无氧阈强度运动治疗对心脏X综合征患者的疗效研究

陈 芳，徐 予，田 甜，张新雨，王忠民，朱中玉*

·论著·

无氧阈强度运动治疗对心脏X综合征患者的疗效研究

陈 芳1，徐 予2，田 甜2，张新雨2，王忠民2，朱中玉2*

目的 观察无氧阈强度运动治疗对心脏X综合征(CSX)患者的临床疗效。方法 选取2013年7月—2014年4月在河南省人民医院就诊且符合纳入标准的患者21例。患者在规范药物治疗的基础上进行心肺功能运动负荷试验(CPET)，并根据无氧阈值(AT)制定个体化有氧运动处方进行干预。3个月后复查CPET，比较干预前后心肺参数〔包括无氧阈值氧耗量(VO2 AT)、峰值氧耗量(VO2峰值)、有氧运动负荷(LAT)、峰值运动负荷(L峰值)〕、心绞痛发作频率、舌下含服短效硝酸酯类药物次数、心绞痛持续时间、心绞痛控制情况(采用西雅图心绞痛问卷评价)、生活质量〔采用中文版36条目简明健康调查量表(SF-36)评价〕。结果 20例患者完成最终的运动干预。患者干预后VO2 AT、VO2峰值、LAT高于干预前(P<0.05)；患者干预前后L峰值比较，差异无统计学意义(P0.05)。患者干预后心绞痛发作频率、舌下含服短效硝酸酯类药物次数少于干预前，心绞痛持续时间短于干预前(P<0.05)。患者干预后体力活动受限程度、心绞痛稳定性、心绞痛发作频率、治疗满意度、主观感受评分均高于干预前(P<0.05)。患者干预后躯体功能、心理健康情况、躯体疼痛感、精力、综合健康评分高于干预前(P<0.05)；患者干预前后角色受限程度、社会功能、角色心理评分比较，差异无统计学意义(P0.05)。结论 无氧阈强度运动治疗可明显改善CSX患者的心绞痛症状及生活质量，提升运动负荷能力。

X综合征，心脏；无氧阈；运动疗法

陈芳，徐予，田甜，等.无氧阈强度运动治疗对心脏X综合征患者的疗效研究[J].中国全科医学，2017，20(9)：1067-1070，1075.[www.chinagp.net]

CHEN F,XU Y,TIAN T，et al.Effects of intense exercise therapy of anaerobic threshold on patients with cardiac syndrome X[J].Chinese General Practice，2017，20(9)：1067-1070，1075.

心脏X综合征(cardiac syndrome X，CSX)是指有典型劳力型心绞痛症状、心电图平板运动试验阳性，但冠状动脉造影正常的一种特殊类型的冠心病，其发病机制复杂，多发于女性。临床常采用硝酸酯类、钙拮抗剂等药物治疗CSX患者，但临床疗效欠佳，故寻找新的治疗方案尤为迫切。国外部分研究证明，适当强度的运动在治疗劳力型心绞痛等疾病中可提高患者的运动耐力、降低再入院率和心血管全因死亡率[1]，但运动治疗对CSX的有效性及运动治疗方案的选择仍有待进一步研究。因此，本研究观察了无氧阈强度运动治疗对CSX患者的临床疗效，以期为CSX的治疗提供临床证据。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄40～65岁；(2)心电图平板运动试验阳性，且有典型劳力型心绞痛症状；(3)胸痛发作时ST-T段压低；(4)无大血管痉挛；(5)近1年内冠状动脉造影未发现大血管病变，给予规范药物治疗后仍有心绞痛间断发作。排除标准：(1)变异型心绞痛(胸痛发作时ST段抬高)；(2)未控制的高血压〔200/120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕；(3)未控制的严重心律失常；(4)美国纽约心脏病学会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级≥Ⅲ级及其他心肌疾病、心脏疾病；(5)肢体及关节活动障碍性疾病、全身性疾病。

1.2 一般资料 选取2013年7月—2014年4月在河南省人民医院就诊且符合纳入标准的患者21例，其中男6例，女15例。本研究经河南省人民医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书及康复同意书。

1.3 方法 患者均继续接受规范的药物(包括阿司匹林、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂及硝酸酯类药物)治疗，进行心肺功能运动负荷试验(cardiopulmonary exercise test，CPET)，并根据无氧阈值(anaerobic threshold，AT)制定个体化有氧运动处方进行干预。患者干预措施制定依据：观察所有患者首次诱发缺血时的最大氧耗量、诱发缺血时的运动强度、无氧阈值氧耗量(VO2 AT)、无氧阈的运动强度。

