叶天士《临证指南医案》肿胀病案浅析

杜 欣，李长香， 张晓瑜，马重阳，穆 杰，程发峰，王雪茜

（北京中医药大学，北京 100029）

·文献研究·

叶天士《临证指南医案》肿胀病案浅析

杜 欣，李长香， 张晓瑜，马重阳，穆 杰，程发峰，王雪茜*

（北京中医药大学，北京 100029）

《临证指南医案》是叶天士晚年诊疗技术集大成的体现，肿胀门充分反映了名医叶天士的诊疗水平，从肝肺脾肾入手，先辨别是肿还是胀，肿本乎水，胀由乎气；其次辨别病之虚实、病因、部位，对后世治疗肿胀这类疾病提供了诊疗思路。

肿胀病；《临证指南医案》；水肿

肿胀证常责之于肺脾肾三脏。肿源于水液代谢失常，胀则与气机不畅有关。肿出自《素问·水热穴论》[1]177，“至阴勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水”。指出了水肿是由于感受外邪，过度劳累引起的。关于病变部位，《素问·水热穴论》[1]178“肾者，至阴也；至阴者，盛水也。肺者，太阴也；少阴者，冬脉也。故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”突出了肺肾在水肿发病中的作用。此外，《素问·生气通天论》[1]75曰：“因于气，为肿，四维相代，阳气乃竭”。《素问·至真要大论》认为诸湿肿满，皆属于脾。突出了脾在治理与湿有关病症的重要作用。《景岳全书》提出了：“水肿，其本在肾，其制在脾，其末在肺”[2]观点，治疗水肿应从肺脾肾三脏入手。

由此可见，胀与肺脾肾的关系尤为密切，因此，治法上应温补脾肾之阳，开达肺气，兼通三焦气机，使气行水行，三焦通利。

1 叶天士治疗肿胀的特色

1.1 从温补脾胃之阳来论治 叶天士提出“食谷不化，胃火衰也”“阳腑之阳非通不阖，胃中阳伤，法当温阳”“脾阳式微，不能运布气机，非温焉能宜达”，脾胃阳虚，会导致食谷不运，气机升降失调，导致嗔胀。叶氏主张胃阳虚证，皆非此属。故不可以芪术壅塞，升柴提拔，更不能以硝黄竣下，麦斛滋柔[3]。对胃的治疗，叶氏尤重通降亦复其生理功能。《景岳全书·气分肿胀论治》曰：“脾胃虚寒，中气不健，而三焦胀满者，是为气虚中满。其为证也，必多吞酸嗳腐，恶食恶寒，或常为溏泄，而别无火证火脉者，必属脏寒，此所谓脏寒生满病也，惟宜温补。”[2]344胃主受纳，腐熟水谷，胃宜降则和，脾主运化，脾宜升则健，脾阳虚衰，运化水谷不利，会出现食谷不运，嗔胀呕恶，呕吐涎沫，大便不爽，腹胀，痞满，肢木不仁等症状。《脉经》云：“胃中寒则胀满。脾为阴中之至阴，故经曰：太阴所至为蓄满。大抵脾湿有余，无阳不能施化，如土之久于雨水，则为泥矣，岂能生化万物，必待和风暖日，湿去阳生，自然生长也。故凡若此者，宜以辛热药治之”[4]。《素问·厥论》云，“脾主为胃行其津液者也”，故胃病常需治脾[5]。以辛温通阳为主，立足于通，温药劫阴，加以少许柔药。多用干姜、吴茱萸、益智仁、附子、人参、草豆蔻、椒目温中阳，厚朴、杏仁、陈皮调理气机，茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿，常用方有补中益气汤，五味异功散，干姜荜茇方，大半夏汤，大建中汤，人参益智仁方等。 例如，肿胀病案[6]136中，某人，食谷不运，嗔胀呕恶，大便不爽，脉弦色黄，此胃阳式微，升降失司使然。法当温通阳气。用药，吴茱萸八分，半夏三钱，荜拔一钱，淡干姜一钱，生姜汁五分，陈皮一钱半。用吴茱萸、荜拔、淡干姜来温胃阳，用半夏、生姜汁来止呕，用陈皮来调理气机，达到降逆和胃的效果。

