解剖钢板和加压螺栓微创治疗跟骨关节内骨折的临床对比研究

杨军琪 张有为 李小宏

·论著·

解剖钢板和加压螺栓微创治疗跟骨关节内骨折的临床对比研究

杨军琪 张有为 李小宏

目的 探讨解剖钢板和加压螺栓微创治疗跟骨关节内骨折的临床效果，以便更好的治疗该类骨折。方法 回顾性分析2013年2月至2016年2月跟骨关节内骨折患者64例，随机分成2组，对照组予以解剖钢板治疗，观察组予以加压螺栓微创治疗，比较2组治疗后的临床效果等方面的差异性。结果 2组在术中出血量、Bohler角、围手术期时间上比较差异无统计学意义(P>0.05)，而2组在手术时间、术后负重时间、平均住院时间和术后总的并发症发生率比较上差异有统计学意义(P<0.05)。而在临床效果上，对照组优、良、可、差的例数分别为9、16、4、3，比率分别为28.12%、50%、12.5%、9.38%，总有效率为90.62%；观察组优、良、可、差的例数分别为10、18、2、2，比率分别为31.25%、56.25%、6.25%、6.25%，总有效率为3.759%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 加压螺栓微创治疗跟骨关节内骨折术后并发症较低，安全性较好。

解剖钢板；加压螺栓微创；跟骨关节内骨折；临床效果

跟骨骨折是临床上常见的跗骨骨折，其中有75%的跟骨骨折为移位的跟骨关节内骨折，由于跟骨解剖外形不规则，和相邻组织的关系复杂，有精细的软组织覆盖，在治疗上是一个棘手的问题[1,2]。保守治疗往往会造成严重的残废和功能障碍，引起距下关节炎、神经卡压症状、腓骨撞击症和足内翻畸形等。所以。手术治疗是治疗跟骨关节内骨折的理想的方法，而在具体的手术材料上存在比较大的争议性，本次研究就是探讨采用解剖钢板和加压螺栓微创治疗跟骨关节内骨折，以期提高临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年2月至2016年2月64例跟骨关节内骨折患者分成2组，对照组32例，男27例，女5例；年龄23～69岁，平均(35.5±4.3)岁；左足15例，右足13例，双足4例；受伤原因：车祸伤18例，高处坠落伤9例，砸伤3例，其他伤2例；合并症：骨盆骨折3例，下肢长骨骨折7例，上肢骨折3例；按Sanders分型为Ⅱ型15例，Ⅲ型12例，Ⅳ型5例。观察组32例，男26例，女7例；年龄24～70岁，平均(35.9±4.6)岁；左足16例，右足12例，双足4例；受伤原因：车祸伤19例，高处坠落伤9例，砸伤2例，其他伤2例；合并症：骨盆骨折2例，下肢长骨骨折8例，上肢骨折4例；按Sanders分型为Ⅱ型16例，Ⅲ型12例，Ⅳ型4例。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者均经过X线片、CT检查确诊。

1.2 方法 2组患者均在术前仔细评估患者的软组织和皮肤状况，对肿胀严重者则在肿胀消退或皮肤出现皱褶后进行，均采用硬膜外麻醉或腰麻，单侧患肢取侧卧位，双侧则取仰卧位。患肢均上止血带。对照组采用标准的跟骨外侧壁L形口，切口起自外踝上4cm处，沿外踝后缘和跟腱间中线向下至足背和跖侧皮肤交界处，弧形向前至第五跖骨切基底处。切口约10～15cm，切口直达骨膜形成全厚皮瓣，掀开皮瓣后在直视下在跟骨结节主骨块上平行置入两枚克氏针进行临时固定，C臂机下调整进针点、方向和入针深度，双针翘拨恢复Bohler角和关节面，然后，双手挤压跟骨侧方，进一步的恢复跟骨宽度和高度，在跟骨后外侧平行跟腱纵行切开3.5cm切开，利用骨膜剥离器在骨膜下进行剥离，进行复位，复位成功后选择合适的AO解剖钢板进行固定，固定后在C臂机下进行透视观察术中的复位质量情况。观察组予以加压螺栓微创治疗。采用经皮撬拨闭合复位技术，在跟骨结节主骨块上平行置入两枚克氏针进行临时固定后进行复位，切开一个小口，剥离后形成一个紧贴跟骨的皮下隧道，插入后用3～4枚加压螺栓辅以垫片加压固定，术毕缝合包扎伤口。术后根据患者的骨折愈合情况进行早期部分负重功能锻炼。

