插管与非插管麻醉在单孔胸腔镜下行胸交感神经节切断术的效果

温 健，段 娜，李小刚，景桂霞，王 强，肖 颖

(西安交通大学第一附属医院麻醉科,西安 710061;*通讯作者,E-ail:xiaoying_0007@163.com)

插管与非插管麻醉在单孔胸腔镜下行胸交感神经节切断术的效果

温 健，段 娜，李小刚，景桂霞，王 强，肖 颖*

(西安交通大学第一附属医院麻醉科,西安 710061;*通讯作者,E-ail:xiaoying_0007@163.com)

目的 比较插管和非插管两种麻醉方法在单孔胸腔镜下行胸交感神经链切断术的效果。 方法 60例在电视胸腔镜下行双侧交感神经干切断术的手汗症患者,按随机数字表法分为非气管插管组和气管插管组,每组30例。非气管插管组采用T4-5硬膜外阻滞复合胸内迷走神经阻滞,气管插管组采用左侧双腔气管插管全身麻醉。分别于麻醉前(T0)、右侧胸腔开放后5 min(T1)、右侧膨肺前(T2)、右侧胸腔关闭后5 min(T3)、左侧胸腔开放后5 min(T4)、左侧膨肺前(T5)、左侧胸腔关闭后5 min(T6)、返回病房(T7),分别记录患者SBP、DBP、HR、RR、SpO2、PETCO2及术中视野暴露情况、麻醉效果、麻醉时间、手术时间、术后相关并发症、术后护理强度、麻醉费用、术后开始进食时间、术后开始下地活动时间、住院时间和患者满意度。 结果 所有手术均顺利完成,没有中转开胸情况发生。围术期两组患者SBP、DBP、HR均在正常范围内,非插管组患者氧饱和度在在T1-T5时点较术前下降,最低值91%,呼吸末二氧化碳在T2、T5时点较术前升高,最高值65 mmHg,高于插管组患者(P<0.05),术中未给予特殊处理。两组术中视野暴露情况、麻醉效果评分、手术时间、术后气胸发生率差异无显著性(P>0.05),非插管组麻醉时间、术后护理强度、术后开始进食、下地活动时间、住院时间、术后咽喉不适、恶心呕吐情况低于插管组(P<0.05)。非插管组患者的满意度评分高于插管组(P<0.05)。 结论 应用非插管麻醉方式在单孔胸腔镜下胸交感神经干切断术中,具有术后并发症少、恢复快和花费少的优势,但是需要严格把握适应证,术前做好应急预案,保证患者安全。

气管插管； 非气管插管； 单孔胸腔镜； 胸交感神经节切断术； 电视胸腔镜手术

手汗症是不明原因引起的胸交感神经亢进造成手掌排汗增加,它分为原发性和继发性,发病率大约3%,病情严重时影响人的正常生活[1]。胸交感神经节切断术治疗手汗症已有近30年历史,目前已成为治疗手汗症最有效方法,该术式具有创伤小、恢复快、并发症少、效果确切的优点[2-4]。目前该手术大多采用气管插管全身麻醉,但气管插管也带来了围术期应激反应强、气道损伤、术后咽喉痛和肺部并发症高等缺点,对术后患者迅速康复不利[5,6],这对麻醉管理也提出了新的要求。我科将非插管麻醉逐步应用于胸腔镜手术,取得了良好的效果。本研究采用前瞻性随机比较两种麻醉方法在单孔胸腔镜下交感神经链切除术中的应用效果,为此类患者的麻醉管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015-08-01～2016-03-01在西安交通大学第一附属医院胸外科行单孔胸腔镜下双侧交感神经选择切除术的手汗症患者60例。排除标准:ASA分级Ⅲ级,Mallampati气道分级Ⅲ级,年龄60岁,体质量指数28 kg/m2,胸段腰椎畸形,凝血功能异常,上呼吸道畸形、感染。本研究经我院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。将患者按随机数字表法分为两组:非气管插管组和气管插管组,每组30例。

