老年患者超说明书用药调查分析

楼大勇 周黎琴

·临床用药·

老年患者超说明书用药调查分析

楼大勇 周黎琴

目的 通过对医院老年患者超说明书用药的调查，为超说明书用药的管理研究提供数据支持和理论基础。方法 统计2015年1～6月份＞60岁老年患者的门诊处方超说明书用药的情况。结果 共抽取老年患者处方3305份，超说明书用药医嘱1073条，占总医嘱数的14.66%，超说明书用药主要表现为超适应证，超给药剂量和溶媒以及超给药频次。结论 老年患者存在一定比例的超说明书用药情况，为了降低老年人的用药风险，实现合理用药，避免不良反应的发生，防止医患矛盾，需要医疗相关部门和相应的规范政策共同的努力。

老年患者 超说明书用药 不良反应 用药风险

药品说明书是经国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准、药品生产企业提供的技术性资料和法定文件，用以指导安全、合理地用药［1］。超说明书用药即超出药品说明书的指导使用药物，具体表现包括超剂量用法、超适应人群、超适应证、超配伍禁忌和给药途径等［2］。目前，超说明书用药的关注对象主要是儿童［3］，但是却忽略了老年人。＞60岁老年人的生理功能逐渐减退，对药物的耐受性相应较差，对药物的敏感性增加，药物在体内的ADME系统有着不同程度的影响［4］。老年人用药后不良反应的发生率较成年人高，而且由于其特殊的生理特点，一旦发生不良反应，其严重程度可导致死亡。随着药品研发技术的提高，“超说明书用药”逐渐成为了一个社会问题，老年人的用药风险也越来越引起了专家学者们的关注［5］。本文通过收集筛选分析门诊处方数据，分析探讨老年人超说明书用药的现状和原因并制定相对规范策略。

1 临床资料

1.1 一般资料 以某院老年患者作为观察对象，包括内分泌科、心内科、神经内科、呼吸内科、肾内科、中医科等多个科室，老年人发生率最高的疾病包括高血压、心衰、脑梗、冠心病、糖尿病等多个并发症。老年人常用口服药物包括心血管系统药物、神经系统药物、呼吸系统药物、消化系统药物、泌尿系统药物等。

1.2 方法和数据的采集 随机抽取该医院2015年1～6月份共15d的门诊处方，选取各个科室年龄＞60岁的老年患者处方。收集医院门诊处方中各药品的说明书，根据CFDA批准的药品说明书判断老年患者各用药处方医嘱超说明书的用药情况。采集片剂、胶囊剂、散剂、颗粒剂等给药频次和用量，软膏剂、洗剂、贴剂、栓剂主要给药途径，注射剂及其溶液检查主要适应证和所用的溶媒，最终对超说明书的处方医嘱和总的处方数进行数据统计并制表。

2 结果

2.1 超说明书用药的总体原因及形式 超说明书用药的总体原因分析结果见表1。在超说明书用药形式的分析方面，共抽取老年患者处方3305份，用药医嘱共7321条，平均每张处方2.22条用药医嘱。超说明书用药医嘱1073条，占总医嘱数的14.66%。其中该人群超说明书用药的主要原因分别为超适应证、超给药剂量和溶媒以及超给药频次。另外，老年患者在西药组与中成药组的超说明书用药的发生构成上的差异有统计学意义（χ2=25.884，P=0.001），且西药组发生比例高于中成药组。

表1 超说明书用药总体原因分析（%）

2.2 老年患者超说明书用药药品种类和比例 本次调查中，老年患者在神经内科和普内科的用药医嘱最多，分别占总医嘱数的16.38%和13.11%，而心内科、内分泌科和呼吸内科超说明书用药发生率最高，分别为23.73%、21.61%、21.56%。心内科超说明书用药主要表现在富马酸比索洛尔片、华法林片、氢氯噻嗪片等心血管系统药物。内分泌科超说明书用药主要以瑞舒伐他汀钙片、拜阿司匹林片、苯溴马隆片为主。呼吸内科超说明书用药主要以注射用头孢地嗪，复方甲氧那明胶囊，二羟丙茶碱注射液为主。超说明书用药原因中超适应证发生次数最多的科室是神经内科，为127次，其中以阿托伐他汀钙片、复方氯唑沙宗分散片和甲钴胺片超适应证用药尤为明显。超给药剂量和溶媒发生次数最多的是心内科，为51次；超给药次数发生最多的是中医科，为40次，主要表现在中成药。本次调查显示，心血管系统药物使用频率最高，用药医嘱构成比占35.08%，其中超说明书用药发生率为9.04%。系统用抗感染药用药医嘱数为426条，排名第五，但该类药物超说明书用药发生率却最高，为13.15%。见表2。中成药在超说明书用药普查中，主要以活血化瘀药为主。如银杏叶片、逐瘀通脉胶囊、脉血康胶囊、扎冲十三味丸等均排在中成药超说明书用药的前10位。如金水宝胶囊可用于治疗慢性支气管炎、慢性肾功能不全、高脂血症等病症，该药一般用量为“3次/d，3粒/次”，但用于慢性肾功能患者则6粒/次。而此次调查中均是3粒/次，给药剂量过多或过少均归为超说明书用药。

