维持性血液透析患者甲状旁腺全切术护理对策

王效民，郑 颖，张 妍，汪 彬，冯晓东*

（沈阳军区总医院血液净化科，辽宁 沈阳 110840）

维持性血液透析患者甲状旁腺全切术护理对策

王效民，郑 颖，张 妍，汪 彬，冯晓东*

（沈阳军区总医院血液净化科，辽宁 沈阳 110840）

目的 探讨维持性血液透析患者行甲状旁腺全切术的护理措施。方法 选取2009年1月～2015年7月我院收治的SHPT患者89例作为研究对象，所有患者均性甲状旁腺全切术，分析手术中的护理措施。结果 本次所研究的89例患者中有78例患者术后血清钙水平有不同程度的降低，血钙1.0～1.9 mmol/L；12例术后2～5天主诉骨痛、肌无力、皮肤瘙痒的症状消失；72例血清甲状旁腺激素下降300 pg/mL以下，所有患者经治疗和护理后，均痊愈出院。结论 对维持性血液透析患者实施相应的皮肤护理、健康教育、饮食指导等护理措施，能够有效促进患者康复，值得临床应用。

血液透析；甲状旁腺术；护理

维持性血液透析的作用主要是挽救患者的生命，属于一种延长患者生命的过度方法。随着各种疾病的发生，中末期肾病患者呈现逐年上升的趋势，据相关学者调查研究，不只是肾病、尿毒症等病症需要实施维持性血液透析治疗，其他如高血压、糖尿病等病症也需要进行维持性血液透析进行治疗。维持性血液透析患者由于多种原因持续高磷、低钙血症，继发引起甲状旁腺功能亢进（SHPT），导致甲状旁腺素分泌过多引起骨和电解质代谢紊乱。血磷、血钙浓度异常引起肾性骨病、异位钙化，并影响消化、神经、皮肤、心血管等系统。甲旁亢作为临床上常见的并发症，严重影响着患者的生命健康。因药物治疗效果不明显，甲状旁腺切除术（PTX）效果显著，越来越多为临床医生所采用[1]。现将我院SHPT患者89例PTX围术期护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月～2015年7月我院收治的SHPT患者89例作为研究对象，男48例，女41例，年龄25～63岁，透析龄3～21年，平均14年。术前原发病：肾小球肾炎34例，高血压肾病19例，糖尿病肾病18例，多囊肾8例，狼疮肾5例，IgA肾病5例。所有患者采用AF80透析器每周透析3次，4 h/次.

1.2 手术指证

若甲状旁腺激素含量在600～800 pg/mL之间则需要实施内科治疗，若患者合并其他疾病，如：高血钙或是高血磷等病症，则需要先进行影像学诊断，对患者的甲状旁腺肿大的直径在1厘米之上，则需要考虑是否需要进行手术治疗，本次研究的89例维持性血液透析患者均在全麻下行甲状旁腺全切术治疗，所有患者中，无肝功能异常患者、无不能配合手术者，无凝血功能异常者，无正在接受精神药物治疗者。

2 结 果

本组经治疗后89例中有78例患者术后血清钙水平有不同程度的降低，血钙1.0～1.9 mmol/L；12例术后2～5天主诉骨痛、肌无力、皮肤瘙痒的症状消失；72例血清甲状旁腺激素下降300 pg/mL以下。存在不良反应的患者经针对性治疗与护理后，均转入门诊常规血液透析或是痊愈出院。

3 护 理

3.1 静脉通路的准备及护理

PTX术后甲状旁腺功能不足，iPTH急剧下降，钙离子快速进入骨骼，体内处于缺钙状态，会发生“骨饥饿”综合征。因此PTX术后须大剂量补钙，静脉通路尤为重要。术前日建立静脉通路，术后即刻大量快速补钙。钙剂对血管刺激性大，发生静脉炎机率增加[2]。选择弹性好，管径相对较粗，回流通畅，易于穿刺的血管置静脉留置针，输液期间护士应注意观察穿刺部位是否有红肿及液体外渗。本组有3例患者发生静脉炎，给予及时更换穿刺部位，两例贴马铃薯片、涂喜辽妥，一例贴美皮康静脉炎贴3～6天好转。

