带膜支架植入治疗B型主动脉夹层35例临床分析

卢拥华

414000湖南省岳阳市一人民医院心血管科

带膜支架植入治疗B型主动脉夹层35例临床分析

卢拥华

414000湖南省岳阳市一人民医院心血管科

目的：探讨带膜支架植入治疗B型主动脉夹层的临床疗效。方法：收治B型主动脉夹层患者35例，均行带膜支架植入治疗，观察临床治疗效果及并发症发生情况，出院后定期影像学复查患者恢复情况。结果：35例患者手术成功率100%，隔绝术后行DSA复查，其中原发破口完全封闭32例，出现近端内漏3例，经球囊扩张后，内漏减少。术后随访，失访1例，随访34例，其中发生Ⅰ型内漏5例，内漏量大行短支架(Cuff)植入治疗2例，少量内漏在随访中自行消失3例；随访中近端假腔消失11例(31.4%)，假腔血栓形成25例(71.4%)，夹层远端假腔仍有血流17例(48.6%)。结论：带膜支架植入治疗B型主动脉夹层术后恢复快、并发症少、中长期疗效稳定。

B型主动脉夹层；带膜支架；治疗

主动脉夹层的特征是主动脉血管壁层分离，通常先由血管滋养管破裂而形成血管壁内血肿，该血肿导致血管中层和内膜剥离，由于剥离内膜(由内膜和中层的一部分组成)血管腔分为真腔和假腔，真腔和假腔之间由剥离内膜裂口(从真腔进入假腔，或由假腔进入真腔)交通[1]，如果不进行恰当和及时的治疗，短时间内可造成患者因主动脉破裂而死，有资料显示，主动脉夹层病死率高达27%[2]，所以主动脉夹层对人类造成的威胁不容忽视。B型主动脉夹层是指内膜破口位于降主动脉，夹层源于降主动脉且未累及升主动脉的主动脉夹层[3]，近些年心血管疾病诊治水平有了很大的提高，带膜支架植入治疗B型主动脉夹层是一种微创而有效的治疗方法。2010年1月-2015年12月收治采用带膜支架植入治疗B型主动脉夹层患者35例，对其临床资料及随访结果报告如下。

资料与方法

2010年1月-2015年12月收治B型主动脉夹层患者35例，男26例，女9例，年龄30～73岁，平均(52.1±7.2)岁；病程1～36周，平均(8.3±3.0)周，均有背痛、胸痛并向腹部移行，其中声嘶7例(20.0%)、发热15例(42.8%)，合并冠心病10例(28.6%)、高血压29例(82.9%)。均经CT血管造影(CTA)确诊为B型主动脉夹层。

手术方法：术前控制血压稳定在收缩压90～110mmHg，控制心率在70次/min以下，手术在导管室数字血管造影剂监视下完成。常规消毒患者左上肢和双侧腹股沟区皮肤，铺无菌单，患者取平卧位，在全麻下，切开腹股沟，逐层分离暴露股动脉，穿刺左肱动脉，置入5 F动脉鞘，沿导丝送入猪尾导管、经左锁骨下动脉送至升主动脉，向左前倾斜45°，行升主动脉造影，诊断明确夹层病变部位、形态和累及的范围，确定破口位置，保留该导管至手术结束。结合术前CTA测量参数选择股动脉无明显狭窄夹层未累及的一侧做一小切口(3～5 cm)，暴露一侧股动脉，穿刺股动脉置入超硬导丝，确认该导丝经真腔达升主动脉。根据CTA测量结果选取支架的直径大于破口近端主动脉直径10%～20%的带膜支架[4]，沿超硬导丝送入支架，将血压控制在80～90mmHg，在透视下将带膜支架经主动脉真腔植入，送至降主动脉弓下裂口处，准确定位后将覆膜支架释放封堵内膜破口，立即恢复原有血压，行主动脉数字减影血管造影术(DSA)确认内膜破口完全封闭及有无累及附近重要血管分支、受到累及的分支动脉的血液灌注情况及真腔和假腔的变化情况，确认完全后，退出导管导丝，缝合股动脉穿刺口，并逐层缝合皮肤，以动脉压迫器压迫止血。

手术成功标准：支架植入预定位置，原发破口完全封闭，无明显内漏，无严重并发症的发生，胸主动脉支架水平假腔血栓形成[5]。

表1 患者临床治疗数据(±s)

表1 患者临床治疗数据(±s)

指标手术时间(min)术中失血量(mL)住院时间(d)最短最长平均最少最多平均最短最长平均数值90160120.5±13.65012568.9±31.531611.6±3.7

术后随访：术后第1年1、3、6、12个月随访，1年后每年随访1次，检测患者主动脉CTA，观察患者有无并发症发生。

结果

35例患者手术支架植入成功率100%，隔绝术后行DSA复查，其中原发破口完全封闭32例，出现近端内漏3例，经球囊扩张后，内漏减少。术后随访，平均随访时间(2.7±1.3)年，失访1例，随访34例，其中患者发生Ⅰ型内漏5例，内漏量大行短支架(Cuff)植入治疗2例，少量内漏在随访中自行消失3例。随访中假腔转归情况：近端假腔消失11例(31.4%)，假腔血栓形成25例(71.4%)，夹层远端假腔仍有血流17例(48.6%)。患者临床治疗数据，见表1。