表2 超说明书用药排名前5位系统药物种类

3 讨论

3.1 超说明书用药判定的标准 广东省药学会已在2010年出台了我国首个《药品未注册用法专家共识》，将超说明书用药称为“药品未注册用法”［6］。在治疗危急病症，而无任何的替代品时，应充分考虑药物的不良反应和配伍禁忌［7］，选择最佳的治疗方案等。

国内的法规禁止超说明书用药，但是由于药品研发相对滞后、医疗条件限制等诸多因素，其存在一定程度的“合理”空间［8］。虽然现在广州已经有超说明书用药相关的判定标准，但我国尚无统一有权限的超说明书用药整体标准，。若仅将超说明书用药判定为药品超出说明书使用，实际临床应用的矛盾会逐渐增大。

随着年龄的增长，老年人体内的胃酸容量逐渐减少［9］，内耳毛细胞数逐渐减少，听力有所下降，对药物的敏感性增加。比如说，处方量相对较大的喹诺酮类抗菌药左氧氟沙星片，其相对安全性已得到证明，在较大剂量时（500或750mg/d）对肺炎链球菌［10］活性好，推荐剂量为500mg/次，1次/d。据相关文献记载，对于有铜绿假单胞菌感染风险的重症社区获得性肺炎患者，推荐治疗方案为抗假单胞菌的头孢类、含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素族或碳青霉烯类三种药物的其中之一［10］，联合环丙沙星治疗。而环丙沙星的替代药物可选用高剂量左氧氟沙星片，750mg/d或500mg/次，2次/d。再如，胺碘酮注射液的溶媒在说明书中用到的溶媒为5%的葡萄糖溶液，但是有些医师会用0.9%的生理盐水进行配制，药物化学结构的稳定性方面，胺碘酮不能用生理盐水配伍［11］，其苯环上有二碘取代结构存在不稳定性，生理盐水中解离出来的氯离子能少量取代苯环上的碘离子，导致胺碘酮化学结构的破坏而形成沉淀，因此这样配伍是存在隐患的，但在临床中仍在使用。因此为了减少超说明书用药带来不必要的医疗纠纷，需要收集大量的临床一线用药数据，制定一个合理的、符合实际应用的超说明书用药的判定标准。

3.2 老年人常见用药不良反应与用药原则 老年人因各脏器的组织和生理结构不同程度的退行性变化，从而影响药物在人体内的吸收、分布、代谢和排泄。在治疗心血管疾病的药物中，老年人对强心苷类药物比较敏感，因为其治疗剂量比较接近中毒剂量，服用小剂量即可能出现毒性反应，表现为恶心、呕吐，中枢神经系统异常，快速性心律失常，窦性心动过缓等，有较高的发生率和病死率。另外，老年人对于中枢神经系统中枢性抑制药敏感性增加，如长期服用地西泮、消炎痛，易引起精神忧郁症；服用氯丙嗪、异烟肼等引起视神经炎；长期应用糖皮质激素眼药水可诱发青光眼、白内障等。其他常用药物还会有不同程度的不良反应，如药物过敏反应，肝肾功能毒性反应，呼吸系统不良反应等。

老年人常见的不良反应还在于药物的联合应用。强心苷类药合用排钾利尿药时会增加心脏毒性，由于产生低钾反应，应酌情补钾。地高辛与钠通道阻滞药奎尼丁合用时，地高辛要剂量减半。在强心苷治疗时应选择适当的强心制剂，适当的剂量与用法，选用合理的利尿药。据记载，老年人一般给予成人常规剂量的1/2或2/3，在肾衰竭时更应减量，用药期间应根据临床表现及血药浓度监测调整剂量。当阿司匹林与福新普利合用时，阿司匹林能抑制PG的合成，使福辛普利的降压效果降低，在应用时应调整两者联用的剂量。

