麻醉前使用盐酸戊乙奎醚对腰硬联合麻醉腹部手术患者血液动力学及牵拉反应的影响研究

段晶 陈燕 邵勇平

·论著·

麻醉前使用盐酸戊乙奎醚对腰硬联合麻醉腹部手术患者血液动力学及牵拉反应的影响研究

段晶 陈燕 邵勇平

目的 本研究在腰硬联合麻醉腹部手术患者麻醉前使用盐酸戊乙奎醚，对患者的血液动力学及牵拉反应进行分析，从盐酸戊乙奎醚对患者血液动力和牵拉反应等的影响。方法 选取2013年1月至2015年1月接受腰硬联合麻醉腹部手术的患者180 例为研究对象，随机分为观察组与对照组。在麻醉诱导前30 min，观察组患者肌内注射0.02 mg/kg 盐酸戊乙奎醚，对照组患者肌内注射0.01 mg/kg 阿托品，观察2组患者用药前(T0)、用药后5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)的血液动力学反应，及手术牵拉反应情况进行对比分析。结果 观察组的麻醉药物的用量显著低于对照组，麻醉效果却显著优于对照组(P<0.05)；2组患者在手术时间、阻滞时间、起效时间等方面差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者在麻醉后T1、T2、T3、T4的血压(DBP和SBP)、心率(HR)均与T0有所差别：对照组的血压差异显著(P<0.05)并且心率显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者麻醉后与麻醉前血压差异无统计学意义(P>0.05)，心率变化差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者血氧饱和度在麻醉前后比较差异无统计学意义(P>0.05)；对照组90 例患者中有46 例患者出现牵拉反应，发生率为53.0%(46/90)，观察组术中未牵拉反应，观察组显著优于对照组(P<0.05)；观察组的肌松起效时间显著低于对照组(P<0.05)；2组维持时间差异无统计学意义(P>0.05)；观察组75%的恢复时间、恢复指数显著长于对照组(P<0.05)；观察组恶心、呕吐方面的不良反应的发生率显著低于对照组(P<0.05)；观察组的0～Ⅰ级的疼痛率显著高于对照组(P<0.05)。结论 在腹部手术患者腰硬联合麻醉前30min使用盐酸戊乙奎醚，患者术中无牵拉反应，且在整个手术过程中，患者的心率无明显变化，这提示盐酸戊乙奎醚在腰硬联合麻醉腹部手术中的应用，能显著改善手术效果。

盐酸戊乙奎醚;腰硬联合麻醉;血液动力学;牵拉反应

盐酸戊乙奎醚是新型选择性抗胆碱药物，对Ml、M3 受体有高度选择性而对M2 受体无明显作用[1]。说明其对于心脏功能没有明显影响，而对于腹部肌肉有很好的功效，所以将盐酸戊乙奎醚作为腰硬联合麻醉腹部手术麻醉前用药是可行的。另外，有大量研究结果证实，麻醉前2min使用盐酸戊乙奎醚后，患者的SBP、DBP以及心率(HR)没有明显的变化，血液动力学各项指数都比较稳定，有利于维持麻醉过程的平稳[2,3]。但是也有报道认为盐酸戊乙奎醚有一定的不良反应，可诱发体内儿茶酚胺的大量释放，也可使轻者头痛、心悸，术中出血量增多，重者可并发高血压危象[4]。基于此，本研究选取我院2013年1月至2015年1月期间，接受腰硬联合麻醉腹部手术的180 例患者进行试验分析，在盐酸戊乙奎醚运用于腰硬联合麻醉腹部手术患者时，探讨手术中患者的血液动力学及牵拉反应的变化，总结盐酸戊乙奎醚对患者血液动力和牵拉反应的影响，比较其与目前临床上常用抗胆碱药的差别，发现该药的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院自2013年1月至2015年1月接受腰硬联合麻醉腹部手术的180例患者进行实验分析。其中男100例，女80例；年龄29～75岁，平均年龄(39.2±1.5)岁；体重(58～69)kg，平均体重(58.3±10.8)kg。患者的主要手术类型有：子宫、卵巢类，胆、脾、肝类，腹腔镜手术，胃十二指肠手术，结肠手术等。所有患者入组前排除：(1)患有精神或神经疾病史；(2)重大疾病或者心脏类疾病患者；(3)药物过敏者，有恶性呕吐，或者在48h内使用过阿片类药物，麻醉禁忌症；(4)患有恶性肿瘤或其他严重消耗性疾病，或者病情不稳定的急慢性疾病患者;(5)妊娠或哺乳期妇女。180例患者中有合并高血压28例，合并冠心病25例，合并慢性支气管炎12例，合并糖尿病13例。术前对合并症予以适当治疗，然后进行手术。将这些患者按照平行对照、多中心、随机、双盲的研究方法，按随机数目表法将180例患者分为2组，每组90例。本研究符合《人用药品注册技术要求的国际一体化会议麻醉药物临床试验质量管理规范指南》、《赫尔辛基宣言》和国家食品药品监督管理局的法律法规要求，研究方案由独立的伦理委员会审核批准[(2010)伦审第(41)号]，受试者均签署知情同意书。2组患者的性别比、年龄、体重、手术类型等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组患者均使用腰硬联合麻醉[5,6]：在麻醉诱导前30min，观察组患者肌内注射0.02mg/kg盐酸戊乙奎醚(国药准字H2002060，成都力思特制药股份有限公司生产，商品名：长托宁)；对照组患者肌内射注0.01mg/kg硫酸阿托品(国药准字YCY078，上海通用药业股份公司生产)。进入麻醉后，患者保持头高脚低体位，利用点穿刺法，经L2～3或L3～4行腰穿，在穿刺针进入硬膜外间隙之后，使用25G腰穿针，在脑脊液流出的前提之下，使用肌内射注0.5mg/kg罗拍卡因，确保痛觉阻滞面达到T8，手术开始后根据麻醉平面消退情况，若阻滞平面达不到T10，经硬膜外导管注入2%利多卡因5～7ml，观察5～10minBP、HR及阻滞平面的变化，直至满意。

