认知矫正治疗慢性精神分裂症患者认知功能缺陷的临床效果研究

吴明 赵世苗 吴景竹⋆

认知矫正治疗慢性精神分裂症患者
认知功能缺陷的临床效果研究

吴明 赵世苗 吴景竹⋆

目的 探讨研究认知矫正治疗对精神分裂症患者认知功能缺陷的治疗效果。方法 2012年10月至2015年12月期间收治的165例精神分裂症患者在去掉17例脱落的患者后按照随机数字表法随机分成计算机化的认知矫正（CCRT组，52例）、认知矫正（CRT组，49例）、普通工娱治疗对照组（WAT组，47例）。CCRT组以自主研发的计算机认知矫正治疗系统进行治疗，CRT组以神经认知矫正手册的汉化版作为治疗工具进行治疗，WAT组接受相同时间的工娱治疗。比较三组患者治疗前、治疗3个月后以及随访的第3个月时认知功能和临床症状的改善情况。结果 治疗结束后和随访的第3个月时，CRT组和CCRT组在改善连线测验、WCST完成分数和空间广度等指标方面明显优于WAT组，差异有统计学意义（P＜0.05）。改善空间广度方面CCRT组较CRT组更优，而改善符号编码方面CRT组患者较CCRT组更优，差异均有统计学意义（P＜0.05）。CCRT组、CRT组和WAT组患者的临床症状在治疗后和随访期间均无明显变化（P＞0.05）。结论 使用CCRT和CRT治疗均能有明显改善精神分裂症患者的认知功能缺陷情况，且CCRT治疗方法相对于CRT改善患者空间记忆更优，而CRT治疗方法改善精神运动方面更优。

精神分裂症 认知矫正治疗 认知功能缺陷

精神分裂症患者多伴有认知功能缺陷，严重影响患者的康复和预后［1］。国内外有研究显示［2］，应用第二代抗精神病药物有助于改善患者的认知功能，但所起的作用有限。而应用第一代抗精神病药因其含有抗胆碱的作用反而会使患者的认知功能缺陷加重［3］。近年来国外有研究显示［4-5］，认知矫正（CRT）可用于治疗精神分裂症患者的认知功能缺陷，与此同时应用计算机化的认知矫正（CCRT）在改善精神分裂症患者认知功能缺陷上也具有良好的疗效，目前国内缺乏相应的研究数据证实CRT和CCRT对精神分裂症患者认知功能的改善情况，尤其是CCRT与CRT两种疗法之间的比较分析缺少相关研究。本研究比较CRT和CCRT对精神分裂症患者认知功能缺陷的治疗效果，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 随机选择本院2012年10月至2015年12月期间收治的有认知功能缺损的165例精神分裂症患者，根据随机数字表法分成CCRT组、CRT组和空白对照组（WAT组），每组各55例。研究过程中CCRT组脱落3例，CRT组脱落6例，WAT组脱落8例。剩余CCRT组男35例，女17例；平均年龄（46.85±8.50）岁；受教育年限（10.15±3.25）年；病程（22.15±6.80）年。CRT组男30例，女19例；平均年龄（47.10±8.95）岁；受教育年限（9.95±5.25）年；病程（21.95±7.65）年。WAT组男29例，女18例；平均年龄（47.31±9.30）岁；受教育年限（10.04±4.10）年；病程（22.35±7.45）年。三组患者的年龄、性别、病程、受教育年限等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得了本院医学伦理委员会的批准，所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）精神分裂症的诊断均符合美国精神障碍诊断与统计手册（第四版）中对于精神分裂症的诊断标准［6］。（2）采用精神分裂症药物治疗＞3个月，且病程相对稳定。（3）患者未出现痴呆、精神发育并无迟滞且无其他脑器质性精神病。（4）阳性、阴性症状量表阳性症状和阴性症状以及一般精神病理表中各单项分均＜5分，每个分量表中的评分为4分的项＜2项。（5）认知功能缺损判定标准［7］：采用简易智能量表（MMSE）判定，其中文盲组的分界值为17分，小学文化组的分界值为20分，中学及以上文化程度的患者分界值为24分，MMSE评分在分界值以下的表示有认知功能缺损。排除标准：（1）有精神发育迟滞的患者。（2）焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）均＞40分的患者，即有轻度及以上的焦虑和抑郁症状［8］。（3）处于孕期或者哺乳期。（4）不能较好的配合治疗，易冲动。（5）有脑器质性疾病。

1.3 方法 CRT组患者的治疗工具是汉化版的神经认知矫正手册［9］，每位患者在四名医师的指导下循序渐进的按照手册进行练习，具体内容包括计划、认知灵活性和工作记忆3个模块，练习的难度逐渐加大，采用强化、无错误的学习模式，4次/周，45min/次，疗程3个月。CCRT组患者采用本研究小组成员所设计的计算机认知矫正治疗系统进行治疗［10］，每位患者在两位医师的同时指导下循序渐进的完成治疗，该疗法包含四个模块，分别是工作记忆、社会认知、认知灵活性、计划执行，随着患者治疗的深入，任务的难度逐渐增加。在整个治疗过程中充分运用动画、多媒体、语音识别等信息技术，可以在一定程度上调动患者的积极性，且计算机根据患者治疗过程中的反应及时调整治疗方案，4次/周，45min/次，疗程3个月。WAT组患者接受与前两组患者相同时长的工娱治疗，主要是采用音乐和相应的舞蹈治疗，治疗的时间和频率为4次/周，45min/次，两种方式各1个半月，共计3个月。

