全军导管消融治疗心律失常并发症分析

杨桂棠 王祖禄 金志清 梁明 梁延春 孙鸣宇 张萍 丁建 韩雅玲

·临床研究·

全军导管消融治疗心律失常并发症分析

杨桂棠 王祖禄 金志清 梁明 梁延春 孙鸣宇 张萍 丁建 韩雅玲

目的 分析全军导管消融治疗心律失常并发症产生的原因，进一步减少或避免并发症的发生，降低手术风险，提高安全性。方法 纳入2010年1月1日至2014年12月31日互联网注册登记的85家医院共36 768例患者，各单位由专人详细登记并上报每例患者的术前诊断、电生理诊断、导管消融结果及术中并发症等情况。由全军心血管内科专业委员会质控委员会下属的质控中心负责资料汇总和统计分析。结果 (1)共123例(0.33%，123/36 768)患者发生并发症；(2)并发症主要为心脏压塞49例(39.8%,49/123)和完全性房室传导阻滞35例(28.5%,35/123)，其余为严重迷走神经反射、恶性高热和急性幽门梗阻伴胃扩张等。结论 全军导管消融治疗心律失常工作发展迅速。围术期应做好充分准备,出现罕见并发症应及时做出判断，总结经验，不断提高手术安全性。

心律失常； 导管消融术； 并发症

导管消融术涉及血管穿刺、血管及心腔内导管操作、直接消融和损伤心肌，相关并发症主要有心脏压塞、房室传导阻滞(atrioventricular block，AVB)、冠状动脉损伤、严重迷走神经反射、膈神经损伤、肺栓塞、脑栓塞及麻醉意外等。为更好地规避风险，降低并发症的发生率，现将全军医院行导管消融术的并发症总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2010年1月1日至2014年12月31日由全军心血管内科专业委员会质量控制委员会(质控委员会)组织的心律失常行导管消融网上注册登记的全军85家医院共36 768例患者。

1.2 研究方法

采用互联网注册登记方式，各单位由专人详细登记并上报每例患者的术前诊断、电生理诊断、导管消融结果及术中并发症等情况，资料由全军心血管内科专业委员会质控委员会下属的质控中心负责资料汇总及统计分析。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 17.0软件进行处理。计数资料用例(百分比)表示。

2 结果

36 768例注册登记资料的患者中，123例(0.33%，123/36 768)发生并发症，其中心脏压塞49例(39.8%,49/123)、完全性AVB 35例(28.5%,35/123)、血管并发症16例(13.0%,16/123)、血/气胸 14例(11.4%,14/123)、肺栓塞1例(0.8%,1/123)、恶性高热1例(0.8%,1/123)、膈神经损伤1例(0.8%,1/123)、心室颤动1例(0.8%,1/123)、严重迷走神经反射2例(1.6%,2/123)、急性幽门梗阻伴胃扩张2例(1.6%,2/123)、脑梗死1例(0.8%,1/123)。现将严重及罕见并发症进行分析。

2.1 心脏压塞

本研究49例心脏压塞患者中，有22例(44.9%)发生于心房颤动(房颤)导管消融术中，13例( 26.5%)出现于室性心律失常导管消融术中，其余14例( 28.6%)发生于房性心动过速(房速)、房室旁路及房室结折返性心动过速导管消融术中。19例(38.8%)患者发病凶险，在数分钟内出现血压、心率下降，阿斯综合征发作；30例(61.2%)相对缓慢患者逐渐出现血压下降、心率增快，此时X线下透视可见心影波动消失。38例(77.6%)患者因术中出现血压下降、恶心呕吐等症状，透视下见心影搏动消失，立即行超声心动图检查，及时发现心脏压塞；其余11例(22.4%)于术后回病房30 min～1 h，患者逐渐出现症状，才发现心脏压塞。穿孔部位：4例(8.2%)穿孔发生于房室旁路消融术中，穿孔部位在二尖瓣环左侧游离壁心室侧；13例(26.5%)穿孔发生于右心室流出道前游离壁，10例(20.4%)冠状窦电极引起冠状窦穿孔，6例(12.2%)房颤导管消融时穿刺针穿透左心房顶壁，1例(2.0%)房颤消融时导管引起心耳穿孔，7例(14.3%)导管消融左肺静脉前庭后壁时出现穿孔，8例(16.3%)消融右肺静脉前庭后壁时出现穿孔。45例(91.8%)患者经心包穿刺等积极抢救，病情逐渐平稳，4例(8.2%)患者经外科开胸手术止血，无死亡病例。2.2 AVB

有35例患者出现Ⅲ度AVB，其中25例(71.4%)为房室结折返性心动过速，6例(17.1%)为室性心律失常(左心室特发性室性心动过速)，4例(11.4%)为前间隔房速。31例(88.6%)患者为一过性AVB，术中或术后2～3 d逐渐恢复房室传导，其余4例(11.4%)不能恢复房室传导患者植入心脏永久起搏器。

本组患者中1例房室结折返性心动过速患者延迟出现AVB。该患者术中未出现任何房室传导异常，术中消融参数为温度55℃，功率40 W。导管消融术后心电生理检查房室结前向传导320 ms起搏时，为1∶1房室传导。患者在消融术后6 d(已出院)因上呼吸道感染就诊于外院，心电图提示Ⅲ度AVB。出现延迟Ⅲ度AVB后，给予糖皮质激素减轻水肿，神经营养药物辅助治疗等，3 d后逐渐由Ⅲ度AVB转为Ⅱ度AVB，1周后房室传导完全恢复。

