活血为主的中药周期疗法治疗子宫憩室临床观察

王雅琪 许燕阳 卜亚丽 李 瑄

(澳门科技大学2014级硕士研究生，澳门 999078)

活血为主的中药周期疗法治疗子宫憩室临床观察

王雅琪 许燕阳 卜亚丽1李 瑄2

(澳门科技大学2014级硕士研究生，澳门 999078)

目的 观察活血为主的中药周期疗法治疗子宫憩室的临床疗效。方法 将40例子宫憩室患者随机分为2组，治疗组20例予活血为主的中药周期疗法治疗，对照组20例予去氧孕烯炔雌醇片周期性治疗。治疗第1、2、3个月经周期，比较2组疗效，观察2组治疗前后D-二聚体、血小板凝集率变化。结果 治疗组治疗第3个月经周期总有效率95.0%，对照组85.0%，2组治疗第3个月经周期总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。治疗组治疗第1、2、3个月经周期D-二聚体、血小板凝集率均低于对照组治疗同期(P<0.05)。结论 活血为主的中药周期疗法治疗子宫憩室安全、简单、有效。

子宫疾病；憩室；中医药疗法

子宫憩室是指剖宫产术后在子宫下段切口薄弱处形成囊样外突样改变，临床上主要表现为阴道淋沥出血、月经经期延长，是妇科常见剖宫产术后临床并发症之一，其发病率高达20%～60%，随着我国二胎政策的放开和孕妇剖宫产率的上升，子宫憩室发病率呈逐年上升趋势[1]。2014-06—2016-06，我们应用活血为主的中药周期疗法治疗子宫憩室20例，并与去氧孕烯炔雌醇片周期性治疗20例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部40例均为广州中医药大学第一附属医院妇科(20例)、广东省第二人民医院生殖医学中心门诊(20例)患者，患者均在0.5～11年间有剖宫产史且未上过宫内节育器，手术方式均采用子宫下段横切口，超声提示无子宫肿瘤及卵巢肿瘤，性激素检查正常，随机分为2组。治疗组20例，年龄23～38岁，平均(30.5±4.4)岁；病程0.5～9年，平均(4.4±2.8)年；其中17例为1次剖宫产，3例为2次剖宫产。对照组20例，年龄23～38岁，平均(29.6±3.6)岁；病程0.5～7.5年，平均(4.1±2.0)年；其中16例为1次剖宫产，4例为2次剖宫产。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 ①符合剖宫产术后经期延长或月经淋沥不尽病史，经期>7 d，周期如前；②至就诊当日未发现其他引起经期延长或子宫异常流血的疾病；③超声提示子宫下段剖宫产切口附近可见与宫腔相通的不规则液性暗区，且该处子宫肌层变薄；④宫腔镜术中可见剖宫产术后切口处有凹陷[2]。

1.2.2 纳入标准 (1)符合子宫憩室伴经期延长病史：①剖宫产术后有经期延长、月经淋沥不尽表现；②阴道超声表现为子宫下段前壁切口处肌层变薄、肌层不连续，出现楔形或囊状液性暗区且与子宫腔相通；③子宫输卵管造影表现为子宫下段前壁向外突出的憩室样改变；④宫腔镜下可见子宫下段前壁切口处呈穹窿样缺损。(2)治疗期间未使用其他药物治疗；(3)自愿接受中药内服治疗并能坚持服用者。

1.2.3 排除标准 ①3个月内使用其他药物影响治疗者；②合并有子宫肌瘤等其他引起经期改变患者；③未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效及安全性判断者；④对治疗方案内药物过敏者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予中药周期疗法治疗。月经第3 d开始以活血化瘀为主。药物组成：益母草15 g，三七10 g，牡丹皮10 g，地榆10 g，枳壳15 g，桃仁10 g，茜草15 g，地稔根20 g，救必应10 g，白芍15 g，甘草6 g。气虚加黄芪20 g；血虚加熟地黄15 g。连续口服至排卵后4 d。继服中药以活血温肾为主。药物组成: 丹参10 g，三七10 g，金樱子15 g，艾叶10 g，续断15 g，淫羊藿10 g，岗稔根20 g，陈皮6 g，甘草6 g。服药至月经来潮。上述药物均日1剂，水煎2次取汁250 mL，分早、晚2次温服，连续服用3个月经周期。

1.3.2 对照组 予常规西药周期性治疗。月经第4 d开始服用去氧孕烯炔雌醇片(Organon Ireland Ltd.，注册证号H20120041)，每24 h 1片，连续口服21 d，停药7 d，继续服药21 d，不可间断。下次月经来潮后第4 d继续依上述方法服用。连续服用3个月经周期。

