低年资护士超声引导下PICC置管常见的问题及干预

曾晓兰

（自贡市第四人民医院，四川 自贡 643000）

PICC是将外周中心静脉导管由上肢静脉沿血管送入上腔静脉的一种方法，是肿瘤化疗患者及需要长期输液、静脉高营养治疗的患者输液的保障，药物通过PICC导管直接输入到血流量大的上腔静脉，药物被迅速稀释，避免化疗及特殊药物与手臂静脉的直接接触，减轻了药物对血管的刺激及损伤，保证化疗周期的顺利进行，为治疗的连续性提供保障。本科有5名低年资护士近年来经过肿瘤专科护士培训后，于2016年5月～2017年4月在超声引导下为我科28例肿瘤患者实施PICC置管术，并将低年资护士在PICC操作过程中出现的常见问题进行总结分析，提出对应干预措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

28例诊断为肿瘤的患者中，男12例，女16例，年龄19～77岁；乳腺癌10例，肺癌8例，鼻咽癌4例，淋巴瘤5例，直肠癌1例。

1.2 材料

选择美国巴德公司生产的专用PICC穿刺包，导管型号4F，长度65 cm，产品规格7617405，高度生物相容性的硅胶，组织反应小，放射显影的圆形导管头可有效避免心包填塞和大血管穿孔，固定导管的敷料选择3M透明9534HP型防过敏敷料，面积为6×7 cm，美国巴德公司生产超声引导系统，超声血管引导穿刺套件包括导针器、弹性圈、医用超声耦合剂和探头护罩，导针器和探头护罩的材质为低密度聚乙烯，弹性圈的材质聚异戊二烯，耦合剂的材质为聚合物凝胶。

1.3 方法

需要化疗或长期需要输液，静脉高营养治疗的患者，医生、护士首先评估患者，开好PICC置管医嘱，向患者及家属宣教安置PICC的作用及注意事项，患者家属在置管同意书上签字。肿瘤患者一般静脉条件相对差，通常选择肘部以上的静脉，可预防机械性静脉炎和感染、血栓等并发症的发生，在超声引导下由操作者评估血管，选择合适的部位，准备用物，在超声引导下按PICC操作步骤置入导管，外贴3M敷料，行X线摄片以确定导管尖端的位置位于上腔静脉下端。

1.4 结果

28例患者均采用超声引导下PICC穿刺，置管成功26例，失败2例，予以重新穿刺颈外静脉置管成功；穿刺静脉26例为上肢静脉（贵要静脉，肘正中静脉，头静脉）；穿刺成功23例，送鞘困难1例，送管困难3例，导管异位入颈静脉4例；经调整体位重新送管，X光确认送管成功，穿刺口渗血3例，穿刺处感染1例。

2 常见的问题及干预对策

2.1 低年资护士操作穿刺不成功

原因：导针器选择不当，操作不熟练；穿刺技术差，穿刺针针将血管刺穿；血管选择不佳。

操作者要有一定的耐心，选择最佳的穿刺血管，选择合适的导针器，准确的确定血管皮下位置，熟悉穿刺鞘的原理和套管针的使用方法，由于刺鞘针较粗，针尖斜面比套管针略长一些，针尖斜面未完全进入血管之前最易导致推送管不成功，故见到回血不应马上推套管，操作者应该掌握好时机，在见回血后待针尖斜面完全进入血管后再推入套管。据报道[1]，贵要静脉和肘正中静脉置管成功率达100%，而头静脉成功率只有78%。因此，首选贵要静脉，依次是正中静脉、头静脉。另外，选择血管时要注意评估血管的粗细、弹性、短期内有无反复穿刺过。穿刺过的血管壁未完全愈合，其中5例第一次穿刺失败，3例为穿刺鞘使用不熟练，进针过深将血管刺破。