1.2 麻醉方法

两组患者术前常规禁饮食,入手术室后开放静脉通道输注林格氏液。连接心电监护监测患者的血压、心率、脉搏血氧饱和度。气管插管组患者诱导给予丙泊酚1.5-2.5 mg/kg、芬太尼4-6 μg/kg和顺阿曲库铵0.15 mg/kg,待肌肉松弛后行左支双腔气管导管插管,通过听诊法调整双腔支气管位置,对于调整困难病例,置入纤维支气管镜,明视下调整双腔支气管位置,插管后予丙泊酚和瑞芬太尼微量泵持续静脉注射维持麻醉。非气管插管组患者先行T5-6硬膜外穿刺置管,试验剂量用1.5%利多卡因5 ml,维持用0.5%罗派卡因负荷剂量5-7 ml,控制麻醉平面在T2-9,术中根据患者的生命体征情况,每隔1 h单次推注6-8 ml,如果术中患者紧张给予丙泊酚静脉泵注,在术者进入胸腔后,胸腔镜直视下用2%利多卡因行迷走神经干阻滞,右侧迷走神经阻滞点在气管下部(奇静脉弓上方3.0 cm处气管表面),左侧手术阻滞点在主动脉肺窗(动脉导管三角后界)。手术全程面罩吸氧,保留患者自主呼吸,维持呼吸频率12-20次/min,如果术中引起呛咳反射,追加芬太尼25-50 μg,术毕非插管组嘱患者深吸气咳嗽,辅助面罩加压给氧使塌陷的肺复张,插管组患者采用手动加压膨肺。两组患者术中及术后均未常规给予止吐药物,如果出现恶心呕吐情况,给予格拉司琼3 mg静注。两组患者术前均常规评估患者的气道情况,准备全麻的设备和药物,如果非插管组患者术中由于单肺通气、硬膜外平面过高、镇静过度等因素,引起氧饱和度低于90%,在纠正原因的同时,给予面罩加压给氧,必要时使用Proseal喉罩通气,如仍然未能改善,及时中转为气管插管全麻;如果术中由于麻醉平面过广、纵隔摆动等导致患者收缩压持续低于70 mmHg,在纠正原因的同时,补充血容量,给予升压药物处理,仍然循环不稳定者,或者硬膜外阻滞失败、病人无法耐受及术者临时更改手术方式等情况,及时中转为气管插管全身麻醉。

先左侧卧位,常规消毒铺巾。切口选择于腋中线第4肋间,在第4肋骨表面烙断交感神经链,同时沿肋骨表面向外侧延伸2 cm,以烙断可能存在的旁路纤维,确认无出血,患侧手掌温暖而干燥,手温较前升高1.5-4.0 ℃,视为有效。胸腔镜下膨肺,肺膨胀良好后退镜,安置28#临时胸腔引流管,膨肺至未见气泡溢出,拔出引流管同时收紧预置线打结。所有患者均先行右侧手术,右侧术毕,翻身再以同样方法行左侧手术。

1.4 观察指标

1.4.1 生理指标 分别于麻醉前(T0)、右侧胸腔开放后5 min(T1)、右侧膨肺前(T2)、右侧胸腔关闭后5 min(T3)、左侧胸腔开放后5 min(T4)、左侧膨肺前(T5)、左侧胸腔关闭后5 min(T6)、返回病房(T7),分别记录患者SBP、DBP、HR,SpO2、PETCO2。

1.4.2 术中评估指标 术中评估指标包括:手术中视野暴露评分、麻醉效果评分、手术时间、麻醉时间。手术中视野暴露评分[7]:肺完全萎陷,术野暴露满意为3分;手术视野比较清晰,肺部分萎陷,但不影响术野无需中断手术,为2分;肺部分萎陷且影响术野,需要通过器械遮挡或辅助完成手术为1分;术野太狭窄无法完成手术为0分。

麻醉效果评分:1分，麻醉完善、无痛、安静,为手术提供良好条件,血流动力学保持相对稳定;2分，麻醉欠完善,有轻度疼痛表现,肌松欠佳,需用镇静剂,血流动力学有波动(非病情所致);3分，麻醉不完善,疼痛明显或肌松较差,呻吟躁动,辅助用药后,情况有所改善,但不够理想,勉强可以完成手术;4分，需改其他麻醉方法,才能完成手术。手术视野暴露评分和麻醉效果评分由胸外科手术医生术后进行评价。