CPET包括运动负荷试验和运动气体代谢成分分析两部分。(1)运动负荷试验：所有患者干预前后接受活动平板运动负荷试验，采用修正的Bruce方案进行，1级：速度1.7 m/h，平板坡度0°，持续时间3 min；2级：速度1.7 m/h，平板坡度5°，持续时间3 min；3级：速度1.7 m/h，平板坡度10°，持续时间3 min；4级：速度2.5 m/h，平板坡度12°，持续时间3 min；5级：速度3.4 m/h，平板坡度14°，持续时间3 min[1]。试验终止标准：心率到达亚极量(最大心率的85%)，收缩压220 mm Hg或下降幅度超过10 mm Hg，出现严重心律失常，ST段压低超过0.1 mV且持续2 min，或上抬超过0.2 mV，有明确的胸闷、胸痛等症状，不能耐受继续试验。(2)运动气体代谢成分分析：实时分析患者运动时呼吸的气体代谢情况。测试仪器预热后，行室内空气校正、涡轮校正及气体校正后进行正式试验。气体再呼吸系统监测患者每次呼出气体的代谢情况，应用V-slope法计算AT[1-2]。根据AT制定有氧运动处方，并对患者进行有氧运动训练，运动方式为步行，运动强度为首次测量(AT负荷-1)METS以保证患者为有氧运动，每次运动热身期10 min，锻炼期40 min，恢复期10 min，每周运动5 d。每2周监督随访患者有氧运动处方的执行情况，持续3个月。

1.4 观察指标 3个月后复查CPET，比较干预前后心肺参数〔包括VO2 AT、峰值氧耗量(VO2峰值)、有氧运动负荷(LAT)、峰值运动负荷(L峰值)〕、心绞痛发作频率、舌下含服短效硝酸酯类药物次数、心绞痛持续时间、心绞痛控制情况、生活质量。

1.4.1 心绞痛控制情况 采用西雅图心绞痛问卷(Seattle Angina Questionnaire)[3]评价患者心绞痛控制情况。西雅图心绞痛问卷包括体力活动受限程度、心绞痛稳定性、心绞痛发作频率、治疗满意度及主观感受5个维度，各维度满分100分，评分越高表明心绞痛控制情况越好。

1.4.2 生活质量 采用中文版36条目简明健康调查量表(36 items short form health survey，SF-36)评估患者生活质量，SF-36从躯体功能、角色受限程度、社会功能、心理健康情况、躯体疼痛感、精力、角色心理及综合健康8个领域进行综合评估，各维度满分100分，评分越高表明生活质量越好。

2 结果

2.1 患者干预措施制定依据 干预前，21例患者进行CPET均诱发心肌缺血、胸闷、心慌、胸痛等症状，持续ST段压低超过2 min，随后立即终止CPET，患者临床症状及心电图异常情况均在15 min内恢复。首次诱发缺血时的最大氧耗量为(13.4±1.8)ml·min-1·kg-1，诱发缺血时的运动强度为(3.7±0.2)METS；VO2 AT为(11.2±2.5)ml·min-1·kg-1，无氧阈的运动强度为(3.1±0.2)METS。

2.2 患者干预前后心肺参数比较 20例患者完成最终的运动干预。患者干预后VO2 AT、VO2峰值、LAT高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)；患者干预前后L峰值比较，差异无统计学意义(P0.05,见表1)。

2.3 患者干预前后心绞痛发作频率、舌下含服短效硝酸酯类药物次数、心绞痛持续时间比较 患者干预后心绞痛发作频率、舌下含服短效硝酸酯类药物次数少于干预前，心绞痛持续时间短于干预前，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.4 患者干预前后心绞痛控制情况比较 患者干预后体力活动受限程度、心绞痛稳定性、心绞痛发作频率、治疗满意度、主观感受评分均高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.5 患者干预前后生活质量比较 患者干预后躯体功能、心理健康情况、躯体疼痛感、精力、综合健康评分高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)；患者干预前后角色受限程度、社会功能、角色心理评分比较，差异无统计学意义(P0.05，见表4)。

Table 1 Comparsion of cardiopulmonary parameters of patients before and after intervention