1.2 从健脾化湿来论治 《景岳全书·肿胀》“有气湿而胀者，曰诸湿肿满，皆属于脾也。有气虚而胀者，元气虚也，曰足太阴虚则鼓胀也。有气实而胀者，邪气实也，曰肾气实则胀，曰脾气实则腹胀，曰胃气实则胀也。”[2]351胀分虚实，治胀从脾胃肾入手。湿困脾胃，宜出现泻痢，吐酸，跗肿腹满，大便溏泄，用人参、茯苓来健胃化湿，白术、苍术、草果、草豆蔻来温中燥湿，用猪苓、茯苓、泽泻来淡渗利湿，用槟郎汁、陈皮、厚朴来调理气机。常用人参黄连方，牡蛎泽泻散，杏仁滑石方。例如，医案[6]135中某人，躬耕南亩，曝于烈日，渍于水土，暑湿内蒸为泻痢，邪去正伤，临晚跗肿腹满。乃脾阳已困，清气不司运行，浊阴渐尔窃据。《内经》病机：诸湿肿满，皆属于脾。方药，生白术、草豆蔻、茯苓、厚朴、附子、泽泻。此人因为感受暑湿之邪，伤了脾之阳气，导致泻痢，腹满等症，所以用附子温脾阳，用生白术、草豆蔻来健运脾胃，泽泻淡渗利湿，厚朴用来理气，使脾阳健运，清气上升，浊气下降，泻痢，腹满等症消除。

1.3 从温补肾阳来论治 《素问·水热穴论》曰“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”[1]177突出了肾在治疗水肿中的作用。肾阳不足，则不能腐熟水谷，上则食入不化，下则大便不藏，从而症见胀满，肌腠麻木，肢如寒凛微热，谷食不纳，肠鸣，嗳呕溏泄，脉虚涩弱等证。肾脏病变水肿多是全身浮肿，尿少，腰以下更甚，按之凹陷不起，伴肾虚之症，水肿病到此期，多属于正虚邪实之候，预后不良[7]。治宜温补肾阳。宜用附子、椒目、菟丝子、吴茱萸、葫芦巴温补肾阳，用肾气丸温肾阳，五苓散温阳化气利水，禹余粮丸暖水脏以通阳气。例如医案“马某，36岁，暮食不化，黎明瘕泄，乃内伤单胀之症。”[4]136脾肾之阳积弱，据理当用肾气丸。

1.4 从疏肝和胃来论治 肝主疏泄，协助脾胃运化，《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达”。张锡纯在《医学中衷参西录》中说：“人之元气，根基于肾，萌芽于肝，脾土之运化水谷，全赖肝木之气生发疏泄而后才能运化畅达健运”[8]。肝气失和，脾主运化，胃主受纳功能失调，阳明胃逆，厥阴来犯，就会出现呃逆，嗔胀，腹满重坠肠鸣矢气胃脘心下痛等病症。《难经·第七十七难》：“肝病当传之于脾，故先实其脾气”[9]应该先健运脾胃，来防止病情的传变。《素问·至真要大论》亦曰 “厥阴之胜 耳鸣头眩，馈馈欲呕，胃鬲如寒……胃脘当心而痛，上支两胁 ……甚则呕吐，膈咽不通”。这是典型的肝木乘土。常有舌黄，脉弦之症。常用香附、炒麦芽、吴茱萸、陈皮、青皮、白芍、川楝子、枳壳来疏肝，用半夏、生姜、山楂、紫苏梗、木瓜来和胃。夹有湿热的用小温中丸来清湿热，用四逆散来疏肝健脾，左金丸清肝泻火，降逆止呕，金铃子散疏肝泄热，活血止痛，戊几丸疏肝理脾，清热和胃。如医案[6]138朱某，阳明胃逆，厥阴来犯。叶天士重视肝与胃之间的关系，提出了“凡醒胃必先制肝”“肝病及胃，当苦辛泄降，少佐酸味”的理论[10]。注重肝胃相关理论，“肝为起病之源，胃为传病之所”“治肝不应，当取阳明”“首宜理阳明以制厥阴，勿多岐也”[11]。叶天士运用酸苦泄热法来治疗肝胃不和。叶氏认为“胃被肝乘，法当补胃，但胃属腑阳，凡六腑以通为补，黄连味苦能降”[12]议以温胆加黄连方。方药，半夏、茯苓、橘红、枳实、竹茹、川黄连、生白芍。用黄连来清热和胃，半夏竹茹化痰和胃，止呕除烦，陈皮，枳实调理气机，兼以化痰，茯苓健脾，杜绝生痰之源。

