ESWL与URL对上段输尿管结石患者肾功能损害的比较研究

王兴红 吕海鸥 赵跃广

ESWL与URL对上段输尿管结石患者肾功能损害的比较研究

王兴红 吕海鸥 赵跃广

目的 研究经体外震波碎石术（ESWL）与经输尿管镜下钬激光碎石术（URL）对上段输尿管结石患者肾功能的影响。方法 采用随机数字法将2014年6月至2016年6月180例上段输尿管结石患者分为ESWL组（n=90）与URL组（n=90），分别在术前后留取尿液标本对中性粒细胞明胶酶脂质运载蛋白（NGAL）与α1微球蛋白（α1-MG）含量进行检测，并比较两组的取石有效率及不良反应。结果 URL组的取石有效率为91.11%，显著高于ESWL组的82.22%（P＜0.05），两组的不良反应比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术前2h的尿液NGAL、α1-MG含量比较差异无统计学意义（P＞0.05），而两组术后12h及24h均显著较术前升高，且ESWL组显著高于URL组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 两种术式治疗上段输尿管结石均可能导致肾功能出现一定的损伤，但ESWL的危害相对严重。

体外震波碎石术 输尿管镜下钬激光碎石术 上段输尿管结石 肾功能

目前对于直径＞1cm但＜2.5cm的输尿管上段结石，临床多首选经体外震波碎石术（ESWL）与经输尿管镜下钬激光碎石术（URL）进行治疗，疗效显著，但研究指出两种术式均可能导致轻度的肾功能损害［1］。本研究通过监测术前后上段输尿管结石患者尿液中中性粒细胞明胶酶脂质运载蛋白（NGAL）、α1微球蛋白（α1-MG）含量变化，比较ESWL与URL对肾功能的损害程度，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年6月至2016年6月180例上段输尿管结石患者，采用随机数字法将其分为ESWL组（n=90）和URL组（n=90）。ESWL组男47例，女33例；年龄35～61岁，平均年龄49.5岁。URL组男45例，女35例；年龄37～59岁，平均年龄48.1岁。两组患者基线资料分布比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）经影像学检查证实为单侧上段输尿管结石。（2）首次接受ESWL或URL治疗。（3）结石直径0.8～2.0cm。（4）术前肾功能正常。（5）符合医学伦理道德要求，患者知情同意。排除标准：（1）既往有肾炎、肾功能不全等肾脏疾病史。（2）合并泌尿系感染、肿瘤等疾病。（3）合并糖尿病、严重心功能不全、冠心病等疾病。（4）孕妇、哺乳期妇女。

1.2 治疗方法 ESWL组：仪器为由德国西门子公司生产的电磁冲击波碎石机，能级为7级，冲击频率为60次/min。术前0.5h经肌肉注射地佐辛5mg进行镇痛，术中在X线下将探头对准结石，冲击次数1500～2700次。URL组：仪器为美国科医人公司生产的钬激光碎石设备，WolfF8/9.8半硬性输尿管镜，钬激光频率为8～12Hz，功率为2.5J。取截石位，输尿管镜由尿道、膀胱进入，灌注压力为15Pa，将亲水导丝置入输尿管开口，将输尿管镜插入输尿管中，调整灌注压保证视野的清晰度，发现结石后将钬激光光纤伸进以虫蚀样进行碎石，保证碎后的结石直径＜2mm。

1.3 标本采集 分别在术前及术后12h、24h留取每位患者的尿液标本5ml，一刻钟内进行离心处理，用微量离心管收集上清液并保存于-80℃的环境中，切勿反复冻融。

1.4 检测方法 采取酶联免疫吸附测定法（ELISA）检测尿液中的NGAL与α1-MG含量。试剂来源于上海恒远生物科技有限公司。

1.5 观察指标 比较两组术前及术后12h、24h的NGAL与α1-MG含量；比较两组的取石有效率及不良反应。其中取石有效的标准［2］为术后6周行B超及静脉肾盂造影提示结石排净，否则为无效。不良反应包括发热、恶心呕吐、血尿、患侧绞痛等。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采取χ2校验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组结石治疗效果及不良反应比较 URL组的取石有效率为91.11%，显著高于ESWL组的82.22%（P＜0.05），两组的不良反应比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组结石治疗效果及不良反应比较［n（%）］

