弱势群体医疗救助实施效果评估*——基于“城乡困难家庭社会政策支持系统建设项目”调查数据的分析

尹 航 林闽钢

(南京大学政府管理学院社会保障系，江苏南京，210023)

弱势群体医疗救助实施效果评估*
——基于“城乡困难家庭社会政策支持系统建设项目”调查数据的分析

尹 航 林闽钢

(南京大学政府管理学院社会保障系，江苏南京，210023)

基于2015年“中国城乡困难家庭社会政策支持系统建设项目”的调查数据，本文对接受医疗救助家庭的基本特征及其对医疗救助的满意度、重特大疾病医疗救助满意度及其影响因素进行了分析，结果发现困难家庭遭受疾病风险高，抗疾病风险能力弱，医疗救助水平总体偏低，大病家庭受助有限，但大部分城乡困难家庭认为医疗救助作用较大，满意度高，医疗卫生服务对提高医疗救助的满意度正向作用显著；进一步通过对受助困难家庭对重特大疾病医疗救助满意度的分析，发现困难家庭对重特大疾病救助满意度不及医疗救助满意度，重特大疾病救助在涵盖病种、救助标准、审核手续、费用结算方面均有较大的可提升的空间。本文为此提出的建议是：实施精准救助和早干预措施，对于不同家庭的不同医疗需求，实施分类救助；同时要突出重点，加强大病救助；推进分级诊疗，普及基本医疗卫生服务。

医疗救助；困难家庭；弱势群体

一、问题的提出

医疗救助制度作为社会救助托底的重要组成部分，是主要针对那些因病而无经济能力进行治疗或因医疗费用而陷入困境的经济困难家庭人员实施专项帮助和经济支持的一项社会救助制度。在《关于实施农村医疗救助的意见》(2003年)和《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》(2005年)中，将医疗救助对象界定为农村五保户、农村贫困户家庭成员和城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员。之后在《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(2015年)中，进一步明确：低保家庭成员和特困供养人员是医疗救助的重点救助对象，并逐步将低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众，以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员纳入救助范围。同时适当拓展重特大疾病医疗救助对象范围，积极探索对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者实施救助。

我国医疗救助历经10多年发展，医疗救助人次不断增长，医疗救助资金投入逐年增加。根据表1，从2004年到2015年，医疗救助人次增加了1386.46%，医疗救助支出资金增加了6681.81%。但在医疗救助受益人次持续增长与医疗救助资金投入大量增加的“双增长”下，困难家庭的疾病经济负担持续繁重(赖志杰，2014)，因此，医疗救助制度实施效果开始成为人们关注的焦点。

医疗救助实施效果是医疗救助政策管理的核心问题。已有相关研究主要集中于某些医疗救助试点省份及县市具体医疗救助项目的实施效果(如孟庆跃，2005；宋颖慧，2007；田庆丰，2011；董秋红，2015)，研究内容包括医疗救助覆盖率、基金筹集与使用、医疗卫生服务使用率变化等多维度考察，另有一些研究侧重于从特定维度考察医疗救助的实施效果，如研究新农合与农村医疗救助对贫困农民就医经济负担的影响(方黎明，2013)、研究医疗救助的实施对低收入家庭贫困脆弱性的缓解作用(章晓懿，2014)、研究医疗救助的实施对横向公平性产生的影响(孙菊，2014)等。总体上看，目前国内还缺乏通过全国性的面板数据多维度考察医疗救助实施效果的研究。因此，本文研究的重点是：接受医疗救助的困难家庭具有哪些特征？医疗救助制度对困难家庭帮助程度如何？困难家庭对医疗救助制度的实施效果满意度如何？

表1 2004-2015年全国医疗救助人次、医疗救助支出资金统计表

数据来源：2004-2009年民政事业发展统计公报、2010-2015年社会服务发展统计公报。

二、样本来源及特征分析

(一)样本来源

本文采用的数据来自2015年民政部政策研究中心主持开展的“中国城乡困难家庭社会政策支持系统建设”项目的调查，该调查以家庭为单位，数据涵盖了全国29个省份及自治区(除港澳台及西藏、新疆)，其中城市困难家庭样本7322个，农村困难家庭样本4205个。本文筛选2015年接受医疗救助的样本作为研究对象，得到1767个城市有效样本、1004个农村有效样本。

