1例吉兰-巴雷综合征合并重症肺炎患者应用俯卧位通气的护理

张亚青，周雪梅

（济宁医学院附属医院重症医学三科，山东 济宁 272000）

1例吉兰-巴雷综合征合并重症肺炎患者应用俯卧位通气的护理

张亚青，周雪梅

（济宁医学院附属医院重症医学三科，山东 济宁 272000）

吉兰-巴雷综合征；重症肺炎；俯卧位通气；护理

吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经疾病，是可能与感染有关和有免疫机制参与的急性或亚急性特发性多发性神经疾病。该病合并肺炎较少，呼吸肌麻痹引起的呼吸衰竭占死因首位[1]。因此，呼吸机辅助通气以维持呼吸功能，并防止肺部并发症或预防肺部感染加重十分重要[2]。2016年我科收治的1例吉兰-巴雷综合征合并肺炎患者，间断应用俯卧位通气治疗，结果证明俯卧位通气能改善患者的通气血流比值，有利于氧合。现报道如下。

1 临床资料

患者，男，54岁。因“进行性四肢无力3天”于2016年9月7日入院。入院查体：T 38.0℃，P 90次/min，R 20次/min，BP 160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度91%。神志清，精神差，言语流利，双肺呼吸音低，间断憋喘，咳痰能力差，双上肢肌力2级，双下肢近端肌力2级、远端肌力0级，四肢肌张力低，四肢腱反射（－），双侧巴氏征阴性。辅助检查：胸部CT提示重症肺炎、肺间质纤维化。神经肌电图可见周围神经损害。脑脊液检查可见脑脊液蛋白细胞分离现象。化验：C-反应蛋白51.00 mg/L，白细胞21.90×109/L，中性粒细胞百分比88.70%，血红蛋白125 g/L，红细胞4.11×1012/L，心肌酶CK 618 U/L，CK-MB 30.5 U/L，LDH 333 U/L，同型半胱氨酸14.8 μmol/L，血沉20 mm/h。诊断为：（1）吉兰-巴雷综合征；（2）重症肺炎。

治疗经过：患者入ICU后，立即给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，注射用亚胺培南西司他丁钠联合莫西沙星氯化钠注射液抗感染、甲强龙冲击、咪哒唑仑和芬太尼镇痛镇静、甲钴胺营养神经、盐酸氨溴索氯化钠注射液祛痰、血浆置换、俯卧位通气、纤支镜吸痰治疗。经过精心治疗和护理，患者T 37℃左右，HR 83～102次/min，BP 122～146/70～86 mmHg左右，SpO2维持在96%～100%。憋喘缓解，自主咳痰能力较好，双上肢肌力近端4级、远端3级，双下肢肌力近端4级、远端2级，血气分析正常，于9月18日拔除气管插管，9月19日转出ICU。1周后患者病情稳定，康复出院。

2 护 理

2.1 病情观察

密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔、尿量、血氧饱和度、四肢肌力等，每小时记录1次，定期监测血气分析。患者入ICU后，憋喘明显，咳痰能力差，气管插管后，患者烦躁明显，不耐管，给予咪达唑仑、芬太尼镇痛镇静。因此，护士每班采用RASS镇静程度评估表及危重症疼痛观察工具（Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT）对患者的镇静状态及疼痛进行评估。

2.2 保持呼吸道通畅

①掌握呼吸机参数设置的情况，注意观察患者呼吸频率、节律、深浅度。妥善固定呼吸机管道，更换体位时，避免管道牵拉、扭曲、打折。②及时吸痰，吸痰时要严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，负压吸引适宜，吸痰前后给予纯氧2 min，吸痰不超过15 s/次，吸痰管一次性使用。吸痰中应随时观察患者血氧饱和度及心电图变化。③充分湿化气道，根据痰液粘稠度调整呼吸机湿化器湿化程度；给予吸入用布地奈德混悬液雾化吸入，3次/d。④纤支镜吸痰每2天1次。⑤机械辅助排痰，4次/d。⑥给予膨肺治疗，4次/d。⑦每6 h监测1次气囊压力，保持气囊压力在25～30 cmH2O，同时清理囊上分泌物。⑧每6 h进行1次口腔护理，用复方氯己定含漱液浸泡棉球后充分擦洗患者口腔，查看气管插管深度，更换牙垫及气管插管固定带，松紧度以伸入1～2指为宜，防止气管插管移位[3-5]。

2.3 体位护理

2.3.1 高侧卧位护理。患者睡气垫床，采用坐位、左右高侧卧位、俯卧位交替进行，每个卧位2 h，同时根据患者的耐受程度进行调整。高侧卧位时，由4名护士同时将患者侧卧，背部用软枕支撑，下腿伸直，上腿屈曲，胸前抱软枕1个，两腿间垫软枕1个，保持患者侧卧90°，同时做好呼吸机管道及其他管道护理，防止导管滑脱。每次变换体位后均进行叩背或机械辅助排痰以促进痰液排出[6]。