手术时间从切皮开始到缝皮结束,麻醉时间计算从建立外周静脉通路后开始麻醉诱导或硬膜外穿刺置管到患者离开恢复室返回病房。

1.4.3 术后评估指标 术后评估指标包括:术后开始进食时间、术后开始下地活动时间、术后相关并发症包括咽喉不适、恶心呕吐、术后气胸、术后肺部感染、硬膜外穿刺相关并发症等、手术后护理强度、术后疼痛评分。

在典型电路参数下,可实验测量得到在2个不同平面上的相轨图如图6所示。显然,实验测量结果与图3的数值仿真结果一致。

术后开始进食时间和下地活动时间,均从患者返回病房开始计算,术后护理强度评价采用术后12 h通过呼叫器呼叫护士的次数,并记录原因,术后疼痛评分采用术后6 h静息状态下VAS疼痛评分,如果VAS评分大于5分,给予镇痛药物。

1.4.4 其他指标 其他指标包括:麻醉费用、住院时间和患者对麻醉满意度评分。

患者满意度评分:在患者出院前评价,从0分到10分,0分代表最不满意,10分代表最满意。

2 结果

2.1 一般情况

所有患者均顺利完成手术,没有中转开胸的情况发生。两组患者年龄、性别构成、体质量指数(BMI)、ASA分级比较差异均无统计学意义(P>0.05,见表1)。

表1 两组患者一般情况比较 (n=30)

Table 1 Comparison of clinical characteristics between two groups (n=30)

组别年龄(岁)性别(男/女)BMI(kg/m2)ASA分级(Ⅰ/Ⅱ)插管组22．14±55324/623．78±74226/4非插管组23．15±59725/522．13±58628/2

2.2 两组患者生理指标比较

两组患者在各个时点,SBP、DBP、HR均在正常范围内,非插管组患者在T2、T4、T5时心率比术前下降,且低于插管组(P<0.05),插管组在返回病房后T7时点血压、心率高于术前(P<0.05),非插管组患者氧饱和度在T1-T5时点有所下降,最低91%,与插管组比较差异无显著性,呼吸末二氧化碳在T2、T5时点显著升高,最高65 mmHg,高于插管组患者(P<0.05,见表2),T7时点降至术前水平,术中未给予特殊处理。

2.3 两组患者术野暴露、麻醉效果、麻醉和手术时间的比较

所有患者均顺利完成手术,没有中转开胸病例,两组患者术中视野暴露评分、麻醉效果评分和手术时间比较差异无统计学意义,非插管组患者麻醉时间低于插管组(P<0.05,见表3)。

表2 两组患者生理指标比较

Table 2 Comparison of physiological index between two groups

指标组别T0T1T2T3T4T5T6T7SBP(mmHg)非插管组1229±1621013±62975±1141035±97998±1221054±117 1083±1321174±121 插管组1148±1231085±761053±94 1157±1231063±119 1037±115 1213±1071385±157∗#DBP(mmHg)非插管组684±9．3632±112622±83 657±113654±89 684±97 712±105685±87 插管组642±103653±93734±94 783±87804±105813±112 806±97 923±132∗#HR(次/min)非插管组833±75764±75642±56∗#772±49 734±57∗#615±123∗#742±76765±87 插管组82．1±10．5864±112927±104835±97957±95 934±79 894±105 937±115∗#RR(次/min)非插管组182±31175±64168±22 185±34183±27 163±27 175±34205±32 插管组178±35181812181812213±52SpO2(%)非插管组962±34957±36942±28953±31946±27935±29941±31962±33插管组955±42983±23976±32995±12968±31973±29992±18952±43PETCO2(mmHg)非插管组382±45452±56#532±81#∗4232±53#453±54#584±57#∗442±61#402±67插管组393±31334±38324±43307±53347±29325±47319±63415±48

与T0比较,*P<0.05;与插管组比较,#P<0.05

2.4 两组患者术后恢复情况的比较

非插管组患者术后开始进食时间、下地活动时间、术后护理强度评分、术后6 h静息状态下VAS疼痛评分、术后咽喉不适、恶心呕吐发生率低于插管组(P<0.05,见表4),非插管组患者术后均未发生硬膜外穿刺相关并发症。两组患者术后均未有肺部感染,各有1例发生少量气胸,但未特殊处理。

