围手术期功能康复锻炼联合利伐沙班对THA术后隐性失血的影响

刘明东 刘国太 佟杰

围手术期功能康复锻炼联合利伐沙班对THA术后隐性失血的影响

刘明东 刘国太 佟杰

目的 探讨围手术期功能康复锻炼联合利伐沙班对全髋关节置换术（THA）术后隐性失血的影响。方法 将106例THA患者随机分为观察组和对照组，每组各53例。对照组术后采用利伐沙班，连续服用2周，观察组同时给予围手术期功能康复锻炼，连续1个月。比较两组患者THA术后髋关节功能恢复、隐性失血、深静脉血栓（DVT）发生情况。结果 两组术后Harris评分较术前显著提高，观察组术后3、6个月Harris评分显著高于对照组（P＜0.05）。观察组DVT发生率为7.5%，显著低于对照组22.6%（P＜0.05）。术后1个月，观察组血红蛋白、红细胞压积均与术前无明显差异（P＞0.05），均明显高于对照组（P＜0.05）。与对照组比较，观察组术后总失血量、隐性失血量及人均输血量均明显减少，术后输血率也显著降低（P＜0.05）。结论 围手术期功能康复锻炼联合利伐沙班治疗THA术后患者，可有效促进关节功能恢复，降低DVT的发生，减少术后隐性失血。

功能康复锻炼 利伐沙班 髋关节置换术 隐性失血 关节功能

随着我国逐渐步入老龄化社会，髋关节疾病发生率不断攀升。髋关节置换术（THA）已成为股骨头坏死、强直性脊柱炎髋关节强直等严重髋关节疾病的终末治疗方法，其疗效已得到肯定，可有效缓解关节疼痛，改善关节功能［1］。但临床实践发现，THA术后常可见大量的隐性失血，导致患者严重贫血、术侧肢体肿胀，严重影响患者术后的功能康复［2］。抗凝治疗是术后预防下肢深静脉血栓（DVT）并发症的有效措施，因此围手术期的康复介入也愈发受到临床学者的重视，但关于其对THA术后隐性失血的效果尚缺乏足够证据［3-4］。本研究在结合以往经验的基础上，对THA术后患者采用利伐沙班联合围手术期功能康复锻炼，旨在探讨其对隐性失血及功能康复的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例均由本院骨科提供，为2012年1月至2015年12月间接受THA治疗的患者，共106例。其中男59例，女47例；年龄53～76岁，平均（59.1±4.7）岁；身体质量指数（BMI）19.9～24.6，平均（21.7±2.8）kg/m2；原发疾病：股骨颈骨折13例，强直性脊柱炎18例，股骨头坏死29例，原发性骨性关节炎46例。将患者按照随机数字表法分为观察组与对照组，每组各53例。两组患者的年龄、性别、BMI及原发疾病等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。入组标准：（1）均为首次行THA患者，且24h补液量＜2000ml。（2）近3个月内使用过抗凝药物。（3）排除凝血功能障碍、血栓栓塞疾病史，及合并严重内科疾病及其他神经血管疾病患者。（4）均知晓并同意参与研究，签署知情同意书。

1.2 方法 对照组THA术后给予利伐沙班（拜耳医药保健有限公司生产）10mg口服治疗，1次/d，连续服用2周。同时给予常规康复训练指导，患者如有任何疑问及时解答。观察组在此基础上联合围手术期功能康复锻炼，持续1个月。具体包括以下几个方面内容。（1）术前1周，在病情允许的前提下，由护士指导患者进行简单的肌力训练，正确抬臀、翻身及使用便器；注意加强健侧下肢、双上肢的肌肉力量，训练患者掌握正确的扶拐行走方法；指导术后防止假体脱位的正确体位，避免侧卧，忌盘腿，尽量保持中立位。（2）术后由专业的康复师对患者进行系统性功能锻炼指导，主要包括股四头肌等长、等张的功能锻炼。取仰卧位，初始时行屈髋、屈膝训练，随后逐渐屈髋、屈膝，交替抬高髋关节和膝关节。随着肢体功能及耐受性的提高，根据患者实际肌力情况负重锻炼，加强直腿抬高训练，膝关节伸直，股四头肌、腘绳肌同时保持收缩状态，缓慢抬腿至约45°时，保持一段时间，再缓慢放下，肌肉始终保持持续性的张力。若患者无法适应，则抬腿时间可适当缩短，在耐受的前提下逐渐延长，以安全为首要前提，无法耐受则即刻停止，多次反复练习，做4～6h/d，疼痛部位可适当给予对症止痛处理。同时，加强健侧肢体锻炼，通过屈髋、屈膝收缩健侧下肢肌肉，指导患者配合深呼吸运动。

1.3 观察指标 （1）髋关节功能：采用Harris评分评估术前、术后1、3、6个月髋关节功能恢复情况，该评分包含疼痛，关节活动、畸形及功能四个方面，合计100分，分数越低，提示功能越差。（2）失血情况：比较两组术前、术后1个月血红蛋白、红细胞压积的变化，同时采用总失血量、隐性失血量、人均输血量、术后输血率。其中隐性失血量=总失血量-术中失血量-术后引流量+输血量。（3）DVT发生率：记录两组患者术后6个月内DVT的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件包。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时刻Harris评分比较 两组术后Harris评分较术前显著提高，术前、术后1个月，两组Harris评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），从术后3个月起，观察组Harris评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者不同时刻Harris评分比较（x±s）