2.3.2 俯卧位护理。俯卧位通气前向患者说明俯卧位的目的、作用、方法及可能出现的并发症，减少患者的恐惧心理,以取得理解和配合。保证患者血流动力学稳定，呼吸机给予纯氧2 min，适当应用镇痛镇静剂，保持RASS评分在0～-2分。准备好支撑用的软枕,充分吸净口鼻腔和气管内分泌物。通气前停止鼻饲30 min，防止误吸。检查并固定留置针、气管插管固定带。断开心电导连线，决定好翻身的方向，夹闭尿管,将所有的管道置于床的对侧（翻转一侧）。由5～6人实施体位的转变。改变体位前置患者平卧状态，1人站在患者床头负责指挥并固定患者头部保护气管插管，床的左右两侧各站2～3人，将患者移到床的一侧，两手伸直，紧贴身侧，先使患者转为高侧卧位（90°），进而俯卧于床上。两旁人员在转位时给予患者身体每一部分以足够的支持，防止患者受伤，同时注意防止其他导管或仪器脱落。在患者胸部、髂部垫软枕，以保证胸腹部有一定的活动空间。腿部放置软枕，以保证膝部不受压。俯卧后患者头略偏向一侧,面部用软垫支撑以保持适当位置，防止眼睛受压。双臂抬起,肘部弯曲放在头部两侧，下肢放置舒适体位，将心电图电极及导线安置于背部，放置的位置与仰卧位时一样。俯卧后专人看护，再次给予纯氧2 min，严密观察监护仪及呼吸机参数变化，观察患者胸廓及腹部运动情况，防止受压，已达到最佳通气效果[7-10]。

2.4 心理护理

该患者起病急，发病突然，角色转变困难，加之人工气道导致与他人沟通困难。因此表现出对疾病的否认、对ICU环境的恐惧、对家人的思念及对后续社会融入性的担忧等心理。RASS评分2分，心理评估得分3分，ICU谵妄评分阳性，有发生ICU综合征的风险。护士通过与医生沟通，采取以下护理措施：①将人的各种生理及心理基本需求制作成图片或文字形式，运用图片与其沟通交流，让患者选择要表达的意愿，并及时给予解决。②观察患者眼神、面部表情、肢体动作等，及时给予回应，针对患者的具体心理问题进行耐心的解释、劝慰。③向患者告知本病经过积极治疗与锻炼后预后良好，多鼓励患者以增强其战胜疾病的信心。④应用镇痛镇静药物，减轻患者痛苦，夜间保证充足的睡眠，每日6:00进行唤醒，评估患者精神意识状态。⑤加强与家属的沟通，以便家属了解患者在监护室的状态，每日探视时间，配合护理人员对患者进行心理护理[11]。⑥利用播放器播放患者喜欢的音乐、电视等转移注意力，减少其遐想的时间。以上措施落实以后，患者心理问题缓解，未发生ICU综合征，RASS评分0分，心理评估得分0分，ICU谵妄评分阴性。

2.5 防止并发症

2.5.1 预防压疮。每2 h翻身1次，保持床单位清洁干燥，骨隆突及易受压部位给予软枕垫起，给予赛肤润外用保护受压处皮肤，翻身时避免拖、拉、拽等动作以减少剪切力，预防压疮的发生。

2.5.2 预防下肢静脉血栓。该患者静脉血栓栓塞症风险评估表（Padua评分）5分，提示VTE高风险。护理措施有：①每2 h给予患者下肢活动、踝泵运动交替进行；②下肢肢体气压治疗，3次/d；③低分子肝素钙皮下注射，2次/d；④测量双下肢肢体周径，观察有无肿胀、疼痛，做好交接。

3 结 语

吉兰-巴雷综合征合并肺炎在临床上较少见，关键在于维持呼吸功能和良好的呼吸道管理。该患者不仅出现呼吸肌麻痹，而且肺部感染重，痰液较多、位置深而且粘稠，自主咳痰能力差，经叩背、吸痰均不能有效排出深部痰液，听诊双肺呼吸音低，血氧饱和度91%左右，因此选用间断俯卧位通气[12]。其作用机制：①保证肺部有效通气，增加肺组织灌注；②改善膈肌运动方式；③增加功能残气量；④改善通气血流灌注；⑤减少纵隔和心脏对肺的压迫，改善胸壁的顺应性；⑥利于痰液引流[13]。采用间断俯卧位通气后，该患者肺部呼吸音清，血氧饱和度上升之96%～100%，动脉血气分析正常，体温正常。同时加强了呼吸道管理、心理护理以及肢体、关节的活动等，经过治疗，患者顺利脱机拔管，无肺不张、谵妄、压疮、下肢静脉血栓等并发症的发生。

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本文编辑：张 钰

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ISSN.2096-2479.2017.14.52.02