肱骨髁间及髁上骨折选用3种手术入路内固定治疗效果分析

李涛王小建

843200新疆阿克苏地区库车县人民医院骨二科

肱骨髁间及髁上骨折选用3种手术入路内固定治疗效果分析

李涛王小建

843200新疆阿克苏地区库车县人民医院骨二科

目的：分析选用3种手术入路内固定治疗肱骨髁间及髁上骨折的效果。方法：收治肱骨髁间及髁上骨折的患者50例，采用不同的手术入路进行治疗，3种手术入路分别为肱三头肌舌形瓣入路21例，肱三头肌劈开入路18例和尺骨鹰嘴截骨入路11例。结果：3种手术方法的手术疗效优良率分别为60%、56%、91%。结论：3种手术入路治疗肱骨髁间及髁上骨折各有优缺点，其中经尺骨鹰嘴截骨入路适合于C2和C3型患者，效果尤为显著，经肱三头肌劈开适合于C1型患者，而经肱三头肌舌形瓣手术入路的远端显露比较有限，但这种入路不太利于患者术后进行早期功能锻炼，致使治疗效果相对较差。

肱骨髁间及髁上骨折；手术入路；内固定治疗

肱骨髁间骨折及肱骨髁上骨折是复杂型骨折，在临床中较常见，具有的挑战性较大。重建关节的正常对合关系是临床治疗的基本目的，在对位对线完成良好后，应给予患者稳定的内固定治疗，这对尽早进行早期功能锻炼是十分必要的，对预后也很有利。因此，切开复位的内固定术法在大多数的肱骨髁间及髁上骨折患者中均有应用。2015年5月-2016年10月收治肱骨髁间及髁上骨折患者50例，分别采用肱三头肌舌形瓣、肱三头肌劈开与尺骨鹰嘴截骨3种手术入路内固定疗法，其具体疗效结果报告如下。

资料与方法

2015年5月-2016年10月收治肱骨髁间及髁上骨折患者50例，男31例，女19例；年龄15～78岁，平均(36.51± 2.45)岁；左侧骨折24例，右侧26例。骨折原因分别为摔伤、车祸、砸伤、坠落伤和机器绞伤，各原因所占患者例数分别为23例、10例、4例、6例和7例。经效果检查后诊断为闭合性骨折41例，开放性骨折9例(其中GustiloⅠ型4例，另5例Ⅱ型)。按AO分型，所有患者的诊断均是C型骨折，其中C1型18例、C2型19例和C3型13例。患者受伤至手术治疗的时间1～11d，平均(6.51±0.52)d。

治疗方法：经临床表现及骨折分型，对50例患者分别实施3种不同的手术入路，其中患者接受肱三头肌舌形瓣入路21例，肱三头肌劈开入路18例，尺骨鹰嘴截骨入路11例。应做肘后切口，再按3种不同途径入路对骨折处分别进行暴露。一般骨折远端复位术可按3个步骤进行：第1个步骤，进行两髁整复，按拼图式进行，对髁间骨折进行固定，采用的工具有克氏针、接力螺丝钉或骨栓，治疗过程中要尽可能达到关节面的复位，使关节面平滑；在完成上述步骤后便开始了第2个阶段，即再应用克氏针将髁部与肱骨干骺部暂时固定，方向自内而外；最后，对髁部进行有效固定，此过程采用的是“Y”形钢板、1/ 3管型钢板或者重建钢板。应视钢板固定的牢固情况对克氏针进行拔出或留用。一般情况下，对C1型骨折的固定采用的是“Y”形钢板+髁间接力针；而C2型骨折的固定则多应用双钢板或一侧钢板+张力带；双钢板+拉力针+骨栓+张力带+克氏针组合固定可用于C3型骨折的固定。复位固定时，肱骨远端完整及关节面平整应尽量恢复，保持肱骨远端的前倾角，注意避免内固定物穿入鹰嘴窝和冠状窝，若出现这种情况则会对肘部屈伸活动造成不利影响。若内固定物置入对尺神经有影响，或直接摩擦在两者之间存在时，应前移尺神经，以防出现术后尺神经炎。选用2枚克氏针，应相互平行，或选用1枚长65mm、直径4.5mm的松质骨拉力螺丝钉行髓内固定，这一步是在尺骨鹰嘴截骨复位后进行的，或选用松质骨拉力螺丝钉2枚，直径3.5mm，行穿破尺骨双皮质法，并结合张力带钢丝固定。术后处理：经肱三头肌劈开与尺骨鹰嘴截骨入路且内固定坚强，患者在术后3～7 d内可开始进行肘关节活动；而另一种入路，经舌形瓣入路且内固定不确实，应行石膏托屈肘固定，时间在3周左右，待石膏去除后方可行主被动活动，应循序渐进地增加活动力度及范围。

结果

本组50例骨髁间及髁上骨折患者的切口均呈甲级愈合，术后随访3～19个月，平均随访(12.11±0.12)个月。骨折愈合时间2.5～5个月，平均(4.11±0.52)个月。截骨入路均愈合，且平均愈合时间(2.71±0.15)个月。参照Gasseb aum标准，本组中疗效优14例，疗效良20例，疗效可12例，疗效差4例，优良率68%。3种不同手术入路的具体疗效情况，见表1。

