弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折35例经验及文献综述

王正飞 盛晓文 薛峰

弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折35例经验及文献综述

王正飞 盛晓文 薛峰

目的探讨弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折的效果并文献综述。方法2007月7月至2014年6月，采用弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折35例，男28例，女7例，年龄5～13岁，平均年龄9.2岁，评估手术时间、术中出血量、住院时间、负重时间，骨折愈合时间及疗效评估。结果手术平均持续65min（45～95min），平均失血量为70mL，平均住院8天（6～14天）。本组病例术后随访6～20个月，平均约14个月。所以患者均获得一期愈合，愈合时间6～9周，平均愈合时间约7.5周。无术后感染、骨不连、断钉、骨骺损伤等并发症发生。其中2例有钉尾激惹导致膝部皮肤轻度疼痛，在内固定取出疼痛消失。术后一年测量发现15例肢体不等长情况，其中3例患肢短缩，12例患肢延长，但均在1.5 cm内，对患者的行走无明显影响，并在随后的随访中发现肢体不等长现象得到纠正。按Flynnetal治疗评价标准测定，治疗效果痊愈31例，良好4例。结论弹性髓内钉治疗稳定性儿童股骨干骨折，具有手术时间短、失血量少、创伤小等优点。

儿童；股骨干；骨折；弹性髓内钉

弹性髓内钉作为一直载荷分享装置，在治疗儿童股骨干骨折时，其可弯曲性能避免了在插入时损伤骺板。微创闭合复位能够为骨痂形成和骨折愈合提供有利的生物环境，而且弹性微动结构有利于加快骨折愈合的进程。目前，弹性髓内钉具有手术创伤小，术中出血少，术后感染少，固定牢固，操作简单，骨折愈合快，术后患肢功能恢复快等优点得到临床工作者的公认，已被临床工作者广泛应用于儿童股骨干骨折。本院自2007月7月至2014年06月，采取弹性髓内钉固定治疗35例儿童股骨干骨折，并进行随访评估，现将随访结果汇报并进行文献综述。

1 材料与方法

1.1 病例资料

本组35例，男28例，女7例，年龄5～13岁，平均年龄9.2岁，体重17～41 kg，平均体重27 kg。均为闭合性骨折。19例为左侧股骨干骨折，16例为右侧股骨干骨折。26例为车祸外伤所致，4例为跌伤，4例为高处坠落伤，1例为重物砸伤。2例为多发骨折。骨折类型：17例为斜形骨折，12例为横形骨折、6例为螺旋形骨折。骨折部位：28例为股骨中1/3骨折，3例为股骨远端1/3骨折，4例为股骨近端1/3骨折。按照AO儿童长骨骨折分类，32-D/4.1为15例，32-D/5.1为20例。所有患者术前均行皮牵引，完善各实验室辅助检查后行手术治疗，采用弹性髓内钉行内固定术，受伤到手术时间为2～7天，平均4.5天。

1.2 手术方法

全身麻醉或持续硬膜外麻醉。患儿平卧位于可透视手术床，用铅板、铅帽保护患儿头颈以及生殖器。年龄较大患儿可平卧于whiteman骨科牵引床上。术前根据X线摄片，选取2根直径相同的钛制弹性髓内钉（钉的直径介于股骨干最狭窄髓腔直径的1/3～2/5之间），预弯后使凸点位于骨折处，偏心距为股骨骨干直径的3倍。对于28例股骨中1/3骨折以及3例股骨近端1/3骨折患者，采用逆行插钉，对于4例股骨远端1/3骨折患者采用顺行插钉。以逆行插钉为例：在X线透视下定位后，选取伸膝位时髌骨上缘近侧一横指的位置为进针点，在进针点平面内外侧居中各做1～2 cm的纵行小切口，纵行切开阔筋膜张肌直达骨皮质，垂直于骨皮质插入开孔骨锥，刺入骨皮质，进入方向与股骨干长轴呈45度角，然后继续向上进入骨髓腔。开髓后，先在一侧插入一枚弹性髓内钉，轻柔的向股骨近侧推进弹性髓内钉，到达至骨折线水平稍下方（不要穿过骨折线），然后敲入对侧弹性髓内钉至骨折线水平稍下方。在X线透视下，牵引复位患肢，纠正骨折断端的成角和短缩畸形，复位满意后，同时敲击两侧弹性髓内钉通过骨折端，到达股骨近端骨骺下方的松质骨内，直至近端达到骺板远端位置，确保两枚弹性髓内钉通过骨折端再次完成交叉。牵引复位不满意的，可先将一枚弹性髓内钉通过骨折端，然后通过旋转弹性髓内钉的尖端作间接复位，再通过另外一枚弹性髓内钉。闭合复位失败时，可采用小切口辅助复位，部分斜行骨折可辅以钢丝捆扎维持复位。顺行穿钉时进钉点位于股骨大转子下方的前外侧或大转子侧方，两枚弹性髓内钉横行相距0.5～1 cm，纵行相距1～2 cm。同法敲入两枚弹性髓内钉至股骨远端。放松牵引，检查肢体的旋转功能后，剪断弹性髓内钉，钉尾轻度折弯，保留大概1～1.5 cm于骨外。冲洗伤口后，逐层缝合，无菌敷料包扎。