时间VO2AT(ml·min-1·kg-1)VO2峰值(ml·min-1·kg-1)LAT(METS)L峰值(METS)干预前11.2±2.516.5±2.83.1±0.24.7±1.1干预后13.8±1.419.6±1.54.1±0.55.7±0.7t值1.7502.0862.1371.325P值0.0490.0250.0210.100

注：VO2 AT=无氧阈值氧耗量，VO2峰值=峰值氧耗量，LAT=有氧运动负荷，L峰值=峰值运动负荷

表患者干预前后西雅图心绞痛问卷各维度评分比较( x ± s，分，n = 20)

Table 3 Comparison of each dimensional score of Seattle Angina Questionnaire of patients before and after intervention

时间体力活动受限程度心绞痛稳定性心绞痛发作频率治疗满意度主观感受干预前31.2±5.846.3±4.142.3±2.829.5±4.535.0±5.2干预后70.4±6.279.6±2.468.8±5.159.8±4.572.5±3.5t值2.0902.8532.5283.5523.554P值0.0490.0090.0200.0020.002

表2 患者干预前后心绞痛发作频率、舌下含服短效硝酸酯类药物次数、心绞痛持续时间比较〔n(%)，N=20〕

表4 患者干预前后SF-36各维度评分比较分，n=20)

3 讨论

CSX多发于50岁左右女性，是一种特殊类型的冠心病。相较于其他类型冠心病，CSX总体预后较好，但临床症状发作频繁。部分CSX患者因频繁发作心绞痛致反复就诊，或多次行冠状动脉造影、螺旋CT检查，极大增加患者就诊负担，甚至出现焦虑、抑郁等情绪，严重影响生活质量。针对CSX，临床主要采取对症治疗以减轻患者反复发作的胸痛、改善冠状动脉血流储备功能，常用的治疗药物有硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等,但上述药物对患者临床症状的改善作用均不明显。

目前认为CSX的发病机制可能和微血管功能异常有关。微血管功能异常的原因可能是多方面的[3]，多数研究认为其原因是内皮功能异常,主要表现为对乙酰胆碱反应性下降,心房起搏及其他内皮依赖性血管舒张异常等,并提示内皮功能异常可能与一氧化氮(NO)的释放受损有关[3-4]。另外,CSX患者内皮素-1(ET-1)水平升高，提示内皮功能异常可能与舒张功能受损和不恰当的血管收缩有关[5]。CSX病因还可能和心脏痛觉异常、痛觉过敏有关，低强度运动试验即可诱发缺血。亦有研究表明，炎症与CSX相关，抗炎机制和促炎因子的表达失衡可致CSX[6]。促炎因子如C反应蛋白(CRP)诱导内皮细胞表达细胞黏附分子，ET-1等表达增加，抑制NO生成和血管再生，从而引发心绞痛症状。

心脏康复是心血管疾病治疗的重要环节，以运动为基础的康复治疗对各阶段心血管疾病患者均有益。药物治疗结合运动康复并不增加心脏病患者的死亡风险，同时还能降低心血管疾病全因死亡率，提高左心室射血分数及增加左心室顺应性，改善自主神经功能和生存质量[1]。目前，美国运动医学学会第9版《ACSM运动测试与运动处方指南》对门诊康复的心脏病患者推荐较大强度有氧间歇运动[7]，CSX无疑是运动治疗的绝对适应证。CSX患者作为特殊类型的冠心病患者，其进行运动康复的安全性较好，但易出现心绞痛症状，故需依赖CPET检查，确定患者最大耐受运动强度即AT,选择不易引起心绞痛症状的运动强度〔(AT负荷-1)METS〕进行康复治疗，避免因治疗过程中反复出现缺血症状导致患者出现抵触情绪。本研究在首次诱发缺血时的最大氧耗量为(13.4±1.8)ml·min-1·kg-1，诱发缺血时的运动强度为(3.7±0.2)METS；VO2 AT为(11.2±2.5)ml·min-1·kg-1，无氧阈的运动强度为(3.1±0.2)METS；表明在低于无氧阈强度下进行运动处方锻炼，均不易诱发本研究患者明显的缺血症状，保证了运动处方的安全性。