1.4 评价方法 认知功能的评价标准采用精神分裂症认知功能成套测验共识版（MCCB）和威斯康星卡片分类测验（计算机版WCST）。MCCB分为7个部分，分别是注意（警觉）、工作记忆、精神运动速度、言语学习和记忆、视觉学习和记忆、推理和问题解决、社会认知，共计10个分项测验，认知测查计分均使用计算机进行以减少主观测验误差。精神病性症状的评定采用PANSS量表进行，且Kappa值均＞0.8。所有评估均采用盲法，具体评估时间为治疗前、治疗3个月后以及随访的第3个月，各指标的评估均在2周内完成。

1.5 统计学方法 采取SPSS 20.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后认知功能变化 重复测量方差分析结果显示，CCRT组、CRT组、WAT组连线测验、空间广度、WCST完成分数在治疗完成后以及治疗后3个月随访结果较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。CCRT组和CRT组连线测验、空间广度、WCST完成分数在治疗完成后以及治疗后3个月随访结果较WAT组有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），且CCRT组在空间广度方面的改善相比CRT组更优，差异有统计学意义（P＜0.05），但是CRT组在连线测验方面的改善相比CCRT组更优，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 治疗前后患者临床症状改变情况 重复测量方差分析结果显示，CCRT组、CRT组和WAT组PANSS总分、PANSS阳性量表分、PANSS阴性量表分、PANSS一般精神病理分在治疗3个月后、随访3个月与治疗前比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 CCRT组、CRT组、WAT组不同时期认知功能变化比较［分，（x±s）］

表2 治疗前后CCRT组、CRT组和WAT组的临床症状比较［分，（x±s）］

3 讨论

本研究结果显示，两种认知矫正治疗方法均能够明显改善患者多方面的认知功能缺陷，主要包含精神运动、执行功能和记忆功能等方面，说明非药物治疗的手段也是一种精神分裂症患者的治疗手段，对于认知功能缺陷具有一定的疗效。

CCRT和CRT两种疗法所取得的整体疗效相当，与研究预期一致。分析原因可能是CCRT与CRT的原理一致，二者的差别主要表现在治疗结果的反馈和结果的表现形式以及任务的呈现方式不同。然而这两种治疗方式在某些方面还是有一定的差异，主要体现于CRT在改善患者精神运动速度的指标如连线测验方面较CCRT更具优势，而在改善患者视空间工作记忆的指标如空间广度方面CCRT比较CRT疗法更具优势。分析原因可能是由于CRT疗法中患者更多的使用纸和笔进行认知功能训练，且多对于速度和准确度要求较高，而连线测验需要强调速度和准确度，使得患者在连线测验指标上有非常明显的提高；而CCRT治疗过程中包含很多视空间工作记忆的训练内容，患者无需在纸和笔的帮组下完成，仅需要坐在电脑前操作鼠标即可。因此，相比CRT、CCRT在视空间工作记忆方面改善效果更好，而在精神运动速度方面的改善不足。

本研究中还探讨了CRT和CCRT对精神分裂症患者临床症状的影响，结果显示两种疗法均未明显改善患者的临床症状。这也从另一方面说明认知功能缺陷是一个独立的症状群，认知功能的改善并不能引起临床症状的改善。另外由于CRT治疗过程中所采取的认知矫正手册作为治疗的工作，在治疗的全程均需要医师参与，持续时间长，成本也较高，同时由于医生和患者的比例较低，常影响治疗的质量。CCRT疗法采取的是计算机程序进行治疗，治疗的任务呈现丰富，结果反馈客观、及时，同时治疗的内容能够根据患者的表现进行调整，其标准化的治疗过程效率更高，对于信息化的治疗方法更适用于未来临床应用。另外，本研究并未涉及患者社会功能评估，后期研究应从改善患者的日常生活能力和社会功能方面着手。

综上所述，使用CCRT和CRT治疗均能有明显改善精神分裂症患者的认知功能缺陷情况，且CCRT治疗方法相对于CRT在改善患者空间记忆方面更优，而CRT治疗方法改善精神运动方面更优。

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Objective To study the clinical effect of cognitive deficits for cognitive remediation therapy of chronic schizophrenia. Methods A total of 165 cases of chronic schizophrenia patients were divided into CCRT group，CRT group and WAT group according to random number table during October 2012 to December 2015，17 patients left and CCRT group（52 cases）were received computerized cognitive remediation therapy，CRT group（49 cases）received Chinese version of manual cognitive remediation therapy and Work and Amusement Therapy（WAT）group（47 cases）received three months' operative musical therapy and dancing training. Cognitive function and clinical symptoms were compared between the three groups before treatment，3 months after therapy and 3-monthfollow-up. Results After three months treatment，there were significant improvements revealed in categories of trail A（F=4.372，P=0.000），WCST test（F=3.579，P=0.026）and spatial span（F=3.102，P=0.016）both in CCRT group and CRT group. There was a significant advantage（P＜0.05）in spatial span in CCRT group when compared to CRT group while there was a significant advantage（P＜0.05）in symbol coding in CRT group comparing to CCRT group. There was no significant changes（P＞0.05）in clinical symptoms neither at posttreatment nor at follow up among three groups. Conclusions Both CCRT and CRT can improve cognitive functions of schizophrenia patients significantly，and CCRT has an advantage in improving spatial memory than CRT while CRT is better in the improvement of psychomotor speed than CCRT.

Schizophrenia Cognitive remediation therapy Cognitive dysfunction

浙江省医药卫生科技计划一般项目（2016KYB313）

312000 浙江省绍兴市第七人民医院

*通信作者