杂问题，多学科协作诊疗可有效提高肝移植患者术后生活质量。

肝移植术后管理；多学科协作诊疗；延续性护理

随着我国肝移植技术不断成熟、新型免疫抑制剂的应用，以及肝移植术后并发症的处理和重症监护技术的进步，肝移植患者存活时间逐渐延长，移植术后患者对健康服务的需求也日益增多[1]。截止目前，我院已完成肝移植手术逾1800例，肝移植患者生存率逐渐上升，五年生存期已超过80%。在传统技能不能满足医疗需要，个人技能与知识覆盖面不能适应愈加复杂的疾病发展与转归和日渐增加的罕见病种，团队协作应运而生。团队协作克服了个人局限，重点突出优势互补、强强联合，是实现医疗资源共享的有效措施，能明显提高诊疗质量，保障医疗安全[2]。MDT（Multidisciplinary Team）诊疗模式是2个以上的相关学科组成固定的工作组，一般包括多个学科的专家，形成相对固定的专家组，针对某种疾病或系统疾病进行定期定时的临床讨论会，提出临床治疗方案[3]。有研究显示，如果护理工作者主动参与医疗护理行为，而且家属观看并加入了主动护理工作，可以更好地形成诚信、和谐的就医氛围，在一定程度上提高遵医率[4-6]。借着MDT模式在我国综合性三甲医院蓬勃发展的契机，肝肿瘤中心于2016年5月成立了肝移植患者术后管理MDT，其宗旨为患者制定最合适有效的诊疗护理方案，落实延续性护理，提高专科护理能力和护理学术水平，推动护理科研的发展。

1 肝移植患者术后护理MDT的组建

1.1 成员选择

肝移植患者术后护理MDT是由肝外科、肝内科、重症监护、介入科、肿瘤科、内分泌科、感染科、中医科、静疗小组、心理疏导小组等多个学科领域的医学、医技、护理专家组成。选择以上成员参与，是基于分析医院肝移植护理小组近10年的疑难病例会诊讨论处理过程，综合涉及所属学科和诊疗护理所需而得出。其中收治肝移植患者所在的肝外科病房护士，落实案例资料的准备，病史汇报，措施实施和患者的后续追踪。专科护士负责组织协调，综合汇总各专家的讨论意见后，指导各种诊疗护理手段的适时实施。团队成员提出专家意见，包括治疗策略、护理措施、并发症预防等方面。

1.2 人员分工

团队共有28名成员，其中护理人员16人，医疗医技人员12人，均为业务骨干。医护人员总比1：1.2。成员根据职能分工不同，分为组长、秘书和专家组成员，组长全面负责团队运作，秘书主要担任协调员和书记员。

1.3 活动地点及方式

1.3.1 定期、定时、定点活动

每月第二周的周一14点在肝肿瘤中心会议室常规开展MDT活动。由MDT成员共同参与，活动形式包括联合会诊查房、工作讨论会、主题课程分享等。每次联合会诊查房时每个学科原则上至少有1名团队成员参与。每次肝移植讨论会至少有50%以上团队成员参加。至今已开展了11次MDT活动，参与者达到168人次。

1.3.2 活动提前1周通过小组微信群通知

同时充分利用微信平台，将活动主要内容上传至MDT微信群，所有成员均可借助微信群参与讨论并了解每次MDT活动的内容。

1.3.3 紧急情况下，针对患者病情的临时方案制定，由组长电话召集团队内各位专家解决问题。

2 肝移植患者术后管理MDT的实施方式

2.1 联合会诊

2.1.1 联合会诊的对象

肝移植术后患者经收治科室科内讨论，在常规诊疗护理方案实施后，仍效果欠佳者；出现严重并发症的病例；已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能发生医疗纠纷的病例等。

2.1.2 联合会诊的流程

由收治科室提出申请，报告MDT小组预约→肝移植患者术后长期管理MDT小组在报告后3个工作日内，由组长召集组织多学科讨论→由收治科室做口头和书面病史汇报→多学科护理专家和医学专家进行现场讨论→制定出针对该病例的个性化诊疗护理方案→进行患者和家属会谈→做好讨论记录→收治科室根据讨论结果实施该方案，并填写MDT记录表→收治科室护士做好相应监测评估→及时修正方案→执行追踪随访。

2.2 专业素养的提升

每月固定时间的活动，由不同领域的专家分享各自实践经验和学科新进展，通过学习和讨论打开思路，丰富成员不同专业的知识，以提高团队对肝移植术后患者的治疗护理整体水平。

2.3 制定管理办法

MDT由医院护理部和MDT组长共同管理。全体成员共同讨论后制定肝移植患者术后管理MDT的管理办法，根据团队职能明确各成员之间的职责，严格按照流程落实诊疗护理措施。会上无一人单独决策权，参会人员均需发表意见，做到不推诿、不针对[7]，始终坚持患者利益最大化的工作理念，确保落实最优化诊疗护理方案[8]。团队活动的记录，报护理部备案，由MDT组长负责解释。

