成年人显微镜下等离子扁桃体手术与超声刀扁桃体手术的临床对照研究

庞宇峰 龚静蓉⋆ 黄娟 田露芳 何双珠

成年人显微镜下等离子扁桃体手术与超声刀扁桃体手术的临床对照研究

庞宇峰 龚静蓉⋆ 黄娟 田露芳 何双珠

目的 探索研究成年人显微镜下等离子扁桃体手术与显微镜下超声刀扁桃体手术的方法与技巧，并对两种手术进行临床对照研究。方法 选取行显微镜下等离子扁桃体切除术或显微镜下超声刀扁桃体切除术的成年患者共160例，其中显微镜下等离子扁桃体切除术79例，显微镜下超声刀扁桃体切除术81例。记录两组患者的各项临床数据，并进行统计分析。结果 显微镜下等离子扁桃体组与显微镜下超声刀扁桃体组所有手术术中出血均＜1ml。显微镜下等离子扁桃体组术后24h内出血2例（2.5%），术后24h继发出血7例（8.9%）。显微镜下超声刀扁桃体组术后24h内与24h后无一例出血，在24h后继发出血方面超声刀组明显好于等离子组（P＜0.05）。同时计算了两组术后每日疼痛评分，选用多元线性回归的方法比较两组数据的术后疼痛情况。结果显示等离子组相比超声刀组在休息时的疼痛评分达到3分的天数缩短了1.75d，而在吞咽时的疼痛评分达到3分则减少了1.32d。结论 在术后24h继发出血方面，超声刀扁桃体手术术后24h继发出血概率明显小于等离子扁桃体手术。而在疼痛方面，显微镜下等离子扁桃体手术患者术后疼痛好转情况相比超声刀扁桃体手术患者快1.5d左右。

显微镜 扁桃体手术 等离子 超声刀

扁桃体手术是耳鼻喉科常见的基本手术之一［1］。同时，近年来尝试在手术显微镜下行扁桃体手术，显微镜手术将扁桃体切除术真正带入了微创领域，有助于分离扁桃体时减少损伤，切除更彻底，术中零出血。然而，针对在显微镜下的等离子手术与超声刀手术的临床对照研究鲜有报道，本资料中将显微镜下等离子手术与显微镜下超声刀手术进行对照研究，并对其各项指标进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择本科2013年1月至2015年6月以来所有收治行扁桃体切除术患者共216例，纳入研究的扁桃体切除术患者共160例，采用计算机生成随机数方法进行随机分组，分为A、B两组。A组为显微镜下低温等离子扁桃体切除术79例，B组为显微镜下超声刀扁桃体切除术81例。纳入标准是扁桃体肥大和慢性扁桃体炎的成年患者（年龄＞18岁），行显微镜下等离子扁桃体手术或超声刀手术，所有手术由同一位主治医师实行，该医师有十年各类扁桃体手术经验。排除标准：2周内有急性扁桃体感染史；曾患扁桃体周围炎史，或有全身系统性疾病如心脏病、血液病等。两组年龄、性别、体重等一般情况相比较差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表1。

1.2 治疗方法 所有手术在全身麻醉下进行，术中分别记录所有患者的手术时间、术中出血量、术后统计患者住院时间。术后两组在用药方面完全相同，均常规使用抗生素、止血药，常规使用口服止痛药（散利痛），患者被指导前3d常规持续口服止痛药，4～10d按需服用。术后疼痛指标采用视觉模拟量表（VAS）评估，以0～10表示，其中0表示无疼痛，10代表极度疼痛，按严重程度分可分为轻度0～3，中度3～7，重度7～10。由床位医师每日当面询问或电话询问并填写，每日在同一时间填写。术后在第1～10天分别记录患者休息时及吞咽时的疼痛情况。通过复诊及电话随访记录统计，在入组患者中，等离子组患者在术后3d内按医嘱服药的为93.7%（74/79），而超声刀组为87.7%（71/81），而在4～10d仍有服药的患者比例等离子组为45.6%（36/79），超声刀组为48.1%（39/81）。从记录结果分析，两组患者服用止痛药物的情况无明显差异（P＞0.05），但由于无确切精确到每日的服用药物情况，所以止痛药物的应用存在弊端。