3.3 超说明书使用的可能原因和建议 超说明用药的可能原因较多，可能包括以下几方面：说明书自身的原因，药学工作者的原因以及患者自身的原因。药品说明书是载明药品重要信息的法定文件和指南，不但具有法律效力，而且具有时效性。然而实际上一些药物生产厂家的药品说明书存在滞后性，不能及时更新说明书中的有效信息，例如某制药厂生产的阿莫西林胶囊的说明书，其核准日期为2007年2月20日，修改日期为2013年10月29日，对于2016年使用该药物，在更新时间上明显延后了。药学工作者与超说明使用有一定的关联。说明书中老年人群用药信息相对缺乏，在药物的研发过程中，药学工作者缺少对特殊人群的用药安全性和稳定性监测，相对匮乏的实验数据较难给说明书的合理用药提供理论依据。另外，患者存在个体差异，比如年龄、体重、体质情况，医生根据患者病情及用药时间等，给予不同的给药剂量和用法。

因此，为了能更好体现超说明书用药的合理性以及其合法性，需要多方面力量的共同协助。政府监管部门应加强监督，制定相应的政策法规，严格规范药品的说明书。药师应认识到处方审核和对患者进行用药指导的重要性，医师应有临床用药安全风险意识和防范措施，共同确保药物的正确使用。

需要指出的是，本资料中仅以本院为例，数据结果仅反映部分患者超说明书的用药情况，具有局限性。在本次调查中，老年患者存在一定比例的超说明书用药情况，尤其是心血管类的药物和内分泌系统的药物，所占的超说明书比例较高。在治疗量的同时引起的不良反应较多。为了降低老年人的用药风险，实现合理用药，避免不良反应的发生，防止医患矛盾，需要医疗相关部门和相应的规范政策共同的努力。

［1］ 国家食品药品监督管理局.药品说明书和标签管理规定.2006.

［2］ American Society of Hospital Pharmacists.ASHP statement on the use of medications for unlabeled uses.Am J Hospital,Pharm,1992,49(8): 2006-2008.

［3］ 张伶俐,李幼平,蝴蝶,等.四川大学华西第二医院2010年儿科住院患儿超说明书用药情况调查.中国循证医学杂志,2012,12(2):161-167.

［4］ 聂永娴,高翔,元刚,等.常用口服药品说明书中老年人用药说明的调查分析.中国医院用药评价与分析,2013,13(10): 905.

［5］ 谷宏伟,马满玲,杨丽杰,等.老年人超说明书用药情况调查.实用药物与临床,2015,18(3):370-373.

［6］ 张伶俐,李幼平,曾力楠,等.15国超说明书用药政策的循证评价.中国循证医学杂志,2012,12(4):426-435.

［7］ 李宁,王群.药品临床安全使用与缺陷风险管理.检验医学与临床,2013,10(20):2783.

［8］ 刘艳杰,蒋才庆,李琳.医院不合理用药的原因及改进措施探讨.中国医药导报,2013,10(36):159-161,165.

［9］ gazariam M, Kelly M, McPhee JR, et al. Off-label use of medicines: consensus recommendations for evaluating appropriateness. Med J Aust, 2006,185(10):544-8.

［10］ 郁继诚,张菁,曹国英,等.中国健康受试者左氧氟沙星片单剂及多剂药代动力学研究.第三军医大学学报,2013,35(23): 2516-2520.

［11］ 向虹宇.静脉滴注溶媒的正确选择.临床合理用药杂志,2010,3(21):156-157.

Objective Through investigating the drug use in the elderly patients，to provide the data support and theoretical basis for the management of drug use in the ultra-specification. Methods The outpatient prescriptions of the elderly patients aged over 60 years old in the 2015 of the People Hospital from January to Jane were screened，and the statistics of the drug use in the clinic were carried out. Results 3305 pieces of extraction prescribing for elderly patients，off-label drug directed 1073，accounted for the number of total orders 14.66%，super manual medicine mainly for super indications，dosage and solvent and high frequency of drug delivery. Conclusion A certain proportion of super medication instructions situation exists in elderly patients，in order to reduce the risk of medication in the elderly to achieve rational drug use，avoiding the occurrence of adverse reactions，to prevent conflicts between doctors and patients，need medical related departments and the corresponding norms of common policy.

Elderly patients Off-label drug use Side effects Risk of medication

311800 浙江省诸暨市人民医院药剂科