2.2 穿刺的过程中出血过多

原因：操作流程不熟练，穿刺过程中未及时松解扎的止血带，止血带扎的位置过高；拔除穿刺鞘芯后左手未及时压住穿刺上方的血管或方法不正确，不能阻断血流。

送管时导管应要放在送管的最近位置，穿刺成功后立即松开止血带，用人工方法阻断血流，压迫穿刺点上方血管，直到导管送置成功。穿刺时如出血过多，容易造成穿刺者及患者紧张，故低年资操作者需反复练习这几个步骤，并在患者上操作时避免出血过多。本组中有1例患者在PICC穿刺过程中操作者过于紧张，手一直发抖，至出血量近30 mL，该置管护士经教员的指导及反复练习，第3次置管时达到满意效果，患者出血量少于5 mL。

2.3 送鞘、送管困难

原因：扩皮不充分，送鞘手法不正确；血管内膜损伤形成瘢痕，阻碍导管送入。送微穿刺鞘不畅；与血管的生理走行、弯曲度大等有关。

其中3例患者因在一条抽血次数多的血管置管，致送管困难，因此，由于血管的静脉瓣阻碍，在遇到阻碍一般不强行送管，将导管退出少许，然后边推边注入生理盐水，缓慢送管即可。扩皮时为了减少疼痛，可在穿刺点局部注射0.1%利多卡因，进行局部麻醉，再刀刃背向导丝进行扩皮，沿导丝送入穿刺鞘，左手绷紧皮肤，右手旋转穿刺鞘边持续向前，使穿刺鞘完全进入血管。本组3例送管困难者，通过X光发现4例导管异位进入颈静脉，经调整位置后送入成功，送管时，嘱患者放松四肢，防止血管痉挛，嘱患者将手摆放与身体呈90，头最大限度的偏向术侧，以将导管退出一点，调整导管位置再送，成功率会更高，送管时动作勿粗暴，防止损伤血管内膜，减少静脉炎的发生。

2.4 穿刺处渗血

原因：由于患者不合作，躁动或肢体出现不自主活动，置管后穿刺处按压时间或位置不正确，操作者在插管过程中动作缓慢至穿刺鞘在体内内停留时间过久，穿刺口较大，暂时无法闭合，均会造成穿刺点局部渗血。

本组中有3例肺癌患者，凝血功能异常，血小板低于正常值，由于患者家属在按压时接电话，换手按压时位置错误导致局部渗血，因此，操作前应做好宣教工作，交代注意事项及配合方法，尽早采取干预措施；对于躁动的患者，结合患者病情，在PICC操作前遵医嘱注射镇静剂，待安静后再准备PICC操作。在操作前检查患者血液分析，凝血常规指标是否异常，有无置管禁忌症，穿刺在导管送入约10 cm左右，即退出穿刺鞘。选择穿刺点上方10 min手按压，血液低凝状态的患者按压时间要延长10～15 min，杜绝穿刺处持续渗血现象发生。

2.5 导管异位

原因：头静脉穿刺时，静脉瓣多，血管粗细不一致，高低起伏，进入无名静脉时有角度，导管容易误入颈静脉。低年资护士操作时高度紧张、缺少送导管经验，易导致导管异位。故PICC置管时在送管至腋静脉大约20 cm时，嘱患者将头尽量转向术侧，下颌尽量紧贴肩膀，对特殊情况偏头位置不正确的患者，应协助更正后才送入PICC管，防止导管走向异常，误入颈外静脉。患者自觉无特殊不适，在X光下可见导管的走向位置。本组4例患者出现导管误入颈静脉，经X光反复确认重新送管成功。

2.6 穿刺处感染

原因：操作者无菌观念不强，未遵守无菌操作规程或物品被污染。

首先用75%的酒精棉球在穿刺点外周清洁消毒3次，第1次按顺时针方向消毒，第2次按逆时针方向消毒，第3次按顺时针方向消毒；待干后，再按同法2%碘伏以穿刺点为中心，消毒3次；待干后用3M透明敷料敷盖，恶性肿瘤患者身体免疫力低，化疗药物对机体的影响可造成抵抗力下降，导致导管的感染率往往高于一般患者，任何侵入性的操作都容易发生感染，应严格无菌操作，做好穿刺部位的清洁和消毒，如物品污染立即更换备用消毒包，杜绝感染发生。