2.2 两组术前后尿液NGAL含量比较 两组术前2h的尿液NGAL含量比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后12h及24h均显著较术前升高，且ESWL组显著高于URL组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术前后尿液NGAL含量比较［μg/L，（x±s）］

2.3 两组术前后尿液α1-MG含量比较 两组术前2h的尿液α1-MG含量比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后12h及24h均显著较术前升高，且ESWL组显著高于URL组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术前后尿液α1-MG含量比较［mg/L，（x±s）］

3 讨论

近些年，临床对泌尿系结石的诊治工作开展频繁。据报道，美国近30年里肾结石的发病率由之前的10%～15%增高至＞60%［3］；而在我国上海等部分地区，常住人口的发病率约达3.15%，且相比尿道、膀胱结石，全国上尿路结石的患病率更高［4］。ESWL与URL均为目前临床治疗泌尿系结石的常用方法，ESWL由于避免了手术麻醉与创伤，患者术后恢复快，且费用较低，所以成为临床的优势选择；而URL由于需要麻醉，患者术后需较长的住院时间，且费用较高，所以一般更多用来解决比较复杂的上段输尿管结石。虽然两种术式治疗泌尿系结石的有效率与安全性均较高，但均可能导致轻度的肾功能损害，应引起更多的关注。

ESWL治疗结石的原理是通过碎石机发出冲击波击碎结石并由尿液带出而达到治疗目的。ESWL最早开始主要用于肾结石的治疗，由于对输尿管结石的定位及粉碎效果不佳，所以一般较少用于输尿管结石的治疗中。然而随着近些年碎石机技术的逐步发展，ESWL的适用范围逐渐扩展，目前已成为治疗输尿管各段结石的常用方法［5］，具有微创、安全、经济等优点。但由于碎石机产生的脉冲性高压因声阻抗变化释放出热能与震荡波，除了会对结石产生作用外，也无可避免地会对肾组织产生影响；同时，应力效应也容易加重肾损害［6-7］，所以不能忽视ESWL对肾脏实质的影响。

URL是近年才传入我国临床的新术式，钬激光是以稀有元素为介质而激发的一种波长为2100nm的固态脉冲式激光，在液体中的吸收系数较高，故安全性较高［8］。URL治疗结石的原理是通过钬激光产生光热反应，瞬间的高温时结石发生热化学反应，与此同时附近灌注液产生气泡使结石裂解。钬激光具有气化、切割及电凝的作用，如输尿管结石患者同时伴有包裹性息肉，则可在术中一起将息肉切除［9］。而且在输尿管镜直视下碎石，避免盲目操作，有利于避免输尿管不必要的损伤，减少输尿管狭窄［10］。但由于术中输尿管镜与人体输尿管会产生摩擦而造成输尿管的管壁出血，以及灌注会引起肾盂压力逐渐增大导致灌注液逆流，所以可能对肾脏功能和结构会有一定的破坏［11］。

NGAL是新发现的一种评价肾功能损害的生物因子，其可在肾功能出现异常后迅速升高。动物试验表明，用顺铂诱导急性肾损害后发现尿液NGAL升高的时间≤2h［12］；而且研究显示，结石术后其水平一般在12h便可达至峰值；同时，其浓度变化较少受性别、年龄、感染、肌肉代谢、饮食等因素的影响。水平越高，肾功能损伤越严重。有学者甚至提出NGAL有望成为新一代反映肾功能变化的“金指标”［13］。α1-MG是目前临床用以评价肾小管有无损害的常用指标，其产生比较恒定，可自由通过肾小球滤膜，由于将近99%会经肾小管吸收并分解，所以正常情况下几乎无法在尿中检测到。然而一旦肾小管功能出现异常，对α1-MG的重吸收减少，即会导致尿中α1-MG过多而被检测出，且结石术后24h可达至峰值。因此，二者均被认为是反映早期肾损伤的敏感指标。本资料结果显示，两组术后12h及24h的尿液NGAL、α1-MG含量均显著较术前升高（P＜0.05），进一步证实ESWL与URL均可一定程度地造成肾功能损害，且ESWL组显著高于URL组，提示ESWL对肾功能的损害程度甚于URL。

疗效方面，URL组的取石有效率为91.11%，显著高于ESWL组的82.22%（P＜0.05），两组的不良反应比较差异无统计学意义（P＞0.05）。考虑到URL治疗上段输尿管结石的取石有效率较ESWL高，且对肾功能损害的程度轻于ESWL，故认为URL可成为治疗上段输尿管结石的首选。

［1］ 王永传,夏术阶,孙晓文,等.逆行输尿管镜手术常见并发症及防治策略.现代泌尿外科杂志,2011, 16(1):18-20, 35.