1.5 从疏通三焦论治 《医学正传》中东垣曰：“宜以辛散之，以苦泻之，以淡渗利之，使上下分消其湿，正所谓开鬼门、洁净府。开鬼门者，谓发汗也；洁净府者，利小便也。”[13]《类经》所言： “上焦不治，则水泛高原； 中焦不治，则水留中脘； 下焦不治，则水乱二便。”因此，叶天士在运用通阳祛湿法的实践中，运用了三焦分消走泄[14]的治法。三焦不通，脘腹胀满，二便不通，呼吸不利，舌绛口渴，用紫菀、杏仁开肺气，用小温中丸泄肝和胃，再用四逆散通达阳气。医案中“吴某，平昔湿痰阻气为喘，兹因过食停滞，阴脏之阳不运，阳腑之气不通，二便不爽，跗肿腹满，诊脉沉弦，犹是水寒痰滞，阻遏气分。上下皆不通调，当从三焦分治。皆见案头一方，用菟丝子升少阴，吴茱萸泄厥阴，不知作何解释，不敢附和，仍用河间分消定议。”[7]142本病的病机是湿壅三焦，肺气不降。方药，大杏仁、莱菔子、猪苓、泽泻、葶苈子、厚朴、桑白皮、陈皮、细木通。用大杏仁、莱菔子、葶苈子、厚朴降肺气，用茯苓、猪苓来淡渗利湿，木通通利三焦，用陈皮调理三焦的气机，气行则水行，腹满减，三焦通。

1.6 从开肺气来论治 《素问·经脉别论》 曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行。”[1]235从中可以见到，肺有通调水道，下输膀胱的作用，肺为水之上源，肺与脾肾三焦膀胱等脏器分司水液代谢，维持水道的通调。如果肺的宣发，肃降功能和通调水道的功能失调，就会影响水液的输布排泄，进而导致喘，二便不通，肿胀，腕痹腹胀。治疗应先宣发肺气。例如，医案中“某人，暴肿气急，小溲涩少。此外邪壅肺，气分不通。治当从风水皮水，宣其经隧，以能食能寝为佳，勿得诛伐无过之地。方药，前胡、炙蜜麻黄、牛蒡子、姜皮、紫菀、杏仁、茯苓皮、陈皮。”[6]142用前胡、炙蜜麻黄、杏仁、牛蒡子、紫菀、陈皮开肺气，用姜皮、茯苓皮利水消肿，这是“提壶揭盖法”的运用，用宣肺或升提的方法通利小便。

2 小结

从叶天士治疗肿胀病可以看出，叶天士非常重视保护脾胃，固护阳气，补阳时会用一些清润的药物，肿胀病病机复杂，关乎肺脾肝肾，这些脏腑都与气机运行，水液代谢密切相关。以扶正为先，再去邪，纵观肿胀病案，多用四苓散健脾利水，五苓散温阳化气利水，用禹余粮丸培土制水，暖肾泄浊，小温中丸来清理湿热，泄肝通胃。用四逆散，逍遥丸来疏肝理气，用肾气丸来温补肾阳，正气得复，邪气自除。注重保护胃气，以“补土通阳，健运中焦”为法，经常使用人参、茯苓、生姜、白术等健脾胃，使用大半夏汤养胃气。“脾宜升则健，胃宜降则和”，以通为补，注重调理气机，注重固护脾胃的阳气，少用寒凉的药物，在温脾胃的同时，注重温润为主，药物燥性小，保护了胃阴。注重使用药汁，针对“胃喜柔润”的特性，在汤药中用生姜汁，治疗胃阳虚，在丸药中使用姜汁，治疗多痰，用槟郎汁，治疗食后腹胀，用香附汁治疗少腹坠胀，用薤白汁加姜汁治疗胸痹胀满，用猪胆汁治疗气逆腹痛。注重小量久服，缓补缓攻。叶天士受李东垣“补土派”学术思想的影响，注重保护脾胃之气，使气血生化有源。药量多数为一到五钱，小者几分。对现代慢性虚损病的治疗具有借鉴作用[15]。

叶天士的经方使用简洁，特别注意各脏腑之间的关系，从整体把握，治疗气病水病都与肺脾肝肾关系密切，抓重点，用经方，注重不同时间的用药，早晚服不同药物治疗，为后世治病开辟新的用药方法。

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Analysis of swelling cases about YE Tianshi’s Guide to Clinical Medical Record

DU Xin, LI Changxiang, ZHANG Xiaoyu, MA Chongyang, MU Jie, CHENG Fafeng, WANG Xueqian*
(Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 10029, China)

Guide to Clinical Medical Record was YE Tianshi treatment technology refects the culmination of the old age, swelling disease fully refects the level of diagnosis and treatment of the famous doctor YE Tianshi. From the liver and spleen and kidney. First to distinguish between swelling or expansion, swelling refects water, expension refects gas; Then identify the actual situation of the disease, etiology, location. To provide the diagnosis and treatment thought for the later treatment of swelling.

swelling disease; Guide to Clinical Medical Record; edema

R 249

A

2095-6258(2017)04-0665-04

2016-05-14）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.04.052

杜 欣（1990 -）女，硕士研究生，主要从事温病方面的研究。

*通信作者：王雪茜，女，博士研究生导师，电话-13810629598， 电子信箱-shirlyding@163.com