2.2 两组DVT发生率比较 观察组、对照组DVT发生率分别为7.5%、22.6%。两者比较，差异有统计学意义(χ2=4.71，P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者DVT发生率比较（n）

2.3 两组手术前后血液流变学指标比较 术前，两组血红蛋白、红细胞压积均无显著性差异（P＞0.05）；术后1个月，观察组血红蛋白、红细胞压积均与术前无明显差异（P＞0.05），均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后血红蛋白及红细胞压积比较（x±s）

2.4 两组术后失血情况比较 与对照组比较，观察组术后总失血量、隐性失血量及人均输血量均明显减少，术后输血率也显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后失血情况比较（x±s）

3 讨论

经过多年的临床实践，THA以其下地活动早、关节活动好、术后并发症少等优势，已逐渐成为一种严重髋关节疾病患者最有效的治疗手段。THA术后机体的纤溶系统被激活，对保持局部血供并降低血栓形成风险，同时也增加了出血量［5］。随着外科技术的不断完善，THA患者术中、术后的显性失血已有明显改善，但术后的隐性失血量仍相对较多且未引起临床的足够重视。隐性失血的确切发生机制尚未完全阐明，研究认为其可能与溶血、血液渗透至组织间隙及关节腔、手术对软组织和红细胞的损伤、抗凝药物的使用以及止血程度等因素有关［6］。此外，由于受髋关节解剖结构的特殊性、术中截骨面积大及术中止血带使用造成的再灌注损伤等影响，THA的隐性失血量明显大于其他骨科手术。

利伐沙班作为一种Xa 因子抑制剂，对凝血因子Xa具有高选择、直接的抑制作用，从而有效抑制凝血酶产生与血栓形成，已广泛应用于关节置换术后抗凝治疗［7］，但其是否会增加隐性失血尚缺乏相关证据。目前，国内外对围手术期功能锻炼在THA术后功能恢复中的作用愈发重视。多项研究结果表明，隐性失血量与THA术后关节功能的恢复密切相关，隐性失血可影响患者术后的康复时间和关节功能恢复，增加并发症的发生［8-9］。本研究结果显示，术后两组患者Harris评分均明显改善，经过系统性的围手术功能康复锻炼，观察组患者的髋关节相关功能恢复情况显著优于对照组（P＜0.05），与相关研究报道一致［10］。此外，观察组DVT的发生率为7.5%，显著低于对照组22.6%（P＜0.05），说明利伐沙班的抗凝作用联合康复锻炼可有效改善THA术后患者的血液高凝状态，促进血液循环，减少血栓、栓塞形成。

有研究显示，THA术中出血量仅200ml左右，但术后血红蛋白平均降低16 g/L，总失血量约为显性失血量的5～6倍，隐性失血是导致术后贫血的主要原因［11］。THA术后隐性失血的预防已形成共识，除了药物预防外，学者也在关注功能康复锻炼对隐性失血的影响。本研究结果发现，术后1个月，观察组血红蛋白、红细胞压积基本恢复至术前水平，且明显高于对照组（P＜0.05），同时观察组术后总失血量、隐性失血量及人均输血量亦明显减少，术后输血率也显著降低（P＜0.05），说明围手术期功能康复锻炼可有效降低利伐沙班抗凝治疗所致出血风险，减少术后隐性失血，推测其可能的原因是功能锻炼加快血液循环，降低血液粘度和毛细血管通透性，阻止红细胞渗透进入周围组织，促进组织肿胀和水肿的缓解，从而减少术后隐性失血［12］。

综上所述，THA患者术后采用在利伐沙班抗凝的基础上联合围手术期功能康复锻炼，不仅可有效降低术后DVT的发生，促进关节功能恢复，而且降低出血风险，减少术后隐性失血。

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Objective To explore the impact of perioperative functional rehabilitation exercise combined with rivaroxaban for hidden blood loss after total hip arthroplasty（THA）. Methods 106 cases of THA patients who were treated in our hospital were randomly divided into two groups. Control group（n=53）was treated with rivaroxaban after surgery for 2 weeks，and observation group（n=53）was given perioperative functional rehabilitation exercise combined additionally for 1 months. The incidence of DVT and function rehabilitation and hidden blood loss were observed and compared. Results The score of Harris in both groups was significantly increased compared with before surgery，observation group had significant higher score than that in control group（P＜0.05）. The incidence of DVT after THA was in treatment group and control group 7.5% and 22.6%，it was statistically different（P＜0.05）. At 1 month after surgery，the level of hemoglobin，hematocrit in observation group was not significant different with before surgery，while significantly higher than that of control group（P＜0.05）. Compared with control group，total postoperative blood loss，hidden blood loss，amount and rate of blood transfusion in observation group were significantly reduced（P＜0.05）. Conclusions Perioperative functional rehabilitation exercise combined with rivaroxaban for patients after total hip arthroplasty can effectively promote joint functional recovery，reduce the occurrence of DVT，and reduce postoperative hidden blood loss.

Functional rehabilitation exercise Rivaroxaban Total hip arthroplasty Hidden blood loss Joint function

312000 绍兴文理学院附属医院骨科