氯沙坦对慢性肺心病心力衰竭患者右心室Tei指数与血浆NT-proBNP的影响

陆献大 吕成 徐静 胡丽艳 季巧英 卢亮

·临床研究·

氯沙坦对慢性肺心病心力衰竭患者右心室Tei指数与血浆NT-proBNP的影响

陆献大 吕成 徐静 胡丽艳 季巧英 卢亮

目的 探讨氯沙坦对慢性肺心病心力衰竭患者右心室Tei指数与血浆N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平的影响。方法 慢性肺心病心力衰竭患者120例，随机分为两组，即氯沙坦组（60例）和对照组（60例）。对照组仅接受常规治疗，氯沙坦组在常规治疗基础上给予氯沙坦50mg/d。检测两组治疗前及治疗6个月后右心室Tei指数与血浆NT-pro-BNP水平变化。结果 肺心病心力衰竭患者右心室Tei指数与血浆NT-proBNP水平呈正相关。治疗6个月后，两组右心室Tei指数、NT-pro-BNP水平较治疗前均有所下降，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01），但氯沙坦组下降更为显著，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 氯沙坦能有效降低右心室Tei指数和血浆NT-pro-BNP水平，改善肺心病患者的心功能，这与氯沙坦能阻抑心室重构，改善心肌顺应性有关。

氯沙坦 慢性肺心病 心力衰竭 Tei指数 N-末端脑钠肽前体

慢性肺源性心脏病（简称肺心病）是一种常见多发病，指由肺组织、胸廓或肺动脉系统病变引起的肺动脉压力增高，导致右心负荷增加和右心室扩大，并最终导致患者右心衰竭而死亡，严重危害人民生命健康。氯沙坦是一种选择性血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗剂，对改善肺心病患者右心压力负荷有较好疗效［1］。心力衰竭标志物-N-末端脑钠肽前体（NT-ProBNP）可用于判断心力衰竭预后及疗效评估［2］。近年国内外学者［3-4］将Tei指数引入对慢性肺心病患者的右心功能的检测与评价，但慢性肺心病心衰患者右心室Tei指数与血浆NT-proBNP的相关性及氯沙坦对Tei指数与NT-proBNP水平的影响较少文献报道。近年来，作者对慢性肺心病心衰患者常规治疗的基础上加用氯沙坦治疗，并以右心室Tei指数和NT-proBNP评估其疗效，已取得了满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年3月至2016年2月在本院呼吸科及心内科确诊为肺心病患者120例，男72例，女48例；平均年龄（60±8）岁，病程5～20年。所有患者符合1997年全国第2次肺源性心脏病专业会议修订的诊断标准。纳入标准：年龄≥50岁，男女不限；心功能按美国纽约心脏病学会 NYHA 分级方案在Ⅱ～IV级。所有病例均经询问病史、体格检查、心脏彩超和各项血液生化等检查。排除合并冠心病、高血压、糖尿病、心肌病、瓣膜病、先天性心脏病等其他原因引起的右心系统病变者。120例患者随机分为两组，即氯沙坦组和对照组，每组各60例。两组患者性别、年龄、病程、基础病、心功能分级等比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者均给予常规治疗，包括吸氧、抗感染、止咳、化痰、平喘等治疗，氯沙坦组在上述常规治疗基础上加用氯沙坦钾片（默沙东公司生产）50mg，1次/d，疗程均为6个月。

1.3 观察指标 （1）右心室Tei指数：两组患者分别于入院24h内及治疗6个月后测定右心室Tei指数。受检者左侧卧位，平静呼吸，应用菲利普彩色多普勒超声心动图检查，探头频率2.0～4.0MHz。同步连接肢体导联心电图，在心尖位四腔观和主动脉瓣短轴观获得三尖瓣血流及肺动脉瓣血流流速曲线，分别测得三尖瓣关闭至开放时间及右心室射血时间，代入以下公式：右心室Tei指数=（右心室等容收缩期时间+右心室等容舒张期时间）/右心室射血时间。各项指标分别测定连续3个心动周期取平均值。（2）血浆NT-pro BNP水平：两组患者分别于入院24h内及治疗6个月后检测血浆NT-pro BNP水平。空腹采集静脉血2ml，经二乙胺四乙酸（EDTA）抗凝并加入抑肽酶，于4℃下置于离心机上，3000 r/min离心20min，分离出血浆，用罗氏公司生产的E60型免疫电化学发光仪检测血浆NT-proBNP水平，严格按说明书操作。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，两变量间相关关系采用直线相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组右心室Tei指数比较 治疗前，两组右心室Tei指数差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗6个月后，两组右心室Tei指数较治疗前均有所下降，差异有统计学意义（对照组与氯沙坦组分别为P＜0.05和P＜0.01），但氯沙坦组下降更为显著，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组NT-proBNP水平比较 两组治疗前血浆NT-pro BNP水平差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗6个月后，两组血浆NT-pro BNP水平均较治疗前有所下降，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01），但氯沙坦组下降更为显著，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组治疗前及治疗6个月后右心室Tei指数及NT-proBNP水平的比较

