乙状结肠癌根治术手辅助腹腔镜与开腹手术围手术期疗效的对比

王传华

【摘要】 目的：探讨乙状结肠癌根治术手辅助腹腔镜（HALS）的疗效情况。方法：选取96例于2014年5月-2016年5月在笔者所在医院行乙状结肠癌根治术患者，随机分为对照组（传统开腹治疗，n=48）与试验组（HALS治疗，n=48），观察两组疗效。结果：试验组患者均无中转开腹者，与对照组比较，淋巴结清扫数、近端切缘距肿物距离、手术时间差异无统计学意义（P>0.05）。试验组术中出血量、住院时间、排气时间均显著优于对照组（P<0.05）；在并发症发生情况上，试验组较对照组稍低，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论：HALS用于乙状结肠癌切除术，与开腹手术比较，近期根治效果接近，并具有微创、安全的优势，有推广价值。

【关键词】 乙状结肠癌； 开腹手术； HALS

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.8.073 文獻标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）08-0127-03

结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，发病原因有低纤维饮食、高脂及遗传因素等有关，临床治疗以手术为主。近年来，微创外科的理念已在外科的各个领域被广泛应用，其中直肠癌治疗最常见的微创手术即为全腹腔镜手术治疗。但该术式对术者的技术要求较高，且无手的触觉体验，无法定位难以察觉的微小病灶，因此手辅助腹腔镜（HALS）从某种意义上说，具有一定的优势[1]。该手术自20世纪90年代于临床开展，随着其技术与设备的日渐成熟，而受到广大医师的接受与认可。本研究中，通过资料回顾性分析，探讨在乙状结肠癌治疗中采用HALS与开腹手术的安全性及疗效，以期为临床治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取96例于2014年5月-2015年5月在笔者所在医院行乙状结肠癌根治术患者，术前均行胸部X线片及腹部和盆腔B超、胸部CT等检查以明确临床分期，排除合并严重伴发疾病者、需联合脏器切除者。患者均知情同意，并经笔者所在医院伦理委员会批准。将入选者随机分为对照组（传统开腹治疗，n=48）与试验组（HALS治疗，n=48）。试验组中，女22例，男26例，年龄42～78岁，平均（58.9±6.4）岁，肿瘤直径（4.8±1.3）cm，TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期19例，Ⅲ期20例，对照组中，女20例，男28例，年龄43～80岁，平均（59.2±6.1）岁，肿瘤直径（4.9±1.2）cm，

TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期20例，Ⅲ期20例。两组乙状结肠癌患者TNM分期、性别、年龄等资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

试验组给予HALS治疗：患者取平卧位，双腿分开，于正中绕脐切口长约4 cm将腹部逐层切开，进入腹腔后，将手辅助器蓝蝶置入，术者左手通过手辅助器进入腹腔，对全腹腔脏器探查后，在手辅助下将两个10 mm Trocar置入，建立气腹。取右下腹麦氏点作为操作孔，取趾骨上方作为进镜口。用布带对结肠预定切断处进行结扎。女性患者将一直针自耻骨上置入用以悬吊子宫。对乙状结肠、直肠上段系膜、降结肠用超声刀游离，可吸收血管夹闭合直肠上动脉及乙状结肠动脉，将区域淋巴结清除，在距肿瘤远端至少5 cm处用腔镜下直线型切割缝合器将结肠或直肠切断，近端从手辅助切口拉出体外，将近端肠管切断移走标本后将管状环形吻合器头置入，荷包固定后放回腹腔，并再次建立气腹，并于远端肠管在手辅助下作端-端吻合。

对照组给予开腹手术：淋巴结清扫、肿瘤切除及吻合方式与试验组手术方式一致。对照组患者取平卧位，双腿分开，于下腹正中切口长约20 cm。将腹部逐层切开，进入腹腔后，探查全腹腔脏器，于肿瘤近端10～15 cm处用沙带对肠管进行结扎，于乙状结肠动脉根部对乙状结肠动静脉用4号丝线进行预结扎。使用超声刀及电刀，对直肠上动脉根部淋巴结、肠系膜下动脉根部淋巴结进行清扫，保留肠系膜下动脉，于根部对乙状结肠动静脉及直肠上动静脉用4号线进行结扎，处理系膜并完善止血。对部分直肠系膜游离后，于肿瘤远端5～10 cm处用电凝及超声刀逐步切开系膜、裸化肠管，并使用闭合器闭合直肠或结肠残端。离断远端后，乙状结肠近端用荷包器夹闭，留置荷包线，将管状吻合器抵钉座置入并固定，经肛门将吻合器置入行端端吻合。手工间断缝合浆肌层，并重建右侧腹膜。

1.3 观察指标

观察两组手术时间、淋巴结清除数目、术中出血量、排气时间、近端切缘、住院时间及并发症发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 15.0软件分析及处理数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