讨论

3种手术入路所显露的肱骨远端关节面略有不同，优缺点也不同。

肱三头肌两侧入路虽不会对伸肘装置产生破坏，对软组织的损伤也是比较轻的，这对术后开始早期功能锻炼是很有利的，但该入路对肘关节的暴露并不理想，迫使对肱三头肌造成的牵拉过度，术后易造成肌肉纤维化，进而影响伸肘活动功能，临床上对C1型骨折患者多采用该入路[1]。

表1 3种不同手术入路疗效情况(n)

肱三头肌舌形瓣入路显露肘关节前方及远端的效果较差，且对软组织的损伤是比较大的，因此，对早期功能锻炼术后瘢痕会起到限制作用，伸肘装置粘连也比较容易因此引发，致使治疗效果相对较差，现临床上已较少采用该入路[2]。

尺骨鹰嘴截骨入路广泛暴露肱骨远端，能完整保存肱三头肌，实现骨间的愈合，减少术后关节粘连的可能[3]，大多数患者的复位和坚强固定效果满意，术后3～7 d即可进行早期功能锻炼，该入路尤为适于C2和C3型的患者[4-6]；骨不连、愈合延迟是尺骨鹰嘴截骨入路的缺点，但若采用“V”形截骨法与横行截骨法相比，前者明显会增加骨折接触面积，对关节软骨损伤最少，而且还可以使旋转稳定性提高，可直视进行骨折复位与固定，一般不易发生骨不连现象。本组11例行尺骨鹰嘴截骨入路的患者均未发生鹰嘴截骨不愈合情况。

一般术后应尽早进行早期功能锻炼，这也是促进术后功能良好恢复的一项重要措施。在进行功能锻炼的过程中，临床医护人员对患者的治疗一定要督促患者积极配合肘关节功能锻炼，这是在患者在能够忍耐的情况下进行，切忌不要蛮力进行，施以暴力，避免继发性损伤在肘关节出现，特别要预防出现骨化性肌炎。多鼓励患者尽可能使患肢抬高，以便于消肿，预防发生筋膜间隙综合征；抬高患肢还可减少关节内的粘连现象，降低肘关节的僵硬程度[7]。除了采取主动和被动性的活动锻炼外，还可佩戴支具。提示：在每天功能活动后，应对肘关节的最大屈伸角度交替维持，这对减少痛苦是有利的，同时功能恢复快。

综上所述，临床应依据肱骨髁间及髁上骨折的分型不同，针对性选取不同的手术入路，实施有效内固定术，并配合积极的术后早期功能锻炼，以利于骨折尽快愈合，进而提高最终的愈合效果。

[1]肖明.肱骨髁间骨折的手术治疗效果观察[J].大家健康:学术版,2015,(12):100.

[2]程超,郭霆.肱骨髁间骨折手术入路选择及临床疗效观察[J].中国临床医生杂志,2016, 44(2):73-75.

[3]曾武思.三种内固定方法治疗肱骨髁间骨折疗效观察[J].世界临床医学,2015,9(8): 345-346.

[4]吴琦明,李建斌,张利,等.两种手术入路治疗肱骨髁间骨折临床疗效分析[J].海南医学,2016,27(4):634-636.

[5]张健,王丰岩,蔺利朋,等.三种不同手术方式治疗严重肱骨髁间骨折的疗效[J].中国老年学,2015,(10):2758-2759.

[6]董章庆,胡志华,彭天忠.不同入路手术方式双钢板固定治疗肱骨髁间骨折的临床疗效分析[J].当代医学,2016,22(23):24-25.

[7]张泽义,李江龙.不同方法治疗肱骨髁上骨折的效果观察[J].基层医学论坛,2014,(35): 4757-4758.

Treatment effect analysis of 3 kinds of surgical approach internal fixation in the treatment of humeral intercondylar and supracondylar fracture

LiTao,Wang Xiaojian
The Second DepartmentofOrthopedics,the People'sHospitalofKuche County,Akesu AreaofXinjiang843200

Objective:To analyze the treatmenteffectof3 kinds of surgicalapproach internal fixation in the treatmentof humeral intercondylar and supracondylar fracture.Methods:50 patients with humeral intercondylar and supracondylar fracture were selected.Different surgical approaches were used for treatment.The 3 surgical approaches including approach of extra-articular osteotomy of olecranon in 21 cases,triceps splitting approach in 18 cases and olecranon osteotomy approach in 11 cases.Results: The excellent and good rate of 3 kinds of surgical methods were 60%,56%,91%.Conclusion:3 surgical approaches for the treatment of intercondylar and supracondylar fractures of the humerus have their respective advantages and disadvantages.The olecranon osteotomy approach is suitable for patientswith type C2 and type C3,and the effect is particularly significant.Triceps splitting approach is suitable for patients with type C1,while the extra-articular osteotomy of olecranon to the distal end is relatively limited,however,this approach is not conducive to patients with early postoperative functional exercise,resulting in relatively poor therapeutic effect.

Intercondylarand supracondylar fractureofhumerus;Operativeapproach;Internal fixation

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.7.27