CRRT枸橼酸抗凝治疗记录单的设计与应用

高永霞，宋燕波*，黄慧敏，陆 真，许贤荣

（江苏省人民医院，江苏 南京 210029）

CRRT枸橼酸抗凝治疗记录单的设计与应用

高永霞，宋燕波*，黄慧敏，陆 真，许贤荣

（江苏省人民医院，江苏 南京 210029）

目的 设计适合临床科室开展的CRRT枸橼酸抗凝治疗记录单，评价临床应用效果。方法 根据我院开展CRRT采用枸橼酸抗凝技术要求和护理重点，设计CRRT枸橼酸抗凝治疗记录单，按照血液透析质量控制管理规范的要求，在原有CRRT治疗记录单的基础上，设计突出CRRT枸橼酸抗凝的治疗记录单，对CRRT枸橼酸抗凝治疗记录单在临床上应用进行有效评价。结果 经过临床应用，节约医护人员了解CRRT治疗情况的时间，提高责任护士满意度，临床医生对护理工作的满意度显著提高。结论 新设计CRRT枸橼酸抗凝治疗记录单能够更为完整、准确、连续动态的记录患者CRRT采用枸橼酸抗凝治疗的全过程；有助于医护人员清晰动态的了解CRRT治疗及枸橼酸抗凝的情况，准确迅速的调节各治参数，提高医护人员的满意度。

CRRT；枸橼酸抗凝；护理记录单

抗凝是保障血液净化治疗能够顺利进行的基本条件之一，2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南[1]推荐枸橼酸抗凝为无枸橼酸抗凝禁忌的AKI患者进行CRRT时的抗凝首选，广泛应用于活动性出血、近期重大手术、严重创伤、凝血功能障碍、消化道出血等高危出血患者中。现有的血液净化记录单[2]不能针对性的反应枸橼酸抗凝的治疗及护理监测重点，针对这一问题我科将血液透析质量控制管理规范和枸橼酸抗凝患者监测要点相结合，设计出CRRT枸橼酸抗凝治疗记录单并应用于临床，现报告如下。

1 表格设计

该记录单在原有CRRT治疗护理记录单的基础上，针对重症患者行CRRT枸橼酸抗凝治疗护理的监测重点设计而成的，为A4纸张单面，内容包括眉栏、透析处方、监测项目、透后总结、病情处理记录五个部分，内容齐全，记录简单。

2 记录方法

2.1 眉栏部分

包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、实施CRRT治疗的日期及时间，实施CRRT治疗的次数。

2.2 透析处方

主要包括机器型号、滤器型号、血管通路、透析的模式、超滤速度、置换液速度、置换液前后比、置换液钾浓度、枸橼酸浓度、5%氯化钙速度、5%碳酸氢钠速度，由主治医师全面评估后拟定医嘱并签名、责任护士根据医嘱实施操作，设置各种透析参数，由另一名护士查对无误后双签名。

2.3 监测项目

包括监测时间，每小时监测患者心率、血压、血流量、超滤速度、累积超滤量、前置换液速度、后置换液速度、跨膜压，记录定时血液检查报告中的滤器后Ca2+、血清Ca2+、血气PH、HCO3 mmol/L，根据检查结果调节后的枸橼酸浓度、枸橼酸速度、5%氯化钙泵入速度。

2.4 透后总结

与科室的班次同步，设置APN三个班时间段的总结，内容包括本班实际透析时间、实际超滤量、本班的液体总入量等。

2.5 病情处理

详细记录时间点内出现的病情变化、医嘱用药、执行情况、处理后的效果观察并签名。

3 讨 论

3.1 内容全面、简明扼要

记录单内容设置包括眉栏、透析处方、监测项目、透后总结、病情处理记录五个部分，内容涵盖医疗护理的重点观察内容；医护记录内容集中在一张A4纸张上，把透析过程中的特殊的病情变化及治疗用药处理记录下来，记录单采用的是表格样式，可以动态连续的记录每小时的客观监测数据，患者的血透记录简明扼要，一目了然。

3.2 观察项目更据针对性

与现有的CRRT治疗护理记录单比较，设置的监测项目主要是针对CRRT枸橼酸抗凝治的监测要点，能够及时的反应实验室检查的时间、检查结果（滤器后钙离子浓度、血清钙离子浓度）、根据监测结果调节泵入的枸橼酸速度及浓度、体外补充钙剂的量，根据监测结果动态调节治疗方案，能针对性的反应枸橼酸抗凝的治疗及护理监测重点。

3.3 操作程序更加规范化

记录单包括其中的透析处方和监测项目部分，透析处方由主治医生经过综合评估后设置并签名，责任护士根据医嘱拟定各种透析治疗参数，由另一名护士查对无误后双签名；在治疗的过程中加强监测，根据治疗参数的监测、实验室检查的结果及患者的病情变化及时调整治疗方案，能够切实的做到有观察、有变化、有记录，有效提高了患者治疗的安全性，使得操作程序更加规范，有效明确了不规范操作的责任。

3.4 提高医护人员满意度

记录单内容设置全面，能够全面记录透析前、透析中、透析后、动态的病情变化及处理部分的详细资料，为临床医护各班次的交接，了解患者的治疗信息提供临床资料，有效节约了医护人员交接班的时间，避免交接过程中特殊病情变化及治疗信息的遗漏，也方便了临床资料的整理和收集，大大提高工作效率，提高临床医护人员的满意度。

[1] Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)Acute Kidney Injury Work Group: KDIGO C1inical Practice Guideline for Acute Kidney Injury[J].Kidney Int,2012,[SuppL 2]:1-138

[2] 李 密,黄秋鹏,潘 红,等.血液净化记录单的设计与应用[J].护理实践与研究,2012,10(1):18.

本文编辑：刘帅帅

R642

A

ISSN.2095-8803.2017.07.194.02

宋燕波，主任护师，科护士长，E-mail：syb1664@sina.com