2.3 严重迷走神经反射

2例患者导管消融时出现严重迷走神经反射，1例为房颤冷冻球囊消融左上肺静脉时出现，为严重窦性停搏，3 s后未见心电信号后立即行冠状窦起搏，3 min后仍无自身窦性心律出现，给予静脉推注阿托品1 mg，6 min后逐渐出现窦性心律。另1例患者为左侧游离壁旁路，经房间隔穿刺入径于二尖瓣环房侧导管消融，患者出现疼痛，心电图呈现完全性左束支传导阻滞伴严重ST段改变，经冠状动脉造影证实无冠状动脉狭窄及痉挛，考虑由迷走神经反射引起(图1)。

2.4 膈神经损伤

冷冻球囊消融房颤术中，1例患者出现膈神经损伤。在冷冻右上肺静脉时，将四极导管放在上腔静脉右侧膈神经处，以2000 ms、10 mA起搏膈神经，当冷冻到-43℃、113 s时，膈肌运动减弱，术者认为可能导管位置偏移，重新调整导管，膈肌运动不但未见恢复反而消失，此时停止冷冻，反复调整导管刺激膈神经，膈肌运动消失，证实膈神经麻痹。此后，给予短期糖皮质激素及神经营养药物，3个月复查时膈神经仍未恢复。

2.5 恶性高热

此例女性患儿8岁，3年前因“法洛四联症”行外科矫正术，近半年因“阵发性室性心动过速”在外院行导管消融术未成功，来沈阳军区总医院。由经验丰富的麻醉师静脉应用氯胺酮进行麻醉。术中麻醉后常规电生理检查明确“心房扑动”诊断后进行导管消融，手术接近结束时，患儿出现呃逆，发热，体温39℃，窦性心率110～160次/min，血压120/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧饱和度90%。立即给予物理结合药物降温，患者持续高热，体温数小时内持续>41℃，多科会诊诊断为麻醉药物所致“恶性高热”。继续给予抗炎、药物及物理降温，效果不佳，患儿持续昏迷，呼吸循环衰竭，死亡。

图1 左侧游离壁旁路二尖瓣瓣上导管消融引起迷走神经反射，ST-T改变 左图为术前心电图(不完全性左束支传导阻滞)，右图为导管消融时心电图改变(完全性左束支传导阻滞)

2.6 急性幽门梗阻伴胃扩张

图2 腹部CT显示胃部急性扩张，胃壁变薄(**为扩大的胃腔)

2例患者发生急性幽门梗阻伴胃扩张。其中1例较严重患者为男性，61岁，诊断为阵发性房颤，在三维标测系统和十极Lasso电极导管指引下，应用盐水灌注导管行左、右环肺静脉电隔离术。术后第2天患者出现腹胀，术后第4天腹胀加重。腹部CT检查示：急性胃扩张(图2)。立即给予胃肠减压，但负压吸引不能引出胃内容物。急诊行胃镜检查示：胃腔见大量食物形成胃石，幽门口见胃石嵌顿(图3)。患者急性胃扩张考虑为幽门痉挛、梗阻，胃石嵌顿所致。向胃腔内注入5%碳酸氢钠250 ml，见胃石逐渐溶解成小块，刺激咽喉壁，呕出大量酸臭味宿食约1000 ml。患者腹胀明显好转，而后给予置入胃内引流管，持续负压吸引。术后第10天(即胃镜催吐后6 d)复查胃镜示：胃腔明显缩小，可见胃型，胃小弯处可见糜烂，幽门处有一圆形溃疡，胃内容物明显减少。术后30 d左右腹胀消失，可正常进食。另1例患者为72岁女性，房颤导管消融术后2 d出现恶心、呕吐，立即行腹部CT检查，发现胃部扩张，及时行胃肠减压，逐渐好转。由于并发症发现及时，此患者术后1周即逐渐进流食，2周时饮食正常，完全恢复。

3 讨论

心脏压塞是心律失常导管消融术中较常见的并发症之一，发生原因：(1)术者在导管操作中施暴力，如在置入冠状窦电极时压力过大可引起冠状静脉穿孔。(2)右心室流出道室性早搏消融导管在标测或消融时可引起右心室游离壁穿孔。(3)房颤导管消融在穿刺房间隔时误伤心房顶壁；消融导管对心房壁压力过大、消融功率高和(或)时间较长时，易引起心房壁穿孔。(4)消融导管经逆行途径消融左侧游离壁旁路时，可引起左心室心肌壁内血肿或穿孔[1]。发生此并发症患者多为老年女性，体质较弱，体重较轻。(5)若病变部位解剖结构复杂、血管壁或心肌壁薄、存在憩室等特殊结构时，导管消融这些部位易出现心脏压塞。导管消融过程中应严密监测心影波动，一旦怀疑心脏压塞，可行超声心动图证实，准备心包穿刺等。

AVB的发生原因：(1)消融导管在邻近房室结或左右希氏束部位放电或消融过程中突然导管移位至上述区域。消融过程中心电监测出现房室分离或AV间期延长等危险信号未注意，仍然继续消融，易造成AVB。(2)患者解剖因素。小儿或10～20岁的青年，可能由于房室结发育不完全，术中消融导管接触可引起束支传导阻滞或Ⅱ度以上AVB，多为一过性，观察数分钟或半小时多可恢复正常。(3)不明原因发生延迟AVB。本研究患者术后6 d出现上呼吸道感染，再次检查心电图为Ⅲ度AVB。延迟Ⅲ度AVB极少发生，大约为1/6000，具体原因不详，是否与术中消融面积过大、损伤过大有关尚不清楚。有文献报道显示，罕见房室结导管消融术后，延迟出现AVB，机制不清，可能与消融后炎症反应继发纤维化及病变延展，引起微循环障碍有关[2]。出现AVB后，如心率过慢(高度AVB，缓慢交界区、分支或室性逸搏心律)，立即以600 ms起搏心室