讨论

有研究发现，主动脉夹层发病48h内如果不予以有效治疗，其病死率达到75%[6]。B型主动脉夹层临床表现主要为腹部、背部疼痛，其内膜撕裂口在主动脉任意一处，但内膜剥离范围不累及升主动脉。研究显示，主动脉夹层的发病与多种疾病有关，如高血压患者血压频繁大幅度变化导致主动脉壁的弹性降低、应力增加，内膜损伤撕裂形成夹层，动脉硬化患者加速动脉内膜中层处于老化过程，马方综合征等家族遗传性疾病累及主动脉，各种累及主动脉壁的炎性反应损害主动脉内膜，妊娠、严重外伤、重体力劳动及某些药物等也均是发病因素。且据文献记载，高血压是主动脉夹层的一个重要发病因素，70%以上的患者有高血压病史[7]。

B型主动脉夹层的治疗方法包括传统的开放性手术治疗和药物保守治疗以及腔内治疗。传统开放性手术治疗对患者机体损伤大，围术期死亡率高，术后并发症高。据报道，开放性手术治疗B型主动脉夹层围术期间死亡率高达29.3%，发生并发症的概率高达62.5%，而药物保守治疗是通过控制收缩压在100～120mmHg，以防止血压过高导致进一步损伤主动脉内膜。研究表明，药物保守治疗5年生存率约82%[8]，但是患者假腔内持续血流灌注会使假腔动脉瘤持续进展，严重影响患者远期生存率。而腔内治疗手术操作容易掌握，患者创口小，并发症低，术后恢复快。相关报道显示，实行胸主动脉腔内修复术的技术成功率高到98.2%[9]。本研究中，采用带膜支架植入治疗B型主动脉夹层，是以介入技术将带膜支架植入病变动脉血管腔内，封闭原发破口，将高速、高压动脉血流与扩张薄弱的动脉壁分隔，阻断假腔内持续血流，形成假腔血栓化，压缩假腔、扩张真腔。此手术微创有效。康复快，本研究中，患者手术平均时间(120.5±13.6)min，术中失血量最高125mL，平均失血量(68.9±31.5)mL，住院时间最短3d，平均住院时间(11.6± 3.7)d。此手术并发症少，内漏是主动脉腔内修复术常见并发症，本研究中发生的Ⅰ型内漏是指血液经移植物近端或远端与自体动脉间腔隙直接进入假腔，部分患者腔内隔绝术后发生Ⅰ型内漏可自行消失，但是长期持续性的Ⅰ型内漏会导致假腔持续性扩大，甚至破裂[10]，影响患者预后，应给予重视，本研究随访中患者再次造影发现为Ⅰ型内漏5例，其中内漏量大患者行Cuff植入后内漏消失2例，另3例少量内漏在随访中自行消失。

总之，带膜支架植入治疗B型主动脉夹层效果理想，微创、并发症少，患者康复效果较理想，值得临床应用。

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[3]郭碧波.覆膜支架腔内修复术治疗StanfordB型主动脉夹层32例临床分析[J].临床合理用药杂志,2015(5):104-105.

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[5]严哲.早期主动脉内带膜支架植入治疗改善Ⅲ型主动脉夹层患者的近期预后[J].中国继续医学教育,2016,(3):93-94.

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[10]孙恕,邱丽红,幸雅薇,等.腔内隔绝术治疗StanfordB型主动脉夹层的临床应用[J].江西医药,2015(10):974-976.

Clinicalanalysisof 35 patientsw ith type B aortic dissection treated w ith stent im p lantation

Lu Yonghua
DepartmentofCardiology,the FirstPeople'sHospitalofYueyang City,Hunan Province 414000

Objective:To investigate the clinical effect of type B aortic dissection treated with stent implantation.Methods:35 patientswith type B aortic dissectionwere selected.Theywere all treated by stent implantation.Weobserved the clinical treatment effectand complications,after discharge,regular radiographic reviewed the patients'recovery.Results:The success rate of35 cases was 100%.After isolation of postoperative DSA review,32 cases closed the primary break completely,and there were 3 cases of proximal internal leakage.After balloon dilatation,the leakagewas reduced.Postoperative follow-up,1 casewas lost,followed up in 34 cases,including 5 cases of patientswith type Iendoleak,the amount of leakage in 2 cases for short stent(Cuff)implantation,3 cases of small endoleak during follow-up disappeared,11 cases of proximal false lumen disappeared(31.4%),false lumen thrombosis in 25 cases(71.4%),stillblood flow in the distal false lumen in 17 cases(48.6%).Conclusion:Stent implantation in the treatmentof type B aortic dissection had rapid postoperative recovery,low complications,long-term effectand stability.

Type B aortic dissection;Stentimplantation;Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.7.25