(二)样本基本特征分析

1.家庭结构特征

(1)患慢病、大病家庭成员多。根据图1分析，在接受医疗救助的城乡困难家庭中，67.41%的家庭至少有1位慢性病患者，39.90%的家庭至少有1位大病患者。慢性病与重特大疾病不仅带来医疗费用的大幅开销，还会带来家庭劳动力与收入的减少，从而导致贫病交加现象。

(2)家庭缺乏劳动力。根据图1分析，在接受医疗救助的城乡困难家庭中，34.40%的家庭缺乏劳动力，40.79%的家庭至少有1位残疾人，43.44%的家庭至少有1位无自理能力的家庭成员。实际劳动力的缺乏无疑会造成家庭收入的减少以及家庭经济负担的加重。

图1 接受医疗救助家庭成员结构占比图

2.家庭职业特征

(1)“零就业家庭”数量众多。根据表2显示，在家庭最主要收入者从事职业类型问题中，接受医疗救助的困难家庭选择最多的选项为无业，城市“零就业家庭”达34.85%，农村“零就业家庭”达31.56%。

(2)商业服务业与农林牧渔业是主要职业。根据表2显示，除去未就业与不便分类的其他从业人员，接受医疗救助的城市样本中占比前三位的职业分别是商业服务人员、农林牧渔业生产人员与生产、运输设备操作人员，而接受医疗救助的农村样本中占比最为集中的职业是农、林、牧、渔、水利业生产人员。

表2 接受医疗救助家庭最主要收入者从事职业类型

3.家庭心理特征

(1)社会心态脆弱。根据图2分析，在接受医疗救助的家庭中，51.26%的家庭在与人交往时感到过自卑，51.64%的家庭感到自己和家庭的未来没有希望，70.73%的家庭感到过情绪沮丧和心情焦虑，33.40%的家庭认为自己及家人受到过社区歧视。可知，在承受疾病与经济的双重压力下，相当多的弱势群体的心理敏感而脆弱。

(2)社会参与不足。根据图2分析，在接受医疗救助的家庭中，26.44%的家庭参加过社区事务监督活动，19.24%的家庭参与过社区文娱类活动，仅2.72%的家庭参与过社区网络互动活动，可见困难家庭成员的社会参与明显不足。

图2 接受医疗救助家庭的心理特征

三、医疗救助对困难家庭的支持力度分析

(一)困难家庭医疗支出分析

1.困难家庭收不抵支现象严重

根据表3分析，在接受医疗救助的家庭中，六成以上城市家庭年收入在2万元以下，六成以上农村家庭年收入不足1万元，家庭收入匮乏明显。而在家庭全年总支出方面，超七成城市困难家庭支出超过2万元，超八成农村困难家庭支出超过1万元，困难家庭经济压力巨大，入不敷出现象严重。

表3 接受医疗救助家庭全年家庭总收入及总支出

2.困难家庭疾病负担繁重

根据表4分析，在接受医疗救助的家庭中，超过四成的城市家庭全年医疗支出占家庭总支出40%以上，接近六成的农村家庭全年医疗支出占家庭总支出40%以上，超过75%的困难家庭的大病花费占全年家庭医疗支出总额的80%以上。即在大病治疗方面的花费占家庭总支出很大，且农村家庭疾病经济负担高于城市。因此对困难家庭开展重特大疾病救助，从而减轻个人就医费用意义重大。

表4 接受医疗救助家庭全年医疗支出及大病支出占比

(二)困难家庭医疗受助分析

1.医疗救助水平总体偏低

根据表5分析，四成以上家庭接受医疗救助金额占全年医疗总支出比重低于20%，两成左右的家庭接受医疗救助金额占全年家庭医疗总支出比重在20%～40%，15%左右的家庭接受医疗救助金额占全年医疗总支出比重在40%～60%以及80%以上，而接受医疗救助金额占全年医疗总支出比重在60%～80%的家庭不足一成。由此可知，医疗救助补助水平总体在补助医疗支出20%及以下区间，补助水平相对偏低。

表5 接受医疗救助家庭医疗救助金额占全年家庭医疗总支出

2.大病家庭受助有限

根据表6和7，对接受医疗救助金额占全年家庭医疗总支出情况作进一步分析，发现接受医疗救助金额占全年医疗总支出比重80%以上的困难家庭中，62.57%的城市家庭和91.43%的农村家庭的全年医疗支出低于5000元。反观全年家庭医疗总支出在50000元以上的困难家庭，仅有1.53%的城市家庭和2.88%的农村家庭接受医疗救助金额占全年医疗总支出比重能达到40%～60%。