1.3 术后处理

本组患者术后常规预防性使用抗生素，48 h后停用。其中8例患者辅以支具固定3周，未辅以支具固定的患者术后第1天起在医师的指导下行功能锻炼。根据X线骨痂生长情况追踪骨折愈合情况，决定下床部分负重活动的时间。其中29例稳定性骨折于术后6周左右在成人保护下下床负重行走，6例不稳定性骨折于术后8周左右在成人保护下下床负重行走。大部分病例均行影像学随访直至骨折愈合，根据X线和临床观察骨折愈合情况、患侧膝髋关节活动度及行走步态、下肢长度变化、骨折端有无成角畸形和旋转畸形。

1.4 观察分析的指标及评价标准

分别观察分析三组患者手术时间、失血量、负重时间、愈合时间以及是否有主要并发症、次要并发症发生。

骨折临床愈合的标准：①局部无压痛及纵向叩击痛；②局部无反常活动；③X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；④能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步；⑤连续观察2周骨折处不变形。

下肢长度：测量髂前上极至胫骨内踝距离。主要并发症：畸形愈合（冠状面成角＞10°，矢状面成角＞15°）、不愈合（骨折术后6月，X线上提示无骨痂或骨痂不明显）、LLD＞2 cm，深部感染、骨筋膜室综合症、血管神经损伤。次要并发症：延迟愈合（骨折术后3月，骨折处持续性疼痛，X线上提示无骨痂或骨痂不明显）、浅表感染、LLD＜2 cm、移植物相关并发症（皮肤破溃、钉尾激惹、局部疼痛、渗出）。

1.5 疗效评价标准

根据Flynnetal评分标准［1］进行评价：优：骨折处无明显疼痛感，旋转或成角畸形＜5°，肢体长度差异＜1 cm，没有主要并发症发生；良：骨折处无明显疼痛感，旋转或成角畸形＜10°，肢体长度差异＜2 cm，有次要并发症发生；差：旋转或成角畸形＞10°，肢体长度差异＞2 cm，有主要并发症和/或残留畸形发生。

2 结果

手术平均持续65min（45～95min），平均失血量为70mL，平均住院8天（6～14天）。本组病例术后随访6～20个月，平均约14个月。所以患者均获得一期愈合，愈合时间6～9周，平均愈合时间约7.6周。无术后感染、骨不连、断钉、骨骺损伤等并发症发生。其中2例有钉尾激惹导致膝部皮肤轻度疼痛，在内固定取出疼痛消失。术后一年测量发现15例肢体不等长情况，其中3例患肢短缩，12例患肢延长，但均在1.5 cm内，对患者的行走无明显影响，并在随后的随访中发现肢体不等长现象得到纠正；没有明显成角旋转畸形出现，患侧膝关节髋关节活动度良好。按Flynnetal治疗评价标准测定，治疗效果痊愈31例，良好4例。