试验组患者均无中转开腹者，与对照组比较，淋巴结清扫数、近端切缘距肿物距离、手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。试验组术中出血量、住院时间、排气时间均显著优于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 并发症情况

在并发症发生情况上，试验组较对照组稍低，但差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

在我国，结直肠癌的全腹腔镜手术已广泛应用于一些大中城市。但由于各地区社会经济发展的不平衡，使全腹腔镜手术在国内尚未达到普及的程度。并且多数外科医生往往对掌握该术式仍具有一定的挑战性。而HALS弥补全腹腔镜触觉缺失的缺点，能更加直观的体验手术中的解剖位置，使术中的判断更加准确，其兼备开腹手术直观和腹腔镜手术微创的优点，是一种腹腔镜手术的辅助技术[2]。由于有容易掌握、学习曲线短等优点，该技术正在日益被广大医师所接受。相比于开腹手术，HALS手术创伤小，术后恢复快，手辅助切口仅4～5 cm，术后愈合后切口为3～4 cm，蓝蝶的使用可保护切口，避免切口发生肿瘤转移，患者术后恢复快。HALS减少Trocar的数量，通常仅需要1个操作口、1个进镜口，即2个Trocar孔即就可完成手术；术毕1个Trocar孔可作为引流管出口。同时该手术也具备开腹手术的优点，手辅助通过触摸感觉腹腔内脏器对其进行定位；通过手辅助可灵巧地进行手术操作，降低误伤的几率；有利于控制出血，避免血液对术野的干扰，缩短手术时间；在操作困难的腹腔镜手术中，可使中转开腹的几率大大减少；手辅助腹腔镜下能更加清晰显示机体组织的分层及结构，术中能快速确定肠系膜血管根部，防止淋巴结遗漏，降低术中大出血及输尿管损伤的几率；手辅助能通过触觉判断肿瘤位置，缩短手术时间；在中低位结直肠癌患者中，手辅助腹腔镜可在肿瘤过大时进行直肠下系膜完整剥离，使术野充分暴露，维持系膜切除后的完整性。在适应证方面，由于上段直肠及乙状结肠位于较为开阔的骨盆，更适合于HALS手术。而手术操作空间狭小的中下段直肠癌，手进入后对操作视野有影响，因此进行HALS手术难度较大。相对全腔镜手术而言，由于HALS术中能对切除范围进行更准确的判断，故对淋巴结转移较多和肿瘤较小不易定位的T4期病例更适合行HALS手术。而对于肿瘤侵犯广泛、肿块巨大、欲行联合脏器切除时，则应选择其他手术方式，不适合行HALS。多个临床对照研究表明，相较于全腹腔镜手术，HALS手术时间更短。研究表明，HALS技术使腔镜手术中转开腹的几率明显降低[3]。本组48例HALS手术患者中转开腹病例为0。吴殿超等[4]报道，全腹腔组和HALS组乙状结肠切除平均手术时间分别为（208.8±12.6）min和（175.6±10.5）min，HALS优势显著。本研究HALS手术时间为（120.5±28.6）min，与对照组的手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），此外本研究还发现，试验组术中出血、住院时间、排气时间显著优于对照组（P<0.05），充分显示相较于开腹手术，HALS患者手术具有创伤小，术后住院时间短，肠道功能恢复快的微创优势。两组淋巴结数目及并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），与文献[5-6]报道基本一致。

综上所述，HALS手术是结直肠全腹腔镜手术的有利补充，作为一种微创的手术方式，其具有比全腹腔镜手术、开腹手术微创更易掌握的特点，具有推广价值。

参考文献

[1]张辉，李明，詹天成，等.乙状结肠癌根治术手辅助腹腔镜与开腹手术围手术期疗效的对比[J].中华胃肠外科杂志，2011，14（6）：462-464.

[2]李明，詹天成，姚云峰，等.手辅助腹腔镜在结直肠肿瘤手术中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2011，14（5）：375-377.

[3]张宪立，吕光东，付湑，等.结肠癌"蓝碟"手辅助腹腔镜与开腹手术效果比较[J].中国现代普通外科进展，2011，14（7）：561-562.

[4]吴殿超，刘丽芳，霍志斌，等.手辅助腹腔镜与开腹左半结肠切除术对照研究[J].中华实验外科杂志，2012，29（2）：327-329.

[5]张雪峰，蒋会勇，王希泽，等.手助腹腔镜行结肠癌切除[J].中国普通外科杂志，2012，21（4）：407-410.

[6]温大翠，罗斌，王康，等.手辅式腹腔镜与开腹结肠癌手术效果比较及护理[J].齐鲁护理杂志，2010，16（10）：49-50.

（收稿日期：2016-11-20）