随着（peripherally inserted central catheter,PICC）的广泛使用及患者的认可，我院自2012年为PTX术后使用PICC56例，我们采用美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜式导管，为防止静脉炎的发生，置管前用0.9氯化钠%100mL＋地塞米松5 mg＋庆大霉素8万U的混合液浸泡并冲洗导管5 min。按照PICC使用指南，首选贵要静脉，其次为正中静脉或者头静脉，最佳穿刺点为肘窝下两横指。用皮尺测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间的距离，按照无菌原则常规消毒，铺洞巾后穿刺，穿入导管，以S型妥善固定导管，通过X线确定导管尖端位置后接输液装置输液[3]。置管后穿刺部位用无菌透明敷料覆盖，以方便观察穿刺部位情况，24 h后更换敷料，以后每周更换2次。56例置管患者除一例于置管12天自行拔出导管外，其他患者留置导管33～126天，无感染及脱管现象的发生。

3.2 皮肤护理

PTH分泌过多是引起尿毒症患者皮肤瘙痒的重要原因，由于PTH增高后，会引发皮肤钙化或是高钙血症，再加之，PTH的分子量是8400，其属于一种中分子毒素物质，能够导致尿毒症患者出现皮肤瘙痒症状，此种情况下，若患者难忍皮肤瘙痒而抓破皮肤则会引起交叉感染[4]，此时，护理人员则应该指导患者改变抓痒方式，或是勤洗手、换衣服和裤子，以此来避免因为抓破皮肤而引发的交叉感染，还可以通过用冰毛巾冷敷的方式来缓解瘙痒症状，也可以通过应用药皂清洗来减缓瘙痒症状。本次研究的47例患者存在严重的皮肤瘙痒，术前皮肤均有抓伤，为防止感染，每日为患者更换床单、衣裤，抓伤处每日用碘伏消毒2次，间断用毛巾裹冰袋冷敷，夜晚患者入睡前双手套上干净的丝袜，以防抓伤皮肤。

3.3 低钙血症的监测及透析液的选择据报道[5]

甲状腺全切术后低钙血症发生率高达72.2%，血钙过高可出现高钙危象，患者表现恶心、呕吐、高血压、心动过速、嗜睡、甚至昏迷；血钙过低致神经肌肉兴奋性增高、口唇麻木和抽搐、骨痛、重者可出现癫痫发作、恶性心率失常。为此，应该手术后观察血钙的情况，还需要对患者的临床症状进行分析，严密监测患者血钙的变化，对钙的用量和用法进行严格控制，在手术后的3天内，需要对离子钙进行定时测定，时间间隔控制在2～4 h，然后每隔6 h对患者的血清总钙含量进行测定。通常情况下，72 h内离子钙的浓度应该控制在1.0～1.1 mmol/L为最佳，72 h后血清总钙含量应该始终维持在2.0 mmol/L为最佳。本组患者透析时大多选择血钙浓度为1.5 mmol/L的透析液，患者低钙不靠调整透析液浓度的方法来纠正血清钙离子浓度和机体钙负荷，因为选择较低的或较高的透析液钙浓度，可导致血清钙的剧烈波动，从而对血清甲状旁腺激素（PTH）的合成和分泌产生即刻影响[6]，若患者存在高血压或是高钙血症，我们则应该在短期内应用钙浓度为1.75 mmol/L的透析液或是钙浓度为1.25 mmol/L的透析液。术后患者在大量补钙期间及血钙离子浓度不稳定期间，在每次透析2 h时后对患者的血钙进行监测，若出现低血钙则应该及时补钙，在透析结束前30 min内，若患者始终处于低钙水平，则可缓慢静脉注射10 mL浓度为10%的葡萄糖酸钙注射液与20毫升浓度为0.9%氯化钠注射液。