3 讨论

尽管儿童股骨干骨折仅占儿童骨折的2%，但往往需住院治疗，这给患者和家庭带来显著的影响。儿童股骨干骨折的治疗随年龄而异。婴幼儿宜采用皮牵引或石膏固定，青少年适合内固定。而年龄处于中间段的儿童采用皮牵引或石膏固定，远期效果也是可以接受的，但这种方法制动时间比较长，恢复功能较缓慢。一些研究显示，骨牵引后再采用石膏固定或外固定，也是一种可行治疗方法。弹性髓内钉最先是由法国医生Metaizeau和罗马尼亚医生Firica等共同开展的［2］。近年来该技术在欧洲、北美及中国广泛使用。在过去的20年中，弹性髓内钉已经成为治疗学龄儿童股骨干骨折使用最广泛的疗法［3-5］。大量报道都支持应用弹性髓内钉治疗闭合性的股骨干骨折［1，6-13］。例如，Buechsenschuetz等［6］报道了与牵引和石膏固定患儿相比，弹性髓内钉显现了良好的手术效果，且费用更低。Saseendar等［14］比较了钛制弹性髓内钉治疗和髋人字石膏固定的疗效差别，16患儿平均10岁采用钛制弹性髓内钉，16例患儿平均9.5岁采用髋人字石膏，发现钛制弹性髓内钉组较石膏组平均愈合时间短、冠状面和矢状面成角以及旋转畸形小、1年中肢体长度差异小。另外，石膏组制动时间长、完全负重时间晚、休学时间长。Stans等［11］发现采用弹性髓内钉治疗，与先牵引后石膏固定相比，费用相似，但采用弹性髓内钉治疗能够早期负重。Greisberg等［8］也发现与石膏固定相比，采用弹性髓内钉治疗，能产生明显的经济和社会效益。Kaiser等［15］通过对84例3～14岁儿童股骨干患者分别采用弹性髓内钉和皮牵引治疗，结果发现采用弹性髓内钉治疗后，92%患者治疗效果良好，而采用皮牵引治疗后，67%患者效果良好。Mazda［10］通过对25例6～17岁患儿治疗后认为，弹性髓内钉是治疗儿童股骨干骨折的一种安全有效的治疗方法。Carey和Galpin［7］发现，25例6～12岁患儿采用弹性髓内钉治疗后，未发现有明显并发症产生。Ligier等［16］报道120例儿童股骨干骨折采用钛制钉治疗，效果较佳，未发现有因成角或旋转畸形导致的畸形愈合。本组使用弹性髓内钉治疗35例儿童股骨干骨折，手术时间短、出血量少、创伤小，治疗效果痊愈32例，良好3例，无术后感染、骨不连、断钉、骨骺损伤等并发症发生。与以往的文献报道相一致。总之，弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折，通过闭合复位或小切口辅助复位，软组织损伤小，愈合后的疤痕较小。能有效地保护骨膜，为骨折愈合保留良好的微环境，且不影响干骺端，从而更加有益于骨折的愈合，能早期关节功能锻炼，住院时间短［9，17］。而且，由于早期功能的恢复，能使患者早日返校，使家庭生活恢复正常［9，11，17，18］。

尽管弹性髓内钉具有许多优点，也会产生各种并发症，这主要是由于不恰当的操作技术和病例的选择不恰当引起，最常见的并发症是进针点软组织的激惹［16，19-25］。钉的反应能导致一些更严重的并发症发生，如皮肤破溃，浅表或深在的感染，骨髓炎，早期植入物的取出，再次骨折的风险［1，4，9，24，26］。另外常见的并发症包括不能有效地维持复位，复位丢失导致延迟愈合（可高达16%），成角畸形，旋转畸形［4，16］。

尽管此种治疗方法具有手术创伤小、术中出血少、术后感染少、固定牢固、操作简单、骨折愈合快、术后患肢功能恢复快等优点，但是也有其临床应用的指征，主要需从年龄、体重、骨折部位和骨折类型角度进行考虑，具体论述如下。