本研究结果显示，患者干预后心绞痛发作频率、舌下含服短效硝酸酯类药物次数少于干预前，心绞痛持续时间短于干预前，患者干预后体力活动受限程度、心绞痛发作稳定性、心绞痛发作频率、治疗满意度、主观感受评分均高于干预前，患者干预后躯体功能、心理健康情况、躯体疼痛感、精力、综合健康评分高于干预前，均表明无氧阈强度运动治疗可以明显改善CSX患者的运动负荷能力、心绞痛症状、主观感受及生活质量。无氧阈强度运动治疗可能从以下几个方面发挥作用：(1)改善内皮功能：切应力可使细胞骨架受力进行机械转动,运动时血流加速,导致切应力增加,血液循环中NO产生增多，逐渐增加的NO可促进内皮功能恢复[8]；(2)增强心肌收缩力：无氧阈强度运动为有氧、耐力运动,耐力运动可使心肌有氧代谢能力加强，肌凝蛋白ATP酶活性加强，增强肌肉氧化酶的活性；(3)影响骨骼肌功能：改善骨骼肌的氧化能力，增加对血液中氧的摄取和增大动-静脉氧差等，改善患者心肺功能贮量[9-11]；(4)提高疼痛阈值：通过有氧运动逐步克服患者运动恐惧感，逐步增加活动耐量，间接导致痛阈升高。当患者临床症状明显改善后，患者的自信心逐渐提高，焦虑、痛苦、不安等负面情绪逐渐改善，故生活质量较干预前明显提高。

综上所述，无氧阈强度运动可明显改善CSX患者的心肺功能、心绞痛发作情况，提高患者生活质量，但其具体机制仍有待进一步研究。

作者贡献：陈芳进行试验设计与实施，徐予、田甜、张新雨、王忠民进行资料收集与整理，朱中玉撰写论文并对文章负责。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：毛亚敏)

Effects of Intense Exercise Therapy of Anaerobic Threshold on Patients with Cardiac Syndrome X

CHENFang1,XUYu2,TIANTian2,ZHANGXin-yu2,WANGZhong-min2,ZHUZhong-yu2*

1.SchoolofBasicMedicine,HenanUniversityofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou450000,China2.DepartmentofCardiology,HenanProvincialPeople′sHospital,Zhengzhou450007,China

*Correspondingauthor:ZHUZhong-yu,Chiefphysician;E-mail:zhuzhongyu@live.cn

Objective To investigate the clinical effect of intense exercise therapy of anaerobic threshold on patients with cardiac syndrome X(CSX).Methods Twenty-one eligible patients in Henan Provincial People′s Hospital from July 2013 to April 2014 were enrolled.On the basis of drug therapy in criteria,all the patients received cardiopulmonary exercise testing(CPET),and according to the anaerobic threshold(AT),the individual aerobic exercise prescription was developed for intervention.CPET was reexamined after 3 months,and the cardiopulmonary parameters 〔oxygen consumption of anaerobic threshold value(VO2 AT),peak oxygen consumption(VO2max),aerobic exercise load(LAT),peak exercise load(Lmax)〕,frequency of angina pectoris,times of sublingual nitroglycerine,duration of angina pectoris,controlling status of angina pectoris(Seattle Angina Questionnaire) and quality of life 〔36-item short form health survey(SF-36)〕 before and after intervention were compared.Results A total of 20 patients completed the exercise intervention.The VO2 AT,VO2max,and LAT of patients after intervention were higher than those before intervention(P<0.05);there was no significant difference in Lmaxof patients before and after intervention(P0.05).The frequency of angina pectoris and times of sublingual nitroglycerine of patients after intervention were less than those before intervention,and duration of angina pectoris was shorter than that before intervention(P<0.05).The scores of physical limitation,stability of angina pectoris,frequency of angina pectoris,satisfaction of treatment and subjective feelings of patients after intervention were higher than those before intervention(P<0.05).The scores of physical function,mental health,bodily pain,vitality/energy and comprehensive health of patients after intervention were higher than those before intervention(P<0.05).There was no significant difference in scores of role limitation,social function and role mentality of patients before and after intervention(P0.05).Conclusion The intense exercise therapy of anaerobic threshold can significantly improve the angina symptoms of CSX patients,improve their quality of life,and improve exercise load capacity.

Syndrome X,cardiac;Anaerobic threshold;Exercise therapy

河南省基础与前沿技术研究计划项目(132300410470)；河南省医学科技攻关计划项目(201303144)；河南省高等学校重点科研项目(16A310027)

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.09.009

2016-10-12；

2017-01-25)

1.450000河南省郑州市，河南中医药大学基础医学院

2.450007河南省郑州市，河南省人民医院心内科

*通信作者：朱中玉，主任医师；E-mail：zhuzhongyu@live.cn