黄龙汤治疗老年重症肺炎并发中毒性肠麻痹的临床观察

马建强 欧阳炜炜

(首都医科大学附属北京儿童医院康复科,北京 100045)

黄龙汤治疗老年重症肺炎并发中毒性肠麻痹的临床观察

马建强 欧阳炜炜1

(首都医科大学附属北京儿童医院康复科,北京 100045)

目的 观察黄龙汤治疗老年重症肺炎并发中毒性肠麻痹的疗效。方法 将40例老年重症肺炎并发中毒性肠麻痹患者随机分为2组，治疗组20例在常规治疗基础上加用黄龙汤，对照组20例予常规治疗。观察治疗前及治疗72 h后肺炎严重度指数(PSI)评分、急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)、肠鸣音、白细胞计数(WBC)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、红细胞沉降率(ESR)，并判定疗效。结果 治疗组有效率90%，对照组70%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗后PSI、APACHE Ⅱ评分均明显降低(P<0.05)；治疗组治疗后PSI、APACHE Ⅱ评分低于对照组，但二者比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后hs-CRP及ESR较治疗前均降低(P<0.05)；治疗组治疗后hs-CRP及ESR均低于对照组(P<0.05)。治疗组治疗后WBC较治疗前降低(P<0.05)，对照组治疗前后WBC比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 黄龙汤是治疗老年重症肺炎并发中毒性肠麻痹的一种有效方法，可有效改善炎症。

黄龙汤；肺炎；肠疾病；中药疗法

中毒性肠麻痹是老年重症肺炎常见并发症，容易诱发多器官功能障碍综合征(MODS)，引起患者死亡[1]。老年重症肺炎患者，特别是机械通气情况下，胃肠道血流量锐减，胃肠黏膜缺血、缺氧、水肿、糜烂，屏障功能减弱，可引起胃肠蠕动减弱甚至消失，胃肠营养吸收障碍；肠道菌群失调，肠内菌群及毒素易位入循环系统，引起全身炎症反应综合征，诱发MODS[2]。中毒性肠麻痹是MODS的一种表现，也是诱发及加重MODS的因素。大黄制剂或以大黄为主的方剂在防治中毒性肠麻痹方面取得了较好的疗效。但目前的治疗均以攻邪为主，鲜有攻补兼施的报道，这与老年患者多本虚标实的病机特点不符。2011-11—2015-03，我们采用黄龙汤治疗老年重症肺炎并发中毒性肠麻痹患者20例，并与常规治疗20例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部40例均为北京中医药大学第三附属医院重症加强护理病房(ICU)(28例)及急诊病房(12例)收治的老年重症肺炎后中毒性肠麻痹患者，随机分为2组。治疗组20例，男9例，女11例;年龄67～90岁，平均(78.20±6.20)岁；肺炎病程7～37 d，平均(19.30±7.51) d。对照组20例，男10例，女10例;年龄65～87岁，平均(77.70±6.28)岁；肺炎病程8～34 d，平均(20.90±7.69) d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 (1)重症肺炎诊断标准[3-4]:社区获得性肺炎或医院获得性肺炎出现下列征象中1项或以上:①意识障碍；②呼吸频率≥30次/min；③氧分压[p(O2)]<8.0 kPa(60 mmHg)，p(O2)/吸入氧气分率(FiO2)<300,需行机械通气治疗；④动脉收缩压<12.00 kPa(90 mmHg)；⑤并发脓毒性休克；⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院72 h内病变扩大﹥50%；⑦少尿:尿量<20 mL/h,或<80 mL/4 h,或并发急性肾衰竭需要透析治疗。(2)符合中毒性肠麻痹诊断标准[5]：危重病患者肠鸣音消失并伴有明显腹胀，不能耐受胃肠营养，排除麻醉、低钾、机械性因素引起的肠麻痹。