2.4 延续性服务

由肝移植患者术后长期管理MDT团队中的专科护士执行，提供线下现场（医院）和线上（微信、电话）的延续性服务。具体延续性服务内容有：1）肝移植患者健康教育和答疑；2）肝移植患者整体康复方案实施后的反馈与沟通；3）肝移植患者和家属的心理疏导；4)肝移植患者术后的复查安排；5)肝移植患者术后居家自我护理的指导;6）肝移植患者术后延续性服务的登记记录。

3 肝移植患者术后管理MDT的成果

3.1 患者受益

MDT使患者得到了一站式的医疗护理服务，减少往返于多学科之间，获得了全面、合理、适宜的诊疗护理方案。成立至今已为6位疑难患者提供了个性化诊疗护理方案并实施。通过对90例肝移植患者的延续性护理，为门诊随访患者建立《肝移植随访手册》，内附出院小结、移植常用药物清单、日常注意事项及化验报告，整合相关信息，记录药物调整方案。专科护士参与门诊，根据目前护理问题，提供相应健康处方和指导。落实定期电话随访、通过网络微信平台与患者实时互动，提供护理支持。建立移植患者随访登记表，完善数据搜集与统计分析。

3.2 护士的专业能力和专科护理水平得到提升

根据MDT对患者制定的诊疗护理方案，设计了《肝移植术后患者观察表》，通过观察表的记录，既突出了观察要点，又体现了患者动态的病情变化，病区护士能够有针对性的进行观察和护理，为有效实施护理和健康指导提供依据。在汇总多个肝移植术后患者的个案护理经验基础上，总结肝移植患者术后常见的观察护理要点，制作了《肝移植护理手册》，方便一线护士学习，提高护士的观察、分析和解决问题的能力和专科护理质量。依托多学科团队为平台开展高质量的临床护理研究，通过个案的讨论、观察、护理、追踪，完成护理个案报告的撰写。通过肝移植患者数据的收集分析，为实现术后长期管理提供依据。

4 存在问题及不足

肝移植患者术后管理MDT的使用效率和管理效率尚有待提高。实践过程中，肝移植患者术后管理MDT医疗医技专家参与程度低于预期，部分专家因为忙于手术、门诊、会议而难以现场参与，限制了MDT的开展。团队的组织架构及会诊流程需进一步完善，肝移植患者术后管理MDT是联合医疗、医技与护理的团队合作工作，如何更好地发挥医疗与护理的所长是极为重要的一个考量因素。有研究者认为在MDT联合诊疗决策的过程中加强护士的角色作用可以更加充分的提高病人的受益程度[9]。但实践过程中医生意见仍然占主导地位，护士在团队中的意见和建议需要加强。同时，MDT依靠相应的人力、财力、物力来保障，那么如何对MDT会诊的必要性进行评估，如何避免过度消耗[10]，也是值得关注的重要问题。

5 结 语

传统的肝移植术后护理模式已不能完全解决影响患者术后康复的复杂问题，多学科协作诊疗可有效提高肝移植患者术后生活质量。肝移植患者术后管理MDT模式的开展，在不同专业的护理专家为主导，各相关专业的医学专家督导下，根据肝移植患者的病情需求，完成疑难患者个案分析及方案制定，通过合理、规范、个性、连续的综合诊疗护理，解决了患者的护理问题，真正实现“以病人为中心”，为患者提供高质量的诊断决策和最佳的治疗护理。

[1] 鲍鹤玫,刘振文,李洪苓,等.延续护理在 肝移植患者中的应用[J].传染病信息,2014,27(2):109-111.

[2] 刘永宁,张卫国.医疗模式转型中团队医疗的理念与实践[J].医学与哲学,2016,37(5B):90-93.

[3] MARTIN C L,RUBLE D N,SZKRYBALO J.Cognitive the-ories of early gender development[J].Psychological Bulletin,2002,128(6):903-933.

[4] 陈 美,储春霞.食管癌放疗患者的延续护理[J].中国医药科学,2014,4(19):120-122.

[5] 何雪辉,康利鸽,冯素敏,等.MDT护理新模式下救治急性心肌梗死效果分析[J].河北医药,2013,35(6):954-956.

[6] 李晓娟,黄佩珊.蔡晓云,等.舒适护理对降低高龄食管癌患者术后心律失常的效果评价[J].中国医药科学,2014,4(6):68-69,72.

[7] 刘俐惠.取经多学科专家组诊疗模式[J].中国医院院长.2014(22):76-77.

[8] 潘 艳,王晓楠,关琼瑶.关于静脉输液治疗护理MDT的组建及运行方式的研究[J].实用临床护理学杂志,2017,2(7):196,198.

[9] LambBW,Jalil RW,Shah S,et al.Canerpatiets’perspectives onmultidisciplinary team working:an expldratory focus group study[J].Urol Nurs,2014,34(2):83-91.

[10] 何远学,郭玉娟,韩丽珍.综合性医院多学科协作会诊精细化管理模式探讨[J].海南医学,2015,26(21):3250-3253.

本文编辑：刘欣悦

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ISSN.2096-2479.2017.34.193.02