2组患者治疗期间不得服用对主症有治疗作用的其他药物。

1.4 观察指标 治疗第1、2、3个月经周期，比较2组疗效，观察2组治疗前后D-二聚体、血小板凝集率变化。

1.5 疗效标准 根据患者临床症状和憩室大小分为3度：2～3分为轻度，4～6分为中度，7～9分为重度[3]。显效：4≤治疗前积分-治疗后积分≤7；有效：1≤治疗前积分-治疗后积分≤3；无效：治疗前积分-治疗后积分=0。残存子宫肌层百分比=残存子宫肌层厚度/周围正常子宫肌层厚度×100%。

2 结 果

2.1 2组治疗前后D-二聚体、血小板凝集率比较 见表1。

表1 2组治疗前后D-二聚体、血小板凝集率比较 ±s

与对照组治疗同期比较，*P<0.05

由表1可见，治疗组治疗第1、2、3个月经周期D-二聚体、血小板凝集率均低于对照组治疗同期(P<0.05)。

2.2 2组疗效比较 见表2。

表2 2组疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表2可见，2组治疗第3个月经周期总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

3 讨 论

子宫憩室又称剖宫产术后子宫瘢痕缺损，是指剖宫产术后子宫宫壁的解剖结构发生形态改变，切口部位子宫内膜及肌层愈合不良导致子宫下段切口薄弱处形成囊样外突样改变，由于憩室下端瘢痕的活瓣作用而阻碍了经血的引流，积聚于子宫憩室内，在临床上主要表现为月经经期延长、阴道出血淋沥不尽，偶有阴道大量出血。少数患者伴有痛经、性交痛、不孕等，是妇科常见剖宫产术后临床并发症之一。

目前大多数专家学者认为子宫憩室的形成有以下几个原因：①子宫下段切口缝合过密、切口处组织血液供应少，导致子宫内膜及肌层组织缺血坏死形成憩室。②部分患者在瘢痕部位有局限性子宫内膜异位病灶[4]，子宫内膜异位病灶位于子宫下段切口处，随子宫内膜周期性剥脱、出血，导致压力增高向子宫腔内破裂，憩室形成[5-6]。③行剖宫产的患者因抵抗力低下引起子宫下段切口处组织感染导致切口愈合不良形成子宫憩室。④剖宫产术后子宫内膜与肌层的连续性中断或缺损，随着宫腔内容物排出受阻，从而使子宫内压增高，子宫下段切口处逐渐膨出，形成子宫憩室。而子宫憩室引起经期延长的原因有以下几点：①憩室局部的子宫内膜及肌层薄弱或缺失，子宫内膜随月经周期剥落时憩室处收缩功能受损导致经期延长[7]。②憩室属于瘢痕组织，血液循环差，内膜周期性剥落后创面修复能力差，从而导致经期延长。③子宫内膜切口异位，月经期子宫内膜的反复剥落、出血导致经期延长[8]。④憩室与子宫通道较小，影响内膜周期性剥落，撤退性出血排出不畅和延期排出。⑤切口憩室积血可并发感染出血，导致经期延长或淋沥不净。 子宫憩室的现代医学治疗包括手术疗法和保守疗法。手术治疗包括宫腔镜手术、腹腔镜手术、经阴道手术等术式切除子宫瘢痕组织，但是因其固有的风险性及创伤性，多数患者不愿意接受手术治疗。保守疗法为口服避孕药或中药制剂。避孕药常用去氧孕烯炔雌醇片，每片含炔雌醇30 μg和去氧孕烯0.15 mg，月经初期在炔雌醇的作用下脱落的子宫内膜快速修复，可达到止血效果，之后由于孕激素的作用使增生的子宫内膜发生分泌期改变；炔雌醇反馈抑制促性腺激素分泌，进一步降低自身分泌雌激素水平，抑制子宫内膜增生；使子宫憩室的异位内膜与宫腔内膜同步剥落及修复，异位内膜萎缩，进而减少憩室部位出血引起的经期延长。但育龄期女性口服避孕药者静脉血栓栓塞发生风险高于未使用者[9]，不宜长期服用，且停药后易反复。并且激素药物有较多禁忌证，毒副作用大，患者接受度较差。故目前大多数患者考虑选择合适的中医辨证论治方案治疗子宫憩室。 中医学中并无子宫憩室的相关病名，亦无专论，根据其临床症状，现代医家多将其命名为子宫切口假腔，根据其经期淋沥不净的症状可归为经期延长、月经过多、崩漏等范畴进行辨证治疗。有学者认为，剖宫产手术损伤胞宫胞脉是子宫切口憩室形成的直接原因，但剖宫产术后产妇多失血伤气，气血不足，从而亡血伤津，气血虚弱，使胞宫伤口得不到濡养修复，日久则愈合不良才是该病的根本原因[10]。中医学认为，气血均运行于经络之内，由于产妇体质属多虚多瘀，加之剖宫产术中金刃所伤之子宫使产妇脉络受损，因而血溢脉外，离经成瘀，属离经之血；且产后患者多失血伤气、气血不足，气虚则无权统摄血运，难以收敛伤口，子宫切口则易反复感染，邪毒入里化热，蚀灼成腔，形成切口假腔[11-12]。经血蓄积于假腔内，不能及时排出而形成瘀血。经血离经叛道成瘀，瘀阻冲任，与邪毒入里之热相结合，而成瘀热同病，使新血不守，不得归经，导致经漏不止。