3 操作者其他可能出现的问题

如超声显影不清楚，操作时探头位置不对或探头过度压迫血管，还有无菌保护套和探头之间有气泡，操作者操作前为了使超声图像不受干扰，要排尽无菌保护套和探头之间的气泡，探头垂直皮肤，避免过度加压使血管压闭[2]。

4 低年资护士置管前的准备

PICC置管技术属于侵入性操作，它与静脉输液不同，低年资护士缺少反复操作的机会，面对肿瘤科特殊的患者，担心操作不成功或有置管风险，有紧张、恐惧心理，我科级位低年资护士经过培训后有较长时间都没有在科室开展PICC操作。理论联系实际，通过专科护士的培训是为了更好的服务于肿瘤患者，因此，提倡低年资PICC置管护士尽早地进行置管操作是重要的，为了干预置管时发生的各项问题减少失败率，操作者必须熟悉相关超声血管影学的知识和PICC穿刺技术，在PICC置管前应该做好以下准备。

4.1 重视实习带教

低年资PICC置管护士实际操作时要重视最初实习带教，经过理论学习及操作练习后，前5例由科室置管老师示范，辅助低年资护士操作，然后自己独立操作，循序渐进，置管老师放手不放眼，置管时尽量选择血管条件较好的患者进行，教员对操作者进行点评吸取经验教训，消除置管恐惧心理。

4.2 配用1名置管者

由于PICC穿刺包的价格较留置套管针昂贵，低年资护士缺乏置管经验，且心理素质不稳定，肿瘤患者及家属要求高渴望一次穿刺成功，会增加操作压力，导致穿刺失败。因此，每个低年资操作者在置管前配1名置管经验丰富的老师，有经验丰富的老师在旁边，可以减轻置管者的心理压力，操作者更有自信，遇到困难或失败时另一置管老师可替补。

4.3 备用PICC穿刺包

PICC穿刺包中含有1个穿刺鞘及其他置管的物品，穿刺鞘在包中单独包装，操作者进行置管前多备1个穿刺包，当操作者穿刺失败时，可以使用备包的穿刺鞘，避免有鞘损坏后无法继续置管的现象。本组中有5例患者用了备用包重新穿刺置管成功。

4.4 选择1条血管备用

低年资操作者在置管前可选择1条备用血管，穿刺或置管失败后备用，低年资护士穿刺或送管不成功，穿刺者会有巨大的心理压力，患者的心理反应也较为强烈。因此，在超声下选择血管时，评估患者血管的粗细、走行，有无穿刺痕迹等，如果穿刺不成功或送管失败，即可在选择的备用血管重新穿刺。本组有1例患者由于上肢适合穿刺的静脉只有1条，未找到备用血管，当穿刺失败后，在颈静脉进行了第二次穿刺，再次无菌操作下修剪导管，置管成功。根据患者的身高及颈的长度置入导管长度为12 ～23 cm[3]。

5 结 语

超声引导下PICC穿刺置管，能准确选择血管及判断导管的位置有无误入颈静脉，对上肢肘部血管不显露，不充盈的患者带来了福音，PICC穿刺成功后导管尖端位于上腔静脉，是肿瘤化疗及长时间输液，静脉高营养治疗的患者极其重要的输液途径和方式，既减轻了患者反复穿刺带来的痛苦，也保护了外周血管，确保了治疗的顺利进行。低年资护士经验不足，心理素质不稳定，在临床中操作的机会少，在PICC操作时会遇到许多不同的问题，因此，低年资护士操作前应熟悉相关超声血管影学的知识，做好充分的技术及心理准备，理论联系实际，善于总结经验，积极干预，找出对策，提高置管成功率。

[1]李玉彬,胡一波.头静脉和贵要静脉的应用解剖和PICC置管[J].医学理论与实践,2011,24,3027-3029.

[2]乔爱珍,陈玉静,等.赛定格技术在血管超声引导下PICC置管的临床实践[J].护士进修杂志,2009,11(21):2013.

[3]陈友燕,叶 斌.颈外静脉穿刺应用解剖及临床意义[J].中华护理杂志,2000,35:160-162.