1.3 评价指标 检测并记录2组麻醉前(T0)，麻醉后5min(T1)、10min(T2)、20min(T3)、30min(T4)的血压(DBP和SBP)、HR以及血氧饱和度(SpO2)变化等情况；观察两组在手术过程中实施牵拉时，是否出现疼痛、呕吐、恶心、鼓肠及腹肌紧张等症状；比较2组患者肌松效应起效时间、维持时间、恢复时间。观察2组患者术后疼痛、恶心、呕吐等并发症。根据患者的反映采用疼痛分级法对患者的疼痛感进行分级，其中，0级：未感受到疼痛感；Ⅰ级：患者感受到可以忍受的轻微疼痛感；Ⅱ：患者可以明显感受到疼痛感；Ⅲ级：患者感受到剧烈且无法忍受的疼痛感。记录2组患者麻醉阻滞时间。其中：I-L指从麻醉开始的时间到血压开始下降的时间，I-D指从麻醉开始时间到切皮打开腹腔的时间。

2 结果

2.1 2组患者基本情况及手术情况对比 2组患者的基本情况：年龄、体重以及手术用时比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基本情况及手术情况 ±s

2.2 2组患者在麻醉阻滞时间比较 观察组在I-L、I-D显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

组别I⁃LI⁃D对照组22．79±7．6827．95±5．12观察组9．71±3．8415．68±2．05χ2值9．1213．47P值<0．01<0．01

2.3 2组术中血液动力学变化情况对比 2组患者在T1、T2、T3、T4的血压(DBP和SBP)、HR均与T0有所区别：但是观察组的的血压差异不显著(P>0.05)并且心率无明显降低(P>0.05)。对照组患者麻醉后与麻醉前血压的差异显著(P<0.05)，而且心率明显升高，(P<0.05)；2组血氧饱和度在麻醉前后比较差异均不明显，无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组麻醉前后血液动力学比较 ±s

注：与观察组比较，*P<0.05；与T0比较，#P<0.05

2.4 2组患者的内脏牵拉反应及肌松效应情况对比 对照组90例患者中有46例患者出现牵拉反应，发生率为53.0%(46/90)，观察组术中未出现牵拉反应，观察组显著优于对照组(P<0.05)。观察组的肌松起效时间较对照组显著缩短(P<0.05)。2组维持时间无显著性差异(P>0.05)。观察组75%恢复时间、恢复指数均显著长于对照组(P<0.05)。见表4、5。

表4 2组患者术中牵拉反应比较 n=90,例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

表5 2组患者肌松起效、维持、恢复时间比较 ±s

注：与对照组比较，*P<0.05

2.5 2组患者术后疼痛情况对比 观察组恶心、呕吐方面的不良反应的发生率显著低于对照组(P<0.05)；观察组的0～Ⅰ级的疼痛率为80.0%(72/90)显著优于对照组63.0%(54/90)(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者术后疼痛比较 n=90,例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

盐酸戊乙奎醚作为麻醉前注射抗胆碱药，作用的机理就是抑制人体分泌唾液和呼吸道，这样在麻醉中，就可以保证呼吸道的畅通，并且能够减少手术中发生的反流和误吸，能够有效的控制术后并发症的发生情况。另外很多研究者认为，盐酸戊乙奎醚还具有改善休克血压并部分抑制炎症介质的产生和释放，对内毒素性休克具有保护作用。在本文研究的治疗中，研究者发现盐酸戊乙奎醚可以稳定血压，与对照组相比，血压稳定。这可能与不同手术有关，有研究显示在补足血容量，积极抗感染等病因治疗的基础上使用盐酸戊乙奎醚，患者的血压明显改善，神智好转、四肢变暖、胸骨部位皮肤指压后再充盈时间缩短、尿量增加。而且在腹部手术中是不是也有同样的作用，目前还没有充分报道。而且研究认为使用盐酸戊乙奎醚后对患者心率有保护作用，很多实验研究表明抗胆碱药可能具有钙拮抗作用，保护SOD活性，抑制氧自由基和MDA的生成，保护线粒体，改善白细胞的变形能力，阻止白细胞的聚集和激活等作用，所以能够保护心脉的稳定[7-9]。本研究也证明，对于心率的保护作用，盐酸戊乙奎醚较为明显，因为随着手术的开展，一般都会有心率增快的情况发生，但是盐酸戊乙奎醚对其进行了保护，所以运用盐酸戊乙奎醚的麻醉患者心率很稳定。