2.5 其他指标

非插管组患者的麻醉费用、住院时间低于插管组(P<0.05),非插管组患者术后满意度评分高于插管组(P<0.05,见表5)。

表3 两组患者术中情况比较

Table 3 Comparison of surgical field quality,anesthetic efficacy,anesthesia duration and operative time between two groups

组别视野暴露麻醉效果手术时间(min)麻醉时间(min)非插管组27±0518±06431±135743±85#插管组24±0616±05453±127932±164

与插管组比较,#P<0.05

表4 两组患者术后恢复情况比较

Table 4 Comparison of postoperative recovery between two groups

组别进食时间(h)下地活动时间(h)术后护理强度(次)术后6hVAS评分咽部不适[例(%)]恶心呕吐[例(%)]气胸非插管组13±02#07±03##15±06#163±053#0##0##1(33)插管组75±1242±1453±18323±075 12(40．0)2(67)1(33)

与插管组比较,#P<0.05,##P<0.01

表5 两组患者麻醉费用、住院时间和满意度比较

Table 5 Comparison of anesthetic cost,hospitalization time and satisfaction degree between two groups

组别麻醉费用(元)住院时间(d)患者满意度评分非插管组8474±527##11±03#87±09#插管组28595±2142 25±06 63±21

与插管组比较,#P<0.05,##P<0.01

3 讨论

胸腔镜下交感神经切断术,主要通过切断胸交感神经,阻断其发出的节后纤维随脊神经分布到上肢支配皮肤汗腺,疗效确切。该手术目前常规采用双腔气管插管全身麻醉,但是也存在部分患者术后苏醒延迟、呼吸抑制延时拔管,术后咽痛发生率高,费用较高,影响了住院周转率等缺点,不符合当前胸外科促进术后恢复(ERAS,enhanced recovery after surgery)对麻醉的要求[8]。1998年日本Mukaida等[9]首先报道了在非插管麻醉下对4例有全麻禁忌证的患者行胸腔镜手术,随后意大利Pompeo等[10]开展了在非插管麻醉下行肺减容术,台湾Hung等[11]报道了在非插管麻醉下行肺叶切除术,我国广州Liu等[12]也将非插管麻醉方法应用在非小细胞肺癌肺叶切除术中。在非插管麻醉下行胸腔镜手术可以避免气管插管、机械通气相关并发症,提高住院周转率,降低患者的住院费用。我们科室开展了非气管插管下胸部硬膜外阻滞复合胸内迷走神经阻滞的方法行胸腔镜下交感神经切断术,避免了气管插管引起的相关并发症。

本研究结果表明非插管组患者术中麻醉效果良好,均顺利完成手术,没有中转开胸的情况发生。非插管组患者在胸腔开放后心率比术前下降,且低于插管组(P<0.05),是由于非插管组行胸部硬膜外阻滞的作用。双腔气管插管组患者返回病房后血压、心率高于术前,可能原因是术后咽部不适和疼痛引起。非插管组患者术中肺塌陷程度良好,能够满足术者手术需要,术中未引起严重的低氧血症及二氧化碳蓄积,氧饱和度最低91%,呼吸末二氧化碳在胸腔开放后逐渐升高,但最高不超过65 mmHg,在关胸后很快恢复到正常,术中未给予特殊处理,这与其他的研究一致[13,14]。另外我们前期临床经验发现单纯行硬膜外麻醉阻滞可致支气管张力及气道反应性增加,术中对肺组织的牵拉可激发咳嗽反射,干扰手术操作。因此在腔镜下由术者帮助行胸内迷走神经阻滞可降低气道高反应性和神经支配的高紧张性引起的气道阻力增加,增强平滑肌的顺应性,降低气道阻力,减少术中对阿片类药物的用量。

非气管插管组患者的进食时间、开始下地活动时间、麻醉时间、住院时间、麻醉费用均低于插管组,因为非插管患者术中全麻药物用量少,且不需要应用肌肉松弛药物,患者术后不存在肌肉松弛药物的残余问题,可早进食、早运动,促进了患者围术期康复,缩短住院时间和降低住院费用[15],气管插管组患者则因需行双腔气管插管,麻醉医生需花费更多时间调整双腔插管的位置,加上术后需待肌肉松弛药物作用消失,故麻醉时间明显比非气管插管组患者长。