年龄方面：年龄限制取决于儿童骨骺生长发育状况，一般下限为3～4岁，上限为13～15岁。最佳年龄段为5～12岁。Moroz等报道患儿＞11岁时，并发症达到47.5%［22］。Mehlman也报道患儿＞12岁时，并发症会明显升高。可能是由于弹性髓内钉的力量和强度不足以支撑高龄患儿体重，导致引起畸形愈合和其它并发症［27］，并发症的发生率相对更高［21］。

患儿体重方面：一般宜＜50 kg。Li等［28］对儿童股骨干模型进行生物力学研究，认为弹性髓内钉治疗的体重上限是40～45 kg。Moroz等［22］研究发现，体重超过49 kg的患儿应用弹性髓内钉治疗股骨骨折的并发症5倍于正常体重患儿。Weiss等研究发现体重超过50 kg或体重指数＞95%的患儿应用弹性髓内钉治疗股骨骨折的并发症2倍于正常体重患儿。

骨折部位方面：弹性髓内钉可用于骨干、干骺端甚至一些骨骺的骨折。最适合于股骨干中间60%的骨折［5］。股骨远端1/3骨折和近端1/3骨折患者，采用弹性髓内钉并发症会升高，并发症包括骨折短缩、成角、畸形愈合、长度差异［1，25，29］。Ho等［21］报道并发症达22%，而Narayanan等［25］报道并发症更高。股骨近端或远端骨折、螺旋形骨折采用弹性髓内钉治疗，术后宜行石膏固定。Flynn等［1］通过对57例股骨干骨折患儿（平均9.5岁）采用弹性髓内钉治疗后，进行随访，患儿平均8.5周后无辅助装置行走。结果发现，接近1/3患儿会产生一些并发症，如对位不良、肢体不等长、或钉尾的软组织激惹。他们由此得出结论，中段横行骨折最适合采用弹性髓内钉。

图1 典型病例：男，5岁，因右大腿重物砸伤2小时入院，手术行股骨干弹性髓内钉固定

骨折类型方面：弹性髓内钉最适合用于股骨干稳定性骨折，包括横行骨折和斜行骨折。对于股骨干不稳定性骨折，包括螺旋形、粉碎性骨折，弹性髓内钉治疗不能获得很好的稳定性。Sink等［29］对39例中段骨折患儿采用钛制弹性髓内钉治疗，发现并发症发生率为62%，有8例患儿（21%）在骨折愈合前进行了返修手术。虽然统计学上无显著意义，但长度不稳定性骨折的并发症发生率与长度稳定性骨折的并发症发生率相比较，为80%vs 50%。需要手术返修的主要并发症，在长度不稳定性骨折发生率上显著较高，为66%vs 12.5%。当髓内钉填充超过80%骨干直径后，并发症发生率会明显下降。

同样弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折也有其如下禁忌证：①切口附近感染；②累及关节的骨折；③完全不稳定骨折；④恶性肿瘤所致的病理性骨折；⑤对年龄偏小（＜3岁）或者偏大（＞13岁），发育成熟或者体重偏重的患者慎用。

在使用弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折过程中，骨折复位是关键。切勿盲目使用蛮力，骨折复位需遵循一定的技巧。股骨干骨折的复位可在插入弹性髓内钉之前或插入弹性髓内钉进入骨折端之前。复位时，可在X线透视引导下屈曲、牵引膝关节手法闭合复位，纠正骨折端的成角和旋转畸形。闭合复位困难时，可以用“F”型复位器或借助两枚弹性髓内钉的杠杆作用或者采用克氏针、斯氏针经皮插入，撬起骨折端以矫正成角畸形。闭合复位不满意时，可将一枚弹性髓内钉先通过骨折端，然后通过旋转弹性髓内钉的尖端作间接复位，再通过另外一枚弹性髓内钉。闭合复位失败时，可能是由于骨折断端嵌入了软组织，可以行一个小切口，清除骨折断端间隙的软组织，用骨膜剥离器撬拨复位或持骨钳协助复位。斜行骨折复位困难或复位后维持困难时，可行钢丝捆扎固定。弹性髓内钉置入后，如骨折端比较稳定，应当取出钢丝，避免骨痂生长包裹钢丝致钢丝难取，减少损伤。采用小切口复位能有效的减少X射线辐射和手术时间［30］。弹性髓内钉穿越过骨折线到达干骺端之前需要纠正骨折端旋转移位。弹性髓内钉置入完成后，应放松患肢，纵向叩击足底，这有助于压紧骨折端，减少骨折端的分离。