腰硬联合麻醉兼有连续硬膜外麻醉(CEA)作用时间灵活、便于术后镇痛和腰麻起效迅速、作用完善等很多优点。其剂量小、毒性低、极少过敏、药物作用长，局麻药通过脑脊液直接作用于脊神经根，保证骶神经阻滞完善，内脏牵拉反应得到有效减轻，所以起效快，较单纯连续硬膜外麻醉阻滞作用时间提前，镇痛效果完善，肌肉松弛，有利手术操作[10,11]。而盐酸戊乙奎醚对其有协同作用，对于手术患者的完全阻滞平面在T8～L10，能够对于腹部手术进行完全阻滞，尤其是盆腔神经丛，所以起效非常快，且出现内脏牵拉反应的情况比较少，药物通过脑脊液直接作用于脊神经根，所以能够协同腰硬联合麻醉能够起效快，镇痛效果完善，肌肉松弛，有利手术操作。本研究结果发现，观察组在I-L、I-D显著优于对照组，在T1、T2、T3、T4的血压(DBP和SBP)、HR均与T0两组都有区别，观察组心率变化和血氧饱和度的变化表现不明显，与麻醉前血压的差异不显著；且观察组在术中未出现牵拉反应，观察组显著优于对照组(P<0.05)，其肌松效应起效时间较对照组显著缩短(P<0.05)。

经过文献表明，影响CSEA发生与以下几点因素有关：麻醉医生的临床经验和实际技术水平，CSEA操作的工具，以及麻醉医生的操作方式和用药等习惯，患者术中体位及持续时间，术后镇痛等[12]。常见的并发症主要有：血压剧烈波动，心率减慢，患者出现恶心、呕吐，但是其发生的过程和时间段有明显的不同：例如呼吸困难情况多数发生在腰麻作用开始后，硬膜外置管困难时，与麻醉平面过高有关。阻滞平面的升高，会导致肋间肌和膈肌出现麻痹，若麻醉医师经验不足，没有及时发现，病人会出现严重的呼吸抑制甚至呼吸停止。因此，CSEA穿刺过程中应常规监测血流动力学变化，及时调控腰麻平面，在硬膜外置管困难时，及时拔除联合穿刺针。然而发生头痛的主要原因为脑脊液丢失，头痛可持续数天甚或数周，抬头或坐起时症状加重，平卧时减轻或消失，可能回伴有恶心呕吐。其发生率为0.8%～2.3%，这主要与操作者熟练程度、穿刺针型号有关，如果首次腰麻失败，重复穿刺者头疼的发生率会增加，采用“笔尖样”穿刺针或者侧入途径穿刺，且尽量选择较细的腰穿针，则可以降低头痛发生率。针对该类并发症患者可给予输液、平卧休息、咖啡因和对症治疗，硬膜外腔填充、蛛网膜下腔应用一些药物来缓解症状。本研究结论发现，盐酸戊乙奎醚组在恶心、呕吐方面的不良反应的发生率显著低于对照组(P<0.05)，而且其0～1级的疼痛率为80.0%(72/90)显著优于对照组63.0%(54/90)(P<0.05)。

由此可见，在腹部手术患者腰硬联合麻醉前使用盐酸戊乙奎醚，首先可以减少患者呼吸道分泌物，避免术中出现反流误吸，减少术后肺部并发症。其次患者在手术过程中内脏牵拉反应不大，患者心率的变化不明显，患者的血液动力学波动不大。这些结果提示在腰硬联合麻醉腹部手术中的应用盐酸戊乙奎醚，能够显著改善手术效果，使患者血液动力学更稳定，牵拉反应少，肌松起效时间缩短恢复时间增长，不良反应减少，镇痛更完全，因此盐酸戊乙奎醚在腰硬联合麻醉腹部手术中与目前临床上常用的抗胆碱药硫酸阿托品比较，效果更佳，是一种更为理想的药物。

综上所述，腹部手术患者腰硬联合麻醉前使用盐酸戊乙奎醚，与常用的抗胆碱药硫酸阿托品比较，首先可以减少患者呼吸道分泌物，避免术中出现反流误吸，减少术后肺部并发症；其次患者在手术过程中内脏牵拉反应不大，所导致的患者心率的变化不明显，患者的血液动力学波动不大，肌松起效时间缩短恢复时间增长。在腰硬联合麻醉腹部手术中的使用盐酸戊乙奎醚，与常用的抗胆碱药硫酸阿托品比较，术后不良反应减少，镇痛更完全，能够使手术效果更好。结果提示在腰硬联合麻醉腹部手术中使用盐酸戊乙奎醚是一种更为理想的选择。

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710004 陕西省西安市第四医院麻醉科

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1002-7386(2017)04-0567-04

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