外踝骨折合并下胫腓联合韧带损伤的手术治疗

李元洲+闫丽+孙雨

【摘要】 目的 探讨外踝骨折合并下胫腓联合韧带损伤适合的手术治疗方法及其效果。方法 18例外踝骨折合并下胫腓联合韧带损伤患者， 均采用腓骨远端解剖型钢板联合单一位置螺钉内固定治疗。观察治疗效果。结果 本组18例患者骨折愈合时间为10～13周， 获2～ 12个月随访（平均随访7个月）。治疗后患者优16例， 良2例， 优良率为100%。患者伤口均一期愈合， 无腓浅神经损伤、伤口感染、裂开、不愈合等不良后果。结论 采用腓骨远端解剖型钢板联合单一位置螺钉内固定治疗外踝骨折合并下胫腓联合韧带损伤疗效满意。

【关键词】 外踝骨折；下胫腓联合韧带损伤；腓骨远端；内固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.01.039

踝关节骨折最常见的关节内骨折之一， 约占全身骨折的3.9%， 绝大多数踝部骨折合并下胫腓联合韧带损伤， 造成下胫腓联合的分离[1-6]。为此， 本文选取2012年10月～2016年10月采用腓骨远端解剖型钢板联合单一位置螺钉内固定治疗的18例外踝骨折合并下胫腓联合韧带损伤患者进行分析总结， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年10月～2016年10月治疗的18例外踝骨折合并下胫腓联合韧带损伤患者作为研究对象， 女3例， 男15例， 年龄26～48岁， 平均年龄29岁， 受伤原因：摔伤及扭伤7例、高处坠落伤11例， 受伤部位：右侧8例、左侧10例， 损伤按Lauge-Hansen分型[7]： 旋后外旋1例、旋前外旋7例、旋前外展10例。

1. 2 方法 急性开放性损伤患者在急诊下行手术清创骨折复位内固定。闭合性损伤患者在6～8 h内行手术治疗， 皮肤软组织条件不好的患者手术推迟5～7 d， 待软组织条件好转后行手术治疗。所有患者均采用腓骨远端解剖型钢板联合单一位置螺钉内固定治疗， 患者仰卧位麻醉成功后常規碘酒酒精消毒， 采用外踝入路， 逐层切开皮肤， 清除嵌入骨折端的软组织， 复位外踝骨折处， 同时对下胫腓关节行拉钩实验， 确定下胫腓关节是否分离情况， 用蟹爪钳对下胫腓关节加压同时协助复位下胫腓关节， 平行斜向前方拧入1枚位置螺钉， 腓骨远端骨折处采用解剖钛板固定， 术后再次用G型臂机透视证实踝穴宽度恢复情况 、复位是否良好， 术后2～3个月拆除下胫腓关节处位置螺钉， 术后21 d行踝关节非负重下屈伸功能练习， 定期复查并开始逐渐负重， 达到最大限度恢复踝关节的正常功能。根据改良 Baird 及 Jackson 的主客观标准和 X 线片评价疗效[8]。

2 结果

本组18例患者骨折愈合时间为10～13周， 获2～12个月随访（平均随访7个月）。治疗后患者优16例， 良2例， 优良率为100%。患者伤口均一期愈合， 无腓浅神经损伤、伤口感染、裂开、不愈合等不良后果。

3 讨论

3. 1 手术治疗的必要性 踝关节是足踝部最重要的负重关节， 踝穴与距骨软骨关节面紧密接触， 在足踝部是最重要的关节之一， 当外踝骨折合伴下胫腓联合韧带损伤分离时， 距骨外移后， 下胫腓联合的解剖结构完全破坏， 距骨关节面受力点重新分配导致力学改变， 极易形成远期创伤性关节炎[7-12]。张亚东等[13]通过研究表明下胫腓联合处解剖重建的精确度与创伤性关节炎的发生密切相关 。因此， 为使踝关节能早期活动， 术中复位时恢复踝穴的正常宽度至关重要， 完全恢复下胫腓关节的解剖功能。

3. 2 手术经验总结 解剖上距离外踝上约3.5 cm 处开始有10～15°的外翻角， 外踝骨折后没有达到解剖复位， 那么正常的外踝外翻角度改变， 可导致踝穴宽度的改变， 导致距骨在踝穴位内的活动有所变化， 所以为适应外踝的外翻角度， 术中固定下胫腓联合前， 应以解剖型钢板固定外踝骨折处， 位置螺钉在踝关节水平间隙上 2～3 cm， 再横向拧入位置螺钉同时将踝关节极度背屈， 在此状态下， 距骨的最宽部进入踝穴前部， 可避免出现踝穴过窄， 维持正常踝穴的最大宽度， 从而不影响踝关节正常活动范围。因腓骨远端同时存在骨折， 所以复位下胫腓联合时必须借助钢板固定， 为了抗拒下胫腓联合处所具有的张力和微动所长生产生的剪切应力， 有时候无法使用直径更大的位置螺钉固定下胫腓关节。作者曾经对3例此类患者应用2枚位置螺钉复位固定下胫腓联合， 1例位置螺钉脱出固定失败， 2例早期出现拉力螺钉折断， 术中要求2枚位置螺钉必须在同一个平面内平行拧入该螺钉， 否则下胫腓关节活动时将形成剪力使复位困难和螺钉断裂。术中操作一定要逐步交替拧紧位置螺钉， 可相互借助螺钉本身所具有的拉力使关节逐步复位， 达到复位固定可靠的目的。研究表明腓骨固定后外旋角度<30°时并不能通过术中的透视发现[14]。有研究通过CT对158例胫腓联合损伤术后患者检查发现其复位不良的几率高达33%， 骨折的复位不佳最多的原因是腓骨的位置不正确， 腓骨复位不佳通常表现为向前移位腓骨远端内旋[15]。

3. 3 术中复位注意事项 使用复位钳复位时如果有成角在置入胫腓联合螺钉可以造成医源性胫腓联合复位不良。复位钳偏离下肢中轴线 15～30 °时可以造成腓骨的外旋， 导致胫腓联合的过度压缩， 但是移位幅度较小。术中复位钳而若斜行， 则胫腓联合有潜在复位不良可能， 必须平行胫骨轴面放置可以准确的复位踝关节胫腓联合。

3. 4 术后处理 单一位置螺钉可更有效地抗拒下胫腓微动的剪切应力， 所以术后开始2周功能锻炼， 在其坚强的内固定保护下保证下胫腓韧带的愈合。为保证下胫腓关节的正常生理功能， 术后2～3个月取出位置螺钉， 并可避免负重后螺钉发生应力性断裂的可能， 尽快的恢复踝关节及下胫腓关节功能。

本研究结果显示， 本组18例患者骨折愈合时间为10～13周， 获2～12个月随访（平均随访7个月）。治疗后患者优16例， 良2例， 优良率为100%。患者伤口均一期愈合， 无腓浅神经损伤、伤口感染、裂开、不愈合等不良后果。说明腓骨远端解剖型钢板联合单一位置螺钉内固定治疗外踝骨折合并下胫腓联合韧带损伤疗效满意。

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