［2］ 徐冀东,姜宁,王国增,等.尿NGAL在ESWL术前后的关联性研究.宁夏医学杂志, 2013,35(7):604-606.

［3］ 余书武.测定血清中α1-MG、Hcy、Cys C中的临床意义在2型糖尿病肾病患者.检验医学与临床, 2013, 10(5):532 -534.

［4］ 任鹏.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石60例.中国老年医学杂志,2013,3(33):1448-1449.

［5］ Aboumarzouk OM,Kata SG,Keeley FX,et al.Extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopic management for ureteric calculi. Cochrane Datebase of systematic reviews,2012,16(5):006-029.

［6］ 喻俊峰,胡传义,颜克钧.输尿管镜下钬激光碎石取石术治疗输尿管石街.中华腔镜泌尿外科杂志,2010,4(2):145-146.

［7］ Fan Dibing.The clinicaI analysis of observation of 56 cases for ureteral calculi with renal colic when the line of extracoporeal shock wave lithotripsy.Journal of Qiqihar University of Medicine, 2011, 32(20):3306-3307.

［8］ 那彦群,叶章群,孙光,等.中华泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京:人民卫生出版社,2011:209.

［9］ 张建军,蔡维奇,董洁,等.输尿管镜下钬激光碎石治疗体外冲击波碎石失败后输尿管结石76例分析.中国误诊学杂志,2012,6(15):1404-1405.

［10］ 翟玉章.输尿管镜下钬激光碎石术与开放手术在输尿管结石治疗中的比较分析.中外医学研究,2014,25(26):24-25.

［11］ 陈楚红,龚旻,胡巍,等.输尿管镜下钬激光碎石术与开放手术治疗输尿管结石临床对照研究.中国全科医学,2012,15(11):1763-1765.

［12］ 李程,刘利权,严景元,等.微创经皮肾穿刺钬激光碎石、取石治疗孤立肾结石(附15例报告).中国微创外科杂志,2010,4(35):302-303.

［13］ 黄晓宇,吴序立,程世平.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石52例临床体会.齐齐哈尔医学院学报,2013,13(18):1955-1956.

［14］ 王强辉,任胜强,刘星明,等.输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石疗效观察.现代实用医学,2015,8(31):1084-1085.

［15］ 王健富,刘百川,钟瑞伦,等.输尿管镜钬激光碎石治疗双侧输尿管结石合并急性梗阻性肾功能不全19例报告.现代医院,2014,4(25):32-33.

Objective To compare the influence of extracorporeal shock wave lithotripsy and ureteroscopic holmium laser lithotripsy in treatment of upper ureteral calculi. Methods 180 cases patients with upper ureteral calculi form Jue. 2014 to Jue. 2016 were dicieded into the ESWL group（n=90）and the URL group（n=90）according to random Numbers table method，and urine specimen of each patient was returned pre-operative and post-operative to detect the level of neutrophil gelatinase-associated lipocalin（NGAL）andα1-mi-croglobulin（α1-MG），meanwhile effective rate and adverse reactions of the two groups were compared. Results The Effective rate of the URL group was 91.11%，which was significantly higher than that of the ESWL group（P＜0.05），but there were no significant difference between t and adverse reactions of the two groups（P＞0.05）；There were no significant difference between the levels of NGAL andα1-MG before the operative 2h（P＞0.05），but after the operative 12h and 24h were significantly rising，and the ESWL group's were significantly higher than the URL group，the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusions Both kinds of operation may damage the renal function to a certain degree，but the harm of ESWL is more serious.

Extracorporeal shock wave lithotripsy Ureteroscopic holmium laser lithotripsy Upper ueteral calculi Renal

321300 浙江省永康市第一人民医院泌尿外科