1.3 统计学方法 采用stata 12统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。术后疼痛评分统计采用多元线性回归的方法以时间（day）与手术方式（type）为变量，疼痛评分为应变量（y），比较两组数据的术后疼痛情况。由于疼痛评分＜3分定义为疼痛缓解，不影响休息，同时设定疼痛评分达到3为截值，计算两组数据达到3分时的天数，并比较差异。

2 结果

2.1 两组患者手术的临床数据比较 见表1。

表1 两组患者手术的临床数据比较

2.2 两组患者手术术后疼痛的比较 在术后疼痛方面，统计患者术后第1～10天每天休息时与吞咽时的VAS疼痛评分。通过对数据的多元线性回归分析，统计得出在休息时与吞咽时疼痛评分y与day和type两个变量相关（P＜0.05），并得出回归方程。休息时疼痛评分方程为：y=5.217-0.381day-0.667type，吞咽时疼痛评分方程为：y=5.596-0.392day-0.517type。故在休息时等离子组的疼痛评分比超声刀组减少0.667分（95% CI：-0.788；-0.545），在吞咽时等离子组的疼痛评分比超声刀组减少0.517分（95% CI：-0.662；-0.371）。同时，疼痛VAS评分设定＜3分为疼痛缓解，不影响休息。此回归方程中设定了3分的截值，显示等离子组相比超声刀组在休息时的疼痛评分达到3分的天数缩短了1.75d，而在吞咽时的疼痛评分则减少了1.32d，见表2。

3 讨论

与常规肉眼下等离子手术不同，作者尝试的显微镜下扁桃体手术具有手术方式和细节的变化。通过显微镜的应用，使手术图像放大了5倍左右，手术方式也随之改变，与大体直视手术的区别主要是精细化的解剖扁桃体包膜外的疏松组织，保护扁桃体旁静脉。在显微镜下可完全分清扁桃体白色的包膜以及细至0.1～0.2mm直径的扁桃体周围血管。手术仅凝闭穿入扁桃体进入包膜内的滋养血管，对扁桃体动脉、扁桃体旁静脉等血管，则在显微镜下有效避免损伤。尤其是扁桃体旁静脉，也称腭外静脉，是常规手术中处理扁桃体上极时主要的出血原因。避免损伤扁桃体旁静脉这一技术要点在常规直视手术中是无法有效顺利完成的。术中可随手术部位变化调整显微镜角度，尤其在处理扁桃体下极时，显微镜能较好帮助暴露术野，使手术不存在下极残留。当然，显微镜下扁桃体手术对教学的作用也相当大。原先扁桃体剥离术只有术者本人可见手术过程，通过显微镜的观察以及视频的转播，助手和医学生也能直观手术全过程，这对初学者快速地掌握手术技巧要领帮助较大［2］。

表2 两组患者手术术后疼痛的比较

本资料中通过多元线性回归分析得出，等离子组在术后的疼痛程度明显优于超声刀组，平均恢复至轻微疼痛3分的天数要早约1.5d左右。低温等离子射频消融系统的工作原理是该系统发出双极射频电流，以生理盐水作为递质形成等离子场，将组织汽化达到消融的目的，其表面温度为40～70℃左右［3］。超声刀的原理是通过主机产生55KHz的谐波，传至刀头发出相同频率的谐波，经高频超声震荡而使组织凝固切开，超声刀工作时的温度约为80℃左右。而且等离子刀头在消融的同时，有生理盐水水流冲洗降温，真正术腔的温度更低，温度更低也意味着组织热损伤更小［4-5］。所以术后疼痛的不同和等离子术中对周围组织热损伤相对较小有关。

