腹腔镜胆囊切除胆道探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床观察

李文鹏

·论著·

腹腔镜胆囊切除胆道探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床观察

李文鹏

目的 探究腹腔镜胆囊切除胆道探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果。方法 选取2013年5月至2015年6月收治的150例胆囊结石合并胆总管结石患者，按照患者住院尾号的奇偶数分成观察组和对照组，每组75例。观察组通过腹腔镜胆囊切除胆道探查术治疗，对照组给予传统开腹手术治疗，对比2组手术情况。结果 观察组患者术中、术后恢复情况和对照组的比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组并发症发生率为2.67%；对照组并发症发生率为24.00%，观察组显著低于对照组(P<0.05)。观察组患者T管拔管时间和再次取石率均明显低于对照组(P<0.05)。结论 胆囊结石合并胆总管结石经腹腔镜胆囊切除弹道探查术治疗，临床效果较好，创伤较小，在临床中应用具有重要意义。

腹腔镜胆囊切除胆道探查术；胆囊结石；胆总管结石；临床效果

近年来，我国患有胆囊结石合并胆总管结石的患者越来越多，患病率逐渐上升，已经成为临床常见病及高发病之一，对患者的正常生活造成较大影响。传统手术方法临床效果一般，近年来，腹腔镜胆囊切除胆道探查术作为微创手术的一种被广泛应用于胆囊结石合并胆总管结石的临床治疗中，该手术方法具有创伤小、恢复快等优势[1]。本次研究选取近年来我院收治的150例胆囊结石合并胆总管结石患者，探究其通过腹腔镜胆囊切除胆道探查术治疗的效果，对本次研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年5月至2015年6月收治的150例胆囊结石合并胆总管患者，作为本次研究的对象。所有患者均通过彩超、CT及磁共振胰胆管成像检查[2]，确诊为胆囊结石合并胆总管结石；纳入标准：经相关检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石者；所有患者可伴或不伴胆囊切除病史；患者没有任何急性炎症；对患者解释大小及数目无特殊要求；患者自愿配合，签署知情同意书者。排除标准：实行腹部外科手术者或有手术史者；肝硬化门静脉高压史者；外胆道狭窄者；手术禁忌症者；麻醉药物相关禁忌症者。按照患者住院尾号的奇偶数分成观察组和对照组，每组75例。观察组男45例,女30例；年龄36～70岁，平均(53.4±5.5)岁；对照组男42例,女33例；年龄34～70岁，平均(52.5±5.6)岁。2组性别比、年龄等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者术前禁饮食12h，胃肠减压，手术前，2组患者均实行阿托品、苯巴比妥钠治疗。然后，采取咪达唑仑、丙泊酚和芬太尼、维库溴铵等实行麻醉诱导，并经丙泊酚实行持续麻醉。

1.2.1 对照组通过开腹手术治疗:于右肋缘下斜切口，进到胆囊和胆囊结石、胆总管、胆总管结石位置，实行探查。然后，解剖并分离胆囊三角，以及胆囊动脉、胆囊管。切断胆囊动脉后进行结扎工作，并将胆囊管彻底切断，实行胆囊的剥离工作。纵切胆总管的前壁，通过胆道取石钳将胆总管结石全部取出。针对取石钳取石困难者，可经纤维胆道镜下实行取石网篮进行取石。采取适量的0.9%氯化钠溶液(生产厂家：北京天坛生物制品股份有限公司；国药准字：S10870001)对胆总管反复冲洗，使用胆道探子，确定结石取石情况。胆总管的末端保持通畅，合理的留置T管，并将胆总管切口有效的缝合，于常规的温氏孔合理的放置血浆引流管。手术后14d，实行T管造影，胆管没有残留结石后，手术后30d可将T管拔除。若患者胆总管中存在残余的结石，手术后1.5个月可通过T管窦道胆道镜取石，常规使用抗生素预防感染。