我们应用传统中医理论结合现代研究进展及多年临床经验，辨病与辨证相结合，本着“标本兼治”的原则，不断探索，逐渐形成临床用之有效的中医治疗思路。依据瘀热同病及气血不足的病机，应用活血为主的中药周期性疗法治疗子宫憩室。经期以活血化瘀为主，选用三七、益母草为君药，三七化瘀兼止血，益母草活血兼调经，二者既可增强活血化瘀的功效又化瘀而不伤正。牡丹皮活血行瘀，清热凉血；地榆凉血泄热，收敛止血；地稔根活血通络，收敛止血；上述三药均为臣药。枳壳、救必应行气；茜草、桃仁活血散瘀；白芍养血调经；以上诸药均为佐药。甘草调和诸药以为使。此治法为《内经》“通因通用”之法，起到“乘势利导、攻瘀畅流”之用，着意攻瘀通络，俾使宫净、流畅、新生。不可见血而概投固涩收敛之品，以免犯虚虚实实之戒。服至排卵后4 d，改为活血温肾法续服至月经来潮，选用丹参、三七为君药活血化瘀；金樱子、续断、淫羊藿为臣药，温肾；艾叶温经止血，陈皮理气健脾，岗稔根活血通络，三药为佐药；甘草调和诸药。总之，活血之法贯穿整个月经期始终。活血化瘀治其标，补气养阴固其本，标本双固，功专力著，以达益气敛阴遏流之效，使经漏应手而解。

中药周期疗法是在中医证候与月经的病理改变上结合现代妇产科理论，顺应月经周期不同阶段阴阳气血消长的生理变化而采取的调整脏腑阴阳气血以调经的治疗方法，是中医治疗月经病的重要手段之一。子宫憩室引起的经期延长，具有明显的周期性，与月经周期密切相关，随月经周期阴阳气血消长的转化而发作，故用中药周期疗法治疗本病，缓解经期延长。

本研究结果显示，长期服用短效避孕药会使体内D-二聚体与血小板凝集率大大升高，从而使静脉血栓栓塞发生风险增加。若机体合并存在导致血栓形成的遗传缺陷时，深静脉血栓形成的发病风险显著增加[13-15]。2组比较可见活血为主的中药周期疗法治疗子宫憩室的安全性优于口服避孕药，使用中药改善患者经期延长或淋沥不净的临床症状，未发现不良作用，长期疗效优于口服避孕药，且静脉血栓形成发生风险率低。但是由于本临床观察纳入标准较严格，本病又非急危重病种，很多无再生育要求的患者未予足够重视，加之中药剂型的限制，坚持按周期服药有一定难度，以致样本量相对较小，观察周期相对较短，但仍有一定的研究价值。

(指导老师：叶敦敏)

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(本文编辑：习 沙)

Clinical observation of traditional Chinese medicine cycle therapy for activating blood primarily on the treatment of uterine diverticulum

WANGYaqi*,XUYanyang,BUYali,etal.

*2014-GradeMasterofMacauUniversityofScienceandTechnology,Macau999078

Objective To observe the clinical effects of traditional Chinese medicine (TCM) cycle therapy for activating blood primarily on the treatment of uterine diverticulum. Methods 40 uterine diverticulum patients were randomly divided into two groups. The treatment group (n=20) were treated by TCM cycle therapy for activating blood primarily, the control group (n=20) were treated by marvelon. The curative effects were compared after 1,2,3 menstural cycle treatment between two groups, the D-dimer and platelet aggregation rate before and after treatment were compared between two groups. Results The total effective rate of the third menstrual cycle in treatment group (95.0%) was superior to that in control group(85.0%,P<0.05. The D-dimer and platelet aggregation rate after 1, 2, 3 menstrual cycle treatment in treatment group were inferior to those in control group at the same period(P<0.05). Conclusion The TCM cycle therapy for activating blood primarily on the treatment of uterine diverticulum is safe, simple and effective.

Uterine diseases; Diverticulum; Traditional Chinese medicine therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.008

王雅琪(1989—)，女，硕士研究生在读，学士。研究方向：中医妇科。

R574；R289.6

A

1002-2619(2017)01-0032-04

2016-12-22)

1 广东省第二人民医院生殖医学中心，广东 广州 510000

2 广州中医药大学2014级硕士研究生，广东 广州 510000