3.4 抗凝剂的使用术前最后一次透析采用低分子肝素抗凝，以减少手术出血，因低分子肝素有生物利用度高，体内半衰期长，出血倾向少等优点。最早在术后2天后开始透析，透析时采用无肝素技术，以防加重伤口出血，术后再次透析根据出凝血时间决定是否给予抗凝剂，并根据检测结果决定抗凝剂的使用量。护士应仔细观察伤口、针眼是否有渗血，透析时及时监测压力及血液颜色，发现压力过高、血液颜色变深、管路静脉壶有血丝等情况要及时回血，杜绝管路凝血，血液回不到体内，影响患者康复加重患者心理恐惧。

3.5 健康教育

3.5.1 安全提示

在患者手术后的48 h内，限制患者活动与交谈，以此来达到减少切口内出血的目的。若患者手术后有明显的骨痛症状，手术后，症状则会得到缓解，若还存在骨软化和骨质疏松的症状，则需要对其进行进一步护理，以此改善此类症状。在此期间，患者很容易出现骨折，为避免患者出现骨折情况，护理人员应该顶住患者及其家属下床需缓慢进行，还需要对其进行健康教育，下床活动的时候，应找人陪同，并搀扶好，挡好床档，在卫生间、洗漱间设安全提示牌，以防滑倒，并告知患者出院后也不要剧烈活动。

3.5.2 饮食指导

在患者手术后的6 h后，需要食用半流质食物，还需要避免进食过热，并减少切口部位的充血，给予患者牛奶、瘦肉等高蛋白食物，指导患者控制磷的摄入量，可以将摄取量控制在800 mg以下，还需要对食物进行焯水加工，同时，还需要减少患者食用过多的含磷高的食物，如全麦面包、黄豆、开心果、奶粉或是巧克力等。

4 小 结

近20年来SHPT的治疗取得了快速发展，但SHPT的发病机制较复杂，完全纠正矿物质、骨代谢紊乱仍相当困难。PTX是一种有效的治疗SHPT的方法，能提高尿毒症患者生存率，减少痛苦，提高生活质量。

[1] 郑素华,佘兰芳,等.改良PICC预处理法预防化疗患者机械性静脉炎的效果[J].解放前护理杂志,2013,30(6):48-49.

[2] 鲍冠君,冯 莺,等.静脉炎防治的研究进展[J].解放军护理杂志,2012,29(10):36-39.

[3] 左 力.从机体钙平衡看血液透析液钙浓度的合理选择[J].中国血液净化,2013,12(6):291.

[4] 毛晓莉.血液透析滤过治疗在尿毒症皮肤瘙痒的临床应用[J].吉林医学,2010,24(8):405.

[5] 欧三桃,赵安菊,等.继发性甲旁亢对慢性肾衰竭患者的影响及治疗进展[J].国际泌尿系统杂志,2006,26(10):831-834.

[6] 汤兵,宋宗伟,侯大伟,等.62例次继发性甲状旁腺功能亢进症行甲状腺切除术的临床分析[J].中国血液净化,2012,11(7)374-377

[7] 张红梅,于明忠,郭瑞敏,等.甲状旁腺全切术治疗维持性血液透析患者合并继发性甲状旁腺功能亢进的临床观察[J].中国煤炭工业医学杂志,2015,3(18):359-363.

[8] 张树军,王长友,杨树兴,等.不同手术方式治疗继发 性甲状旁腺功能亢进对肾性贫血的疗效观察[J].临床和实验医学杂志,2014,12(3):197-201.

[9] 张卫星,邓卫萍,李 明,等.术前静脉注射亚甲蓝在维持性血液透析患者因继发性甲状旁腺功能亢进行手术治疗中的应用价值[J].中国现代医生,2016,54(18):16-19.

本文编辑：刘欣悦

R473.5

B

ISSN.2096-2479.2017.17.37.02

冯晓东（1971.07-），本科学士