1.3 评定标准 参考有关的文献[3]和临床报道[4]对临床效果等进行比较进行评定。比较2组患者的手术时间、术中出血量、术后负重时间、术后合并症、住院时间、Bohler角等，另外，根据美国关节协会足和踝(AOFAS)评分评估患者术后1年的患足疼痛和功能结果。将患者的预后分成四级，91～100分为优，80～90分为良，70～80分为可，70分以下为差。

2 结果

2.1 2组治疗后的一般情况比较 从以下的表格中看出，2组在术中出血量、Bohler角、围手术期时间上比较差异无统计学意义(P>0.05)，而2组在手术时间、术后负重时间、平均住院时间和术后总的并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 2组治疗后的总的临床效果情况分析 2组治疗后总的临床效果上比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组治疗后的总的临床效果情况分析 n=32,例(%)

2.3 2组治疗后的并发症发生情况比较 2组治疗后的并发症发生情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗后的并发症发生情况比较 n=32,例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

虽然目前对于跟骨关节内骨折的最佳治疗方案仍存在争议性，但是随着医疗器械的发展、手术技巧的提高和对跟骨损伤的认识的不断加深，加上大部分的跟骨骨折患者为青壮年和中年人，骨折后长时间的康复治疗，多数患者会丧失工作能力，会给社会和家庭带来巨大的经济负担[5,6]，所以手术切开复位已经成为大多数学者的一致认可，且手术后对于重建跟骨的关节面、恢复跟骨的高度和长度，以及恢复后足的力线等有重要的作用[7]。

在本次的研究中，解剖钢板采用的是传统的外侧扩展的“L”形切口，此切口能很好的显露距下关节面，便于复位固定关节面骨折，且能很好的避免损伤腓肠神经和减少腓骨肌腱的刺激，但是，此入路的缺点是需要广泛的剥离跟骨外侧壁软组织，且从本次的研究结果看，术后对照组的手术时间、术后负重时间、平均住院时间和术后总的并发症发生率较观察组高，这说明了解剖钢板手术时间长，对组织的损伤较大，据报道对31例跟骨关节内骨折的解剖钢板治疗，其中发生深部感染的有2例，其中1例导致骨髓炎，切口边缘坏死数4例，发生率为12.9%[8，9]。而有临床资料显示对57例老年跟骨骨折的研究发现，合并有骨质疏松症和基础疾病的患者，骨和软组织的预合能力下降，术后发生的风险性较高，如发生压疮、蜂窝组织炎、坏死、植入物疼痛、深部感染等并发症的发生率高达42.51%[10]。而本次的并发症的发生率为28.13%，究其原因可能是由于本次主要以青年为主，且治疗及时，患者的合并症少，机体抵抗力较佳等因素[11,12]。

加压螺栓微创治疗跟骨关节内骨折不仅不破坏原来的血运，降低了医源性的损伤，且在很大程度上降低了软组织相关的并发症，避免了患者术中的麻醉意外。有研究指出，跟骨增宽是后期发生侧方撞击综合症的根源，有的时候还需要进行腓骨肌腱鞘减压治疗[13]。而加压螺栓微创弥补了既往螺钉和克氏针不能有效的复位跟骨内侧壁而恢复跟骨宽度不理想的不足，且加压螺栓能有效的附着在跟骨外侧壁的表面，通过螺栓对跟骨外侧壁的直接的加压，能有效的恢复跟骨的宽度，进而减少侧方撞击综合症的发生[14]。且螺栓能对跟骨后关节面有效的支撑，防止复位后关节面的再次塌陷。有研究指出，加压螺栓微创治疗跟骨Sanders分型中的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折效果明显，特别是对于SandersⅣ型骨折效果明确[15]。但是在本次研究中，在Bohler角、围手术期时间和手术总的临床效果上比较无明显差异性，这说明了2组术后均恢复满意，但是，观察组在负重时间上比较有差异性，这是因为观察组可以早期功能锻炼，能够磨造关节面，恢复关节面的连续性，延缓创伤性关节炎的发生。

1SwordsMP,AltonTB,HoltS,etal.Prognosticvalueofcomputedtomographyclassificationsystemsforintra-articularcalcaneusfractures.FootAnkleInt,2014,35:975-980.