1.2.2 纳入标准 符合重症肺炎及中毒性肠麻痹诊断标准；患者年龄>60周岁；患者或代理人知情同意。

1.2.3 排除标准 有腹部手术或创伤病史患者；急性胰腺炎患者；腹膜炎患者；过敏体质或对已知治疗药物某成分过敏者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 积极治疗原发病及合并症，包括抗感染、抗休克、脏器功能支持、营养支持、纠正水及电解质紊乱等常规治疗。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加中药黄龙汤治疗，药物组成:生大黄15 g，芒硝15 g，枳实10 g，厚朴6 g，当归15 g，人参10 g，甘草6 g，桔梗6 g，生姜3片，大枣2枚。水煎取汁200 mL，每日2次鼻饲，共3剂。

1.4 观察指标 分别于治疗前、治疗72 h后比较：①肺炎严重度指数(PSI)评分[6]、急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)[7]；②记录肠鸣音次数；③实验室检测：白细胞计数(WBC)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、红细胞沉降率(ESR)。

1.5 疗效标准 效果良好：肠鸣音活跃且能耐受25 kcal/(kg·d)肠内营养；有效:肠鸣音≥4次/min；无效:用药72 h后肠鸣音<3次/min。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后PSI及APACHE Ⅱ评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后PSI及APACHE Ⅱ评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05

由表2可见，2组治疗后PSI、APACHE Ⅱ评分均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后PSI、APACHE Ⅱ评分低于对照组，但二者比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组治疗前后WBC、hs-CRP及ESR比较 见表3。

表3 2组治疗前后WBC、hs-CRP及ESR比较

治疗组(n=20)治疗前治疗后对照组(n=20)治疗前治疗后WBC(×109/L)11.67±2.959.34±3.14*11.75±3.0810.43±2.40hs-CRP(mg/L)65.8±17.938.6±14.5*△66.7±18.149.2±16.2*ESR(mm/h)58.65±16.8931.46±15.64*△56.87±17.8942.82±14.78*

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，2组治疗后hs-CRP及ESR较治疗前均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后hs-CRP及ESR均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗后WBC较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，对照组治疗前后WBC比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

中毒性肠麻痹是老年危重症患者的常见病症，是严重创伤、休克、严重感染等多种疾病的常见并发症[1]，是危重症患者死亡重要病因。上述重症引起全身的应激反应，如炎性介质释放、免疫功能失调、肠黏膜缺血缺氧、氧自由基损伤，引起黏膜屏障功能受损，肠道菌群失调及移位，内毒素吸收入血，导致肠道水肿、糜烂，肠蠕动减弱或消失，肠腔积气，上述病理过程互相影响，引起全身炎症反应综合征(SIRS)，甚至诱发MODS[2]。中毒性肠麻痹是MODS的一种临床表现，也是MODS诱发及加重的重要因素，有学者称其为MODS“扳机因素”[8]。因而治疗中毒性肠麻痹在防治MODS、降低危重症患者的死亡率中发挥着重要作用。

中医学对中毒性肠麻痹尚无明确的病名，类似于腹胀、肠结、关格、气臌等描述。其病因病机多为素体已虚，加之手术、创伤、毒邪乘虚侵袭，致使气机逆乱、疏泄失职、升降失常所致，治疗的关键在于行气破滞，通里攻下。大黄制剂或以大黄为主的方剂在防治中毒性肠麻痹方面取得了肯定疗效，李夏昀等[8]应用大黄治疗危重病机械通气患者中毒性肠麻痹，有效率达72．73%，并能显著降低MODS的发生率；余丹凤等[9]研究大承气汤治疗行机械通气严重脓毒症患者,发现其可以防止应激性溃疡消化道出血、中毒性肠麻痹的发生,有利于缩短行机械通气时间、改善APACHEⅡ和MODS评分及降低死亡率。目前的治疗均以攻邪为主，鲜有攻补兼施的报道，但老年重症肺炎合并中毒性肠麻痹患者，多年老久病又常合并气血亏虚，不耐攻伐。我们急则治其标，兼治其本，选用黄龙汤以泻热通便与益气养血并用，兼调气机。方中大黄、芒硝、枳实、厚朴(大承气汤)具有泻热通便、破气消满之功效；肺与大肠相表里，欲通胃肠，必先开宣肺气，桔梗与大承气汤配伍，上宣下通，调理脏腑气机；人参、甘草益气补阴、清热解毒,当归、大枣活血补血、润燥滑肠,四药合用益气血而护五脏，缓大承气汤峻下伤正之弊。全方攻补兼施，升降司职，肺与大肠同治，具有攻邪而不伤正的特点。现代医学研究表明，大承气汤能减少炎症介质的产生，抑制炎症反应，降低血浆内毒素水平，从而缓解血浆内毒素引起的肠血管通透性的升高和肠道水肿，又可降低血浆黏稠度，消除自由基，提高肠道平滑肌的兴奋性，改善肠道血流，提高肠道动力和张力，减少肠腔积气[10]；桔梗有免疫调节、抗炎、祛痰、抗氧化之功[11]；人参、甘草有抗菌、抗炎、抗氧化、抗溃疡作用[12-13]；当归、大枣有抗炎、抗氧化、抗损伤、增强免疫力的功效[14]。