2.3 右心室Tei指数与血浆NT-proBNP相关性分析 将患者入院时右心室Tei指数与血浆NT-proBNP指标进行直线相关性分析，结果显示，Tei指数与血浆NT-proBNP水平呈明显正相关（r值分别为0.85和0.82，P值均＜0.05）。

3 讨论

慢性肺心病心力衰竭是肺心病终末期表现，病死率高，预后差。准确诊断和评估右心功能有利于对肺心病患者对症治疗及预后判断。目前诊断肺心病合并心力衰竭的常用方法有血浆脑钠肽检测和超声心动图检查。

B型脑钠肽（BNP）是一种多肽类激素，主要由心室肌合成。当心室壁张力增高或（和）压力负荷过重时，BNP合成增多并释放入血液。研究发现［5］，心力衰竭时BNP水平明显增高，且随着心衰的严重程度而增高。N-末端脑钠肽前体（NT-ProBNP）是B型脑钠肽分解而成的无活性成分，由于其能更好地反映心室长期过度的容量和压力负荷，故目前已逐步取代BNP成为心血管疾病的敏感而可靠的检测指标［6］。NT-ProBNP不仅是左心衰竭的敏感指标，也是肺动脉高压和右心室功能不全的敏感指标之一。肺心病患者由于长期反复的呼吸道感染和低氧血症，将不可避免导致肺功能结构不可逆性改变，使外周肺血管阻力增高，终末肺动脉顺应性降低，右心室结构及形态发生改变，右心室肌长期处于强收缩状态，最终导致肺动脉高压和右心室肥厚、增大［7］。多数研究证明［8］，肺心病心力衰竭的不同时期机体血浆NT-proBNP水平都是升高的，且当心肺功能失代偿期时血浆NT-proBNP水平升高的幅度更大。因此，在诊治肺心病过程中，可利用监测血浆NT-proBNP水平来了解肺心病的疗效及评估其严重程度。

超声心动图可客观反映肺心病的病理变化和临床改变，为肺心病的诊断提供了一种简单、无创、可靠的方法。但常规超声用于右心室测量的超声指标计算起来复杂繁琐，准确性不高。Tei指数由于操作较简便，重复性好，是一项敏感度高、特异性好的心功能评价指标［9］。据文献报道［10］，Tei指数能够有效分析右心室前后负荷变化和原发性肺动脉高压等对患者右心室功能的影响，证实右心室Tei指数是有效评价右心室功能的一项敏感定量方法。丁萍等［11］的研究结果亦证实，Tei指数可将右心功能障碍量化并能准确评价其改善程度。总之，测量右心室Tei指数可以无创地、准确快捷地评价慢性肺心病患者的右心室功能，为临床评价疗效、估测病情及判断预后提供更有价值的信息。

由于肾素-血管紧张素系统（RAS）的激活对慢性心力衰竭的发生和发展起着重要作用，干预RAS已成为心力衰竭治疗的新模式。氯沙坦作为一种选择性血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗剂，能有效抑制心肌纤维化，改善心肌血管重构作用［12］，但其对慢性肺心病合并心力衰竭的治疗作用报道较少。本研究证实，氯沙坦治疗6个月后血浆NT-proBNP水平和右心室Tei指数较对照组显著下降，且右心室Tei指数与血浆NT-proBNP水平呈明显正相关，其机制可能与氯沙坦能改善慢性肺心病患者心室重构，调节肺血管重塑作用有关。氯沙坦有望成为治疗慢性肺心病合并心衰的新一代药物。