弹性髓内钉的选择和操作注意事项：弹性髓内钉的直径应该选择最狭窄髓腔直径的1/3～2/5之间。弹性髓内钉太细会引起骨折端的不稳定，太粗会导致植入困难。建议两根钉的直径等于髓腔最狭窄直径的80%［1，24］。任何由两根弹性髓内钉引起的在大小或方向上的不平衡，必然会引起在更强弹性髓内钉方向上的成角畸形。因此，两根弹性髓内钉的直径应该相同，以避免骨折端不稳定形成内外翻畸形。弹性髓内钉经预弯后，弧度应为髓腔直径的三倍。两根钉预弯后弧形的顶点应位于骨折区域，以保证骨折端良好的复位与稳定性的平衡。植入弹性髓内钉时，应两侧同步，确保两根弹性髓内钉通过骨折端后再次完成交叉，并确保弹性髓内钉在髓腔内与冠状面平行。同时应该避免弹性髓内钉相互缠绕，以免失去弹性髓内钉的撑开固定作用，导致固定不稳定及取出时困难。逆行置钉时，进针点应位于股骨远端骨骺板近端1～2厘米，约位于伸膝位时髌骨上段近侧一横指的位置，钉远端不得越过股骨距及近端骨骺。顺行置钉时进钉点位于大转子下方的前外侧或大转子侧方，两根钉横行相距0.5～1 cm，纵行相距1～2 cm，以避免过度靠近导致近端骨皮质爆裂。钉远端也不得越过远端骨骺。剪断弹性髓内钉时应保留大概1～1.5 cm露于骨干外，以便日后方便取出弹性髓内钉。残端不要留太长，以免假性囊肿发生。也不要太尖，以免引起软组织激惹，建议外露部分折弯［25，26，31，32］。最后活动患肢，以判断骨折端的稳定性。

总之，弹性髓内钉治疗稳定性儿童股骨干骨折，具有手术时间短、失血量少、创伤小等优点。但采用弹性髓内钉时应严格掌握适应症，注意操作技巧，避免骨折端不稳定产生严重的并发症。

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The efficacy of elastic intramedullary nailing fixation for the treatment of children′ s femoral shaft fracture

WANG Zhengfei，SHENG Xiaowen，XUE Feng.
Department of Orthopaedics，Changshu NO.1 People′s Hospital，Changshu，Jiangshu 215500，China.

ObjectiveTo investigate the efficacy of elastic intramedullary nailing fixation for the treatment of children′s femoral shaft fracture and to review published literature.MethodsBetween August2003 and June 2014，35 patients（28males and 7 females）with amean age of 9.2 years（range from 5 to 13 years）were treated with the plate fixation in our institute.The hospital stay，operative time，surgical incision，intraoperative blood loss，full weight bearing time，time of fracture healing and complicationswere evaluated and reviewed by literaturce.ResultsThemean surgical time was 65min（range from 45 to 95min）.Themean blood losswas 70mL.Themean period of hospital stay was 8 days（range from 6 to 14 days）.All fractures recovered with themean time of fracture healing of 7.5 weeks（range from 6 to 9 weeks）aftermean 14months（range from 6 to 20 months）follow up.No nonunion，delayed union，infection，refracture occurred during fllow-up.Two patients experienced pain due to the irritation of nail end and relieved after removal of nail.Three cases presented with shortening of wound legs and 12 cases experienced overgrowth，within 1.5 centimeter leg length discrepancy at one-year-followup.Spontaneous recovery was observed in all cases during period of follow-up.Excellent rate was 89%according to the score system of Flynnetal.ConclusionElastic intramedullary nail fixation is aminimal invasive and effectivemethod to treat the children′s femoral shaft fractures.

children；femoral shaft；fracture；elastic intramedullary nail

R683.42

B

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.024

2016-10-25）

215500江苏常熟苏州大学附属常熟第一人民医院骨科

王正飞，E-mail：383670116@qq.com