1.2.2 观察组采取腹腔镜胆囊切除胆道探查术治疗:常规建立气腹，通过四孔法进行操作，构建腹腔镜手术操作渠道。然后，将胆囊三角实行解剖、分离，并将胆囊动脉、胆囊管充分暴露，胆囊管近心端，通过能够吸收的生物夹夹闭；远心端采取钛夹夹闭，经高频电刀将胆囊管实行切割。待胆囊动脉完成夹闭工作后，实行彻底的切断，将胆囊床实行彻底剥离，予以电凝止血，将胆囊取出后送检。完成胆囊切除术后，将胆囊管开放。若胆囊管的内径较粗，可直接插于胆道镜中；但如果胆囊管比较细，可顺着胆囊管长轴将胆囊管——胆总管前壁0.35cm剪开。然后，通过右肋缘下腋前线戳孔位置，合理的插入胆道镜进行探查，经取石网篮取石。结石取尽，手术过程胆道造影不会产生残留的结石。经吸收生物夹将胆囊管断端夹关闭，通过能够吸收的生物线将胆总管切口缝合，经温氏孔放置于腹腔引流管中。手术后3d，将腹腔引流管拔出。若胆总管中存在残留的结石，手术后可通过T管窦道胆道镜进行取石，常规使用抗生素预防感染。

1.3 观察指标 观察、比较2组术中情况、术后恢复情况、并发症情况、生活质量。生活质量，经GIQLI量表[3]进行评分，对患者术前和术后胃肠道生活质量改善状况进行了解，包括躯体生理功能状态、自觉症状、社会活动、心理情绪状态及日常生活等5个方面，每个项目计0～4分，共36项条目，总分为144分，正常人群值为121～125分，分数越高，表示患者的生活质量越高。

2 结果

2.1 2组术中、术后恢复情况比较 2组术中情况、术后恢复情况进行比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别手术时间(min)术中出血量(ml)术后禁食时间(d)术后排气时间(d)导尿管留置时间(d)住院时间(d)观察组89．46±21．7843．17±12．531．81±0．351．37±0．262．27±0．644．74±1．26对照组118．27±27．64124．77±32．193．69±1．462．85±0．654．68±1．548．61±2．55t值24．2420．4614．5512．6819．23119．231P值0．0340．0450．0360．0430．0410．036

2.2 2组并发症情况比较 观察组并发症发生率6.67%，对照组并发症发生率36%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组并发症情况比较 n=75，例(%)

2.3 2组手术前、后胃肠道生活质量指数评分比较 2组手术前胃肠道生活质量评分无差异(P>0.05)；术后14d、30d、60d研究组患者GIQLI评分明显高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)；但是于术后120d2组患者GIQLI评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组手术前、后胃肠道生活质量指数评分比较 n=75，分，±s

2.4 2组患者术后T管拔管时间及再次取石发生率指标比较 术后，研究组75例患者T管拔管时间为(29.1±5.3)d，没有任何患者再次取石，再次取石率为0；对照组75例患者T管拔管时间为(39.5±7.1)d，其中有11例患者术后再次取石，再次取石率为14.67%(11/75)；2组上述两项指标数据差异均有统计学意义(t=10.166，χ2=11.871，P<0.05)。

3 讨论

胆囊炎和胆囊结石，属于临床方面比较多发的病症，为肝胆科比较常见的病症。当前，这类病症呈上升的趋势不断发展。因为胆囊结石合并胆总管结石，早期并没有显著的临床症状[4]。所以，应做好手术前的各项检查、手术的观察工作。必要的时候，需充分做好术中造影和超声/胆道镜方面的检查，主要的目的为降低手术后残余的结石产生。国内外相关报道显示，这类病症每年的发病率约为10.23%左右[5]。胆囊结石合并胆总管结石，以往多通过开腹胆囊切除和胆总管切开取石术等进行处理[6]。

当前，微创外科手术，具有手术创伤小和恢复速度快、安全等特点，所以被临床方面所广泛使用。然而，开腹探查胆囊切除和胆总管探查术，手术后采取十二指肠乳头括约肌切开取石术进行治疗，手术创伤性较大，且并发症发生率较高，还会延长患者实际住院的时间[7]。而微创外科手术，手术的创伤性较小，且安全、可靠，利于促使患者尽早获得康复，容易被患者所接受。胆总管结石经腹腔镜胆总管探查术治疗，操作简便、安全、可靠，当前被临床方面作为腹腔镜胆道探查术治疗胆总管结石治疗的重要标准[8]。