表6 城市困难家庭接受医疗救助占比与全年家庭医疗总支出交互分析

表7 农村困难家庭接受医疗救助占比与全年家庭医疗总支出交互分析

全年医疗总支出在5000元以下、5000元～10000元、10000元～20000元、20000元～50000元、50000元以上的城市困难家庭平均受助比例分别为34.91%、21.82%、18.18%、15.13%、9.96%，而农村困难家庭的这一比例分别为39.51%、19.20%、16.19%、15.36%、9.74%,即大病家庭仅依靠医疗救助现所起的作用有限。

四、医疗救助对象满意度分析

(一)医疗救助对困难家庭帮助作用的评价

医疗救助的实施效果最终要通过满意程度的评价得到证实。根据问卷中对医疗救助帮助作用的评价问题分析可知(表8)，城市困难家庭与农村困难家庭对于医疗救助作用的总体评价基本相近，55.63%的城市家庭和55.37%的农村家庭认为医疗救助作用很大，17.35%的城市家庭和18.96%的农村家庭认为医疗救助作用较大，合计72.98%的城市家庭和74.33%的农村家庭认为医疗救助的作用大。

表8 接受救助家庭对医疗救助作用的评价

1.在医疗救助现金方面，医疗救助占全年家庭医疗总支出比例达40%～60%的困难家庭满意度更高

根据表9和表10可知，医疗救助占全年家庭医疗总支出比例达40%～60%的困难家庭满意度更高，70.92%的城市家庭与67.31%的农村家庭认为医疗救助作用很大。其后按对医疗救助制度满意程度排列依次为：医疗救助占全年家庭医疗总支出比例比大于80%以上的家庭、医疗救助占全年家庭医疗总支出比例在60%～80%区间的家庭、医疗救助占全年家庭医疗总支出比例在20%～40%区间的家庭、医疗救助占全年家庭医疗总支出比例低于20%的家庭(见图3)。

表9 不同医疗救助程度对城市困难家庭满意度的影响分析

表10 不同医疗救助程度对农村困难家庭满意度的影响分析

图3 城乡不同受助水平的困难家庭评价医疗救助作用程度的对比图

2.在医疗卫生服务方面，享受医疗卫生服务家庭满意度更高

根据表11，在城市困难家庭中，获得医疗卫生服务的家庭中认为医疗救助作用很大的比不获得服务的家庭多6.10%，而在农村困难家庭中，获得医疗卫生服务的家庭中认为医疗救助作用很大的比不获得服务的多8.92%。即获得医疗卫生服务对医疗救助满意度同样具有正向影响，医疗卫生服务支持对于农村困难家庭影响更大。

表11 享受医疗卫生服务对医疗救助满意度影响分析 单位：%

(二)重特大疾病医疗救助帮助作用分析

大病医疗花费是绝大部分接受医疗救助家庭医疗支出的最主要部分，重特大疾病医疗救助是医疗救助的重要项目，重特大疾病医疗救助的实施效果对于医疗救助制度的实施效果至关重要。因此，本文筛选出接受过重特大疾病救助的对象作进一步研究，得到城市样本291个，占比16.46%，农村样本158个，占比15.73%。

表12显示，42.27%的城市困难样本和31.65%农村样本认为重特大疾病医疗救助作用很大，而5.84%的城市样本和13.92%的农村样本认为重特大疾病医疗救助无作用。可见，困难家庭对于重特大疾病医疗救助的满意度不及医疗救助满意度，且农村家庭满意程度远不及城市家庭。

表12 接受救助家庭对重特大疾病医疗救助作用的评价

根据表13进一步分析发现，50.86%的城市样本、46.94%的农村样本认为大病救助病种太少；49.48%的城市样本、44.22%的农村样本认为大病救助标准太低；33.68%的城市样本、40.82%的农村样本认为申请审核手续复杂；31.27%的城市样本、30.35%的农村样本认为费用结算不及时、不方便。