此外,气管插管组患者术后6 hVAS评分高于非插管组,因为非插管组采用的硬膜外阻滞起到了术后镇痛的作用,气管插管组患者因为插管导致咽喉不适的比例高于非插管组,术后恶心呕吐发生率也比非插管组患者高,这可能是由于该组患者阿片类药物用量大引起的[16],这些因素明显影响了插管组患者的术后满意度。本研究还统计了术后护士的护理强度,插管组患者术后12 h呼叫次数高于非插管组,术后呼叫护士的原因主要是术后咽部不适、恶心呕吐、切口疼痛。理论上气管插管患者气道防御能力减弱,术后肺部感染并发症应该更高[17],在本研究中两组患者术后均未有肺部感染情况发生,可能是因为纳入本研究中的患者均比较年轻,而且手术时间短。

综上所述,本研究中采用非插管的麻醉方法用于行单孔胸腔镜下双侧交感神经切除术的手汗症患者,具有并发症少、麻醉费用低、患者术后恢复快的优点,符合现代微创胸外科对麻醉科的要求,但是这种麻醉方式对麻醉管理提出了更高的要求,在严格把握适应证、做好充分应急预案的情况下,可在临床中尝试开展。

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Efficacy of intubated and non-intubated anesthesia in uniportal thoracoscopic surgery for thoracosympathectomy

WEN Jian,DUAN Na,LI Xiaogang,JING Guixia,WANG Qiang,XIAO Ying*

(DepartmentofAnesthesiology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,China;*Correspondingauthor,E-mail:xiaoying_0007@163.com)

ObjectiveTo investigate the efficacy of intubated and non-intubated anesthesia in uniportal thoracoscopic surgery for thoracosympathectomy.MethodsSixty palmar hyperhidrosis patients undergoing thoracosympathectomy were divided into two groups randomly(n=30 in each group):non-intubated anesthesia group and double lumen intubated general anesthesia group.The patients in nonintubated anesthesia group underwent insertion of an epidural catheter at the T4-5thoracic interspace to maintain a sensory block and thoracoscopic vagal nerve block,and the patients in double lumen intubated general anesthesia group underwent left double lumen intubated general anesthesia.SBP,DBP,HR,SpO2,RR,SpO2,PETCO2,exposure of surgical field,anesthetic effect,anesthesia duration,operfative time,postoperative complications,postoperative nursing call,anesthetic cost,postoperative food uptake time,postoperative ambulation, hospitalization time,degree of patient satisfaction were recorded before anesthesia(T0),5 min after opening right chest(T1), before right lung inflation(T2),5 min after closing right chest(T3),5 min after open left chest(T4),before left lung inflation(T5),5 min after close left chest(T6),returning ward(T7).ResultsAll operations were completed successfully.SBP,DBP,HR kept in the normal range during operation.SpO2decreased at T1-T5,and the minimum value was 91%.PETCO2increased at T2,T5,and the maximum value was 65 mmHg.There was no significant difference between two groups in anesthetic effect,surgical field quality, operative time,and incidence of pneumothorax.Compared with double lumen intubated general anesthesia group,the anesthetic duration,postoperative nursing call,postoperative food uptake time,postoperative ambulation,hospitalization time,postoperative complications were shortened in non-intubated anesthesia group(P<0.05).The degree of patient satisfaction in non-intubated anesthesia group was better than in double lumen intubated general anesthesia group(P<0.05).ConclusionThe non-intubated anesthesia in uniportal thoracoscopic surgery for thoracosympathectomy has the advantages of less complication,rapid recovery and lower expense,but it is necessary to choose the patient strictly and prepare the emergency plan before operation for ensuring the safety.

tracheal intubation； non-tracheal intubation； uniportal thoracoscopy； thoracosympathectomy； video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)

陕西省自然科学基金资助项目(2016JM8131);西安交通大学临床新技术(XJLS-2015-294)

温健，男，1979-08生，博士，副主任医师，E-mail:wenjian1997@126.com

2016-12-12

R614

A

1007-6611(2017)03-0296-05

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.03.022