综上所述，右心室Tei指数是反映肺心病右心功能损害较敏感的指标，具有广阔的临床应用前景，但Tei指数也有一定的局限性。Tei指数虽然不受右心室形态学及年龄、心率、血压等因素的影响，但其反映右心室功能不直观，敏感性和特异性不及右心室容积、射血分数或血浆NT-proBNP等指标。而且，Tei指数在反映心脏整体收缩舒张功能时，不能进一步明确是收缩还是舒张功能障碍，从而限制了其在临床中的指导意义［13］。而联合检测血浆NT-proBNP水平和右心室Tei 指数有助于提高对慢性肺心病患者右心功能评估的准确度，对临床治疗及预后判断具有更重要的指导意义。

［1］ 林莉,李成玉.氯沙坦与环磷腺苷葡胺联合治疗肺心病合并心力衰竭的疗效.中国老年学杂志,2013,33(8):1915-1916.

［2］ 赵晓川,赵昕.监测脑钠肽水平指导心力衰竭的研究进展.岭南心血管病杂志,2014,20(4):563-566.

［3］ Villa A,Marino P,Kostihova A.Subclinical right ventricular dysfunction in patients with COPD. Respir Med, 2010, 104(12): 1951-1952.

［4］ 许红,宋爱萍.Tei指数对慢性阻塞性肺病患者右心室功能的评价.中国临床医学,2013,20(4):574-576.

［5］ 刘昱,黄赞鸿,张昌武.BNP在心力衰竭诊治中的临床价值.医学研究杂志,2014,43(11):72-74.

［6］ Vlachopoulos C, Ioakeimidis N, Terentes-Printzios D, et al. Aminoterminal pro-C-type natriuretic peptide is associated with arterial stiffness,endothelial function and early atherosclerosis. Atherosclerosis, 2010,211(2):649-655.

［7］ 费鑫法,皇甫秋强,陶鸿杰,等.川芎嗪针联合阿托伐他汀胶囊治疗慢性肺心病肺动脉高压患者疗效观察.浙江临床医学,2016,18(1):128-129.

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［9］ 段丽英.多普勒超声心动图对肺源性心脏病右心功能的评价.中国药物与临床,2016,16(4):522-523.

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［11］ 丁萍,徐晓文,毛建林,等.Tel指数评价慢性阻塞性肺病肺动脉高压患者右心室功能的研究.浙江医学,2015,37(7):570-578.

［12］ 崔贞玉,韩素霞,冯磊,等.氯沙坦影响大鼠心肌梗死后心室重塑的机制研究.中国循环杂志,2014,29(8):629-633.

［13］ Tei C, Ling LH, Hodge DO, et al. New index of combined systolic and diastolic myocardial performance: a simple and reproducible measure of cardiac function-a study in normals and dilated cardiomyopathy. J Cardiol, 1995,26(6):357.

Objective Explore the effect of Losartan on right ventricular Tei index and N-terminal brain natriuretic peptide precursor（NT-proBNP）in patients with Chronic cor pulmonale heart failure. Methods 120 patients with chronic cor pulmonale heart failure were randomly divided into two groups：the Losartan group（60 cases）and the control group（60 cases）. The control group only accepted routine treatment，and Losartan group on the basis of routine therapy for Losartan 50 mg/d. The Tei index and NT-pro-BNP were detected in the two groups before and after 6 months. Result The right ventricular Tei index were positively correlated with the level of NT-proBNP in patients with chronic cor pulmonale heart failure. The Tei index and the NT-proBNP level were significantly decreased 6 months after treatment than those before treatment in two groups（P＜0.05，P＜0.01），but the Losartan group decreased more significantly.The difference between the two groups was statistically significant（P＜0.01）. Conclusions Losartan can effectively reduce the right ventricular Tei index and NT-proBNP levels，and improve heart function in patients with Chronic cor pulmonale，this may be associated with Losartan obstructing the ventricular remodeling and improving myocardial compliance.

Losartan Chronic cor pulmonale Heart failure Tei index N-terminal brain natriuretic peptide precursor

浙江省金华市科技计划项目（2014-3-134）

322100 浙江省东阳市人民医院