表13 接受救助家庭对重特大疾病救助不足的评价 单位：%

五、结论与建议

从世界各国来看，医疗救助是社会救助的最后一道防线，对弱势人群实行医疗救助来保障其基本就医权利是政府的基本职责所在。通过对接受医疗救助家庭基本特征的分析，本文发现困难家庭遭受疾病风险高，抗疾病风险能力弱，家庭缺乏劳动力，存在导致整个家庭陷入持续贫困的可能；总体上看，医疗救助水平总体偏低，大病家庭受助有限，但大部分城乡困难家庭认为医疗救助作用较大、满意度高，通过对受助困难家庭对医疗救助满意度的分析，发现医疗救助占全年家庭医疗总支出比例达40%～60%的困难家庭满意度更高，医疗卫生服务对提高医疗救助的满意度正向作用显著；通过对受助困难家庭对重特大疾病医疗救助满意度的分析，发现困难家庭对重特大疾病救助满意度不及医疗救助满意度，重特大疾病救助在涵盖病种、救助标准、审核手续、费用结算方面均有较大可提升的空间。

基于以上结论，本文建议：一是要实施精准救助和早干预措施。基于接受医疗救助家庭的基本特征，对高疾病风险家庭通过排查早发现，早干预，瞄准对象不仅应包括经济贫困家庭如低保户、低保边缘户，还应包括健康贫困家庭如大病初发患者家庭、精神障碍患者家庭、残疾患者家庭；二是要实施分类救助，增强政策的针对性与有效性，切实改善救助对象的健康状况以及救助对象的家庭就业状况，努力使其摆脱贫困；三是要突出重点，加强大病救助，降低大病起付线，提高大病报销比例，扩大大病救助覆盖病种，提高大病救助审核、结算程序效率，对确有困难的家庭加大临时救助和慈善救助的帮扶力度；四是要推进分级诊疗，普及基本医疗卫生服务，增强硬件配套设施建设，保障困难家庭，特别是保障农村困难家庭享有基本医疗卫生服务，从而提升基本医疗卫生服务可及性与公平性。

[1]林闽钢：《在精准扶贫中构建“因病致贫返贫”治理体系》，载《中国医疗保险》，2016(2)。

[2]赖志杰：《城乡医疗救助制度的现状、主要问题与建设重点》，载《当代经济管理》，2014(7)。

[3]章晓懿、沈巍奕:《医疗救助对低收入家庭贫困脆弱性的缓解作用研究》，载《东岳论丛》，2014(8)。

[4]孙菊、秦瑶：《医疗救助制度的救助效果及横向公平性分析》，载《中国卫生经济》，2014(11)。

[5]方黎明：《新型农村合作医疗和农村医疗救助制度对农村居民就医经济负担的影响》，载《中国农村观察》，2013(2)。

[6]王桂林、孟庆耀：《沈阳市和成都市贫困医疗救助项目实施效果评价》，载《中国卫生经济》，2005(10)。

[7]赵怡、宋颖慧：《山西省特困人口医疗救助效果评价》，载《中国社会保障》,2007(6)。

[8]董秋红、韦宁宇：《广西贫弱人群医疗救助实施效果评价》，载《卫生经济研究》，2015(11)。

(责任编辑：H)

Estimation of the Medical Assistance on the Poor Families—Analysis based on the data of Chinese Urban and Rural Poor Families and Social Policy Support System Construction

YIN Hang LIN Mingang

Based on the investigation data of ‘Chinese Urban and Rural Poor Families and Social Policy Support System Construction’ in 2016,this paper analyzed the basic features of the families who received assistance and their satisfaction degree on the medical assistance.We also considered the satisfaction degree on the medical assistance of the serious diseases and its influence factor.As a result,we found that the poor families are much easier to suffer the serious diseases and they have less resistance to diseases and lower level of medical assistance.Moreover,the families who had some very serious diseases did not receive enough medical assistance.However,these families mainly had a high satisfaction and they thought the medical assistance is actually very effective.They also agreed that the service of the medical and health work dose have the positive effect on the improvement of the satisfaction degree.In the further analysis on the satisfaction degree on the medical assistance of the serious disease,we found the degree is lower than that on the general medical assistance.The assistance in serious disease still need a lot of improvement in the sense of number of covered diseases,assistance standard,audit procedures and expense settlement.Finally,our suggestions are:make implementation of precision relief and early intervention measures,classify the assistance based on the different requirement of different families,focus on improving the medical assistance of the serious disease and promote classification diagnosis and treatment and spread the basic medical and health service.

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*本文为国家社科基金重大项目“社会服务管理体制改革与社会管理创新”(12&ZD063)的成果。