本次研究结果显示，观察组术中出血量(43.17±12.53)ml低于对照组(124.77±32.19)ml(P<0.05)，结果表明，腹腔镜胆囊切除胆道探查术给患者带来较小的创伤，术中出血量较少，从根本上降低了临床手术风险性，保证患者的生命安全；观察组术后禁食、排气、导尿管留置时间显著低于对照组(P<0.05)，结果表明，腹腔镜胆囊切除胆道探查术有助于患者术后恢复，能够缩短患者禁食、排气和导管留置时间，能够从根本上减少导尿管留置相关并发症发生率，在保证临床治疗效果的同时提高患者的预后质量，避免病症复发；观察组住院时间也低于对照组(P<0.05)，表明行腹腔镜胆囊切除胆道探查术，可缩短住院时间，进而减少住院费用，减少患者治疗不适感，减轻患者治疗承担的经济压力。与手术前相比，2组术后14d、30d、60d和120d，GIQLI评分显著升高，术后14d、30d、60d，观察组改善效果更显著(P<0.05)，这一结果表明，行腹腔镜胆囊切除胆道探查术，能够显著改善生活质量，促进患者恢复。观察组患者的T管拔管时间和再次取石率均明显低于对照组，数据差异有统计学意义(P<0.05)，从这一结果能够看出腹腔镜胆囊切除胆道探查术能够减少插管时间，从根本上降低结石残留情况，避免患者术后病症复发再次接受取石治疗，这一方法能够保证患者预后质量。本研究中，观察组有2例患者出现术后并发症，对照组中有18例患者出现并发症，结果表明，行腹腔镜胆囊切除胆道探查术治疗，能够减少并发症发生率，避免影响患者临床治疗效果或二次伤害，不但能够提高临床治疗效果还能够降低患者临床治疗不适感。通过胆道镜胆囊管胆道探查术对胆囊结石合并胆总管进行治疗，可促使患者及早恢复，且不会对患者构成较大的生理功能的影响，且术后并发症发生率较低。

腹腔镜胆道探查术的优势：腹腔镜胆道探查术切口较小，且出血量较少，不会对患者造成较大的创伤，利于患者及早恢复。同时不会对患者的胃肠构成较大的刺激，胃肠受损率较低。手术后，肛门可及早排气，在较短的时间内即可恢复低脂半流食，这对于患者康复情况非常有利，并能从根本上减少患者实际住院的时间；手术后，患者不会发生严重的疼痛感，能够较少患者实际镇痛药物使用的剂量，以及镇痛所需的时间，促使患者及早下床活动[9]。对于肺部感染、泌尿系统感染发生率的控制也比较显著；手术切口较小，且能够有效的降低伤口感染率。手术后不会出现较大的瘢痕，外观比较美观。胆囊结石合并胆总管结石，治疗的方式经开腹手术——微创手术转化，而腹腔镜下胆总管探查术逐渐成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方式[10]。

总而言之，胆囊结石合并胆总管结石经腹腔镜胆囊切除胆道探查术治疗，手术创伤较小且术后并发症情况较少，利于患者及早获得康复，值得临床广泛推广和应用。

1 秦菊芳，吴雅荣.腹腔镜胆囊切除胆道探查术和传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效比较.河北医学,2015,21:2004-2006.

2 彭颖，侯纯升，徐智等.腹腔镜手术治疗残余胆囊结石合并胆总管结石.中国微创外科杂志,2015,15:107-110.

3 蒋忠强.腹腔镜下治疗胆囊结石合并胆总管结石68例分析.江苏医药,2015,41：1082-1083.

4 刁红亮,乌尔班提,罗超英等.腹腔镜下3种手术方式治疗胆囊结石合并胆总管结石临床对照研究.新疆医科大学学报,2013,36:212-215,222.

5 汪海，王怀志，魏从光等.腹腔镜胆囊切除术联合十二指肠镜下乳头切开术治疗胆石症合并胆总管末端狭窄或细径胆总管结石效果观察.解放军医药杂志,2015,27:68-71.

6 李英俊.腹腔镜、胆道镜、胃镜三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用(附30例报告).腹腔镜外科杂志,2014,19:451-453.

7 刘泽良.微创治疗胆囊结石合并胆管结石57例报告.腹腔镜外科杂志,2014,19:328-331.

8 尤立光，佟立权，胡玉文，等.腹腔镜下胆囊切除术联合胆总管切开探查术治疗胆总管结石的体会.中国实用医药，2013，8：95-96.

9 侯宝华,崔鹏,陈盛等.不同微创方法治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较.实用医学杂志,2013,29:3887-3889.

10 陈勇,邹武军.胆囊切除加胆总管探查治疗胆结石的临床效果.腹腔镜外科杂志,2016,19:120-123.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.04.028

719000 陕西省榆林市中医院(北方医院)普通外科

R

A

1002-7386(2017)04-0584-03

2016-09-13)