2GriffinD,ParsonsN,ShawE,etal.UKHeelFractureTrialInvestigators.Operativeversusnon-operativetreatmentforclosed,displaced,intra-articularfracturesofthecalcaneus:randomisedcontrolledtrial.BMJ,2014,24:g4483.

3SoniA,VollansS,MalhotraK,etal.AssociationBetweenSmokingandWoundInfectionRatesFollowingCalcanealFractureFixation.FootAnkleSpec,2014,7:266-270.

4BattagliaA,CataniaP,GuminaS,etal.Earlyminimallyinvasivepercutaneousfixationofdisplacedintra-articularcalcanealfractureswithapercutaneousanglestabledevice.JFootAnkleSurg,2015,54:51-56.

5YeoQY,KwekEB.OpenReductionandInternalFixationofDisplacedIntra-articularCalcanealFractureswithNorianSkeletalRepairSystem(SRS)BoneCement:SurgicalTechnique,ClinicalandRadiographicalResults.AnnAcadMedSingapore,2014,43:515-516.

6YavuzU,SkücüS,DemirB,etal.Isolatedsubtalarfusionforneglectedpainfulintra-articularcalcanealfractures.ActaOrthopTraumatolTurc,2014,48:541-545.

7AngthongC,AtikomchaiwongA,YoshimuraI,etal.Doestheadditionofcomputedtomographytocomputedradiographyprovidemorevaluetofinaloutcomesandtreatmentdecisionsindisplacedintra-articularcalcanealfractures.JMedAssocThai,2014,97:S1-9.

8KwonJY,ZurakowskiD,EllingtonJK.Influenceofcontralateralradiographsonaccuracyofanatomicreductioninsurgicallytreatedcalcaneusfractures.FootAnkleInt,2015,36:75-82.

9StapletonJJ,ZgonisT.Surgicaltreatmentofintra-articularcalcanealfractures.ClinPodiatrMedSurg,2014,31:539-546.

10SandersR,VaupelZM,ErdoganM,etal.Operativetreatmentofdisplacedintraarticularcalcanealfractures:long-term(10-20Years)Resultsin108fracturesusingaprognosticCTclassification.JOrthopTrauma,2014,28:551-563.

11AbdelgawadAA,KanlicE.Minimallyinvasive(sinustarsi)approachforopenreductionandinternalfixationofintra-articularcalcaneusfracturesinchildren:surgicaltechniqueandcasereportoftwopatients.JFootAnkleSurg，2015，54:135-139.

12RammeltS,SchneidersW,ZwippH.Joint-preservingosteotomyforcalcaneanmalunions.Unfallchirurg,2014,117:776-784.

13HolmJL,LaxsonSE,SchuberthJM.Primarysubtalarjointarthrodesisforcomminutedfracturesofthecalcaneus.JFootAnkleSurg,2015,54:61-65.

14MillerTJ,KwonJY.The“Joint-Elevation”CalcaneusFracture:ARareVariantoftheIntra-ArticularCalcaneusFracture-Dislocation.FootAnkleSpec,2014,19:276-280.

15SampathKumarV,MarimuthuK,SubramaniS,etal.Prospectiverandomizedtrialcomparingopenreductionandinternalfixationwithminimallyinvasivereductionandpercutaneousfixationinmanagingdisplacedintra-articularcalcanealfractures.IntOrthop,2014,38:2505-2512.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.04.023

项目来源：陕西省科技厅文教卫类项目(编号：20150318)

721008 陕西省宝鸡市中心医院骨科

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1002-7386(2017)04-0570-03

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