不管是等离子手术还是超声刀手术，术中出血量均明显少于常规冷器械扁桃体剥离术，甚至可做到术中不见血。更少的出血量带来的明显效果是术野更清晰，手术也更为顺利。但通过研究发现，在术后24h后继发出血的观察，等离子手术出血情况较超声刀手术明细增多。近年来，超声刀逐渐为外科医生所青睐，应用于各种手术操作，其主要特点为切割止血一体化，止血彻底，术野干净。超声刀具有出色的凝血功能，可以安全凝固直径＜3mm的动静脉，这是等离子刀无法达到的。作者在手术中也体会到，超声刀应用于扁桃体手术时，在扁桃体包膜外钳夹切割夹闭止血效果较好，止血彻底。因此，超声刀更好的止血优势是其在24h后继发出血方面优于等离子组的最主要原因。

［1］ Mcneill RA.A History of Tonsillectomy: Two Millenia of Trauma, Haemorrhage and Controversy.Ulster Med J,1960,29(1):59-63.

［2］ Yufeng Pang, Jingrong Gong, Juan Huang, et al. Coblation tonsillectomy under surgical microscopy: A retrospective study. Journal of International Medical Research, 2016, 44(4):923-930.

［3］ Temple RH,Timms MS.Paediatric coblation tonsillectomy.Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2001,61(3):195-198.

［4］ Shah UK, Galinkin J, Chiavacci R, et al. Tonsillectomy by plasmamediated ablation: Prospective, randomized, blinded comparison to monopolar electrosurgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2002,128(6):672-676.

［5］ RS Glade, SE Pearson, GH Zalzal, et al. Coblation adenotonsillectomy: an improvement over electrocautery technique? Otolaryngol. Head Neck Surg, 2006, 134(5):852-855.

Objective To explore the technology of coblation tonsillectomy and harmonic scalpel tonsillectomy under microscope in adult patients and to carry out a clinical controlled study on the two surgery methods. Methods A total of 160 cases of adult patients were included in this study，all of whom were admitted by the same doctor in our hospital with coblation tonsillectomy or harmonic scalpel tonsillectomy under microscope. Among the 160 cases，79 cases were given coblation tonsillectomy under microscope while 81 cases were given harmonic scalpel tonsillectomy under microscope. The two groups of patients were recorded and analyzed on their clinical data. Results Intraoperative bleeding in any group（no matter coblation tonsillectomy group or harmonic scalpel tonsillectomy group）was less than 1 ml. In coblation tonsillectomy group，2 cases（2.5%）appeared postoperative bleeding within 24 hours while 7 cases（8.9%）appeared postoperative bleeding after 24 hours. No bleeding within 24 hours or after 24 hours was found in harmonic scalpel tonsillectomy group，and after 24 hours bleeding was superior to that of the coblation tonsillectomy group（P＜0.05）. And postoperative VAS scores of the two groups were calculated. Multiple linear regression was used to compare the postoperative pain of the two groups. Corresponding equations were used to calculate the duration when the two kinds of postoperative pain index reached mild pain（3 points）. And the results showed that compared to harmonic scalpel tonsillectomy group，the duration when the resting pain score reached 3 point of coblation tonsillectomy group was shortened by 1.75 day，and the duration when the swallowing pain score reached 3 point of coblation tonsillectomy group was shortened by 1.32 day. Conclusions Our study shows that in terms of postoperative bleeding after 24 hours，harmonic scalpel tonsillectomy has obviously smaller bleeding probability than that of the coblation tonsillectomy. While in respect of the pain，patients with coblation tonsillectomy have better postoperative pain than harmonic scalpel tonsillectomy by one and a half day.

Microscope Tonsillectomy Coblation Harmonic scalpel

上海市闵行区卫生和计划生育委员会科研项目(2015MW06)

200240 复旦大学附属上海市第五人民医院耳鼻咽喉科

*通信作者