本研究结果表明，治疗组治疗后PSI、APACHE Ⅱ评分低于对照组，治疗组hs-CRP及ESR较对照组明显改善。说明黄龙汤可控制老年重症肺炎后中毒性肠麻痹炎症指标hs-CRP、ESR，有利于改善全身炎症反应综合征；黄龙汤有增强免疫力、抗菌、抗炎、抗氧化、抗溃疡、抗损伤及促进肠动力和张力等功能，从而达到治疗老年重症肺炎后中毒性肠麻痹，防治MODS。本研究证实了黄龙汤可用于治疗老年重症肺炎后中毒性肠麻痹，为临床防治本病提供了新的方法和思路。

[1] 穆晓静，高原.中西医结合治疗对ICU危重病患者胃肠道保护作用[J].中国中医急症，2013，22(5):790-791.

[2] 胡大朝.危重患者急性胃肠功能障碍与衰竭的病因及诊治[J].中国社区医师:医学专业,2012,14(9):7-8.

[3] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南(一)[J].全科医学临床与教育，2007,5(4):270-272.

[4] 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):201-203.

[5] 陈德昌,景炳文，杨兴易，等.大黄对胃肠功能衰竭的治疗作用[J].解放军医学杂志,1996，21(1):24-26.

[6] 张威.老年社区获得性肺炎严重度指数PSI和CURB-65评分应用价值研究[J].临床肺科杂志，2013，18(11)：2114-2115.

[7] Maher ER,Robinson KN,Scoble JE,et al.Prognosis of critically-ill patients with acute renal failure:APACHE Ⅱ score and other predictive factors[J].Q J Medicine,1989,72(269):857-866.

[8] 李夏昀，赵芳芳.大黄防治危重病机械通气患者胃肠功能衰竭临床观察[J].山西中医，2009，25(6):11-13.

[9] 余丹凤，李海林，郑保健,等.大承气汤对行机械通气严重脓毒症患者胃肠功能及预后的影响[C]//第二十五届全国中西医结合消化系统疾病学术会议论文集.南昌：中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会，2013：495-496.

[10] 张燕，王翔燕.芪菀通腑方治疗老年麻痹性肠梗阻25例[J].中国中医急症，2011，20(10):1660.

[11] 刘骏，邓菲，李柯静,等.中药桔梗及其临床配伍的研究进展[J].中国药业，2014，23(8):84-86.

[12] 张利红，章培军.人参的药用研究[J].大同医学专科学校学报，2003，23(1):31-32.

[13] 刘海燕，刘禹宏，齐增艳.中药甘草中提取物的分析研究[J].中外医学研究，2014，12(32):162-164.

[14] 夏泉，张平，李绍平,等.当归的药理作用研究进展[J].时珍国医国药，2004，15(3):164-166.

(本文编辑：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.018

马建强(1985—),男,主治医师，硕士。研究方向：急危重症及康复。

R289.5；R563.1；R574

A

1002-2619(2017)01-0070-03

2015-01-21)

1 贵阳医学院附属医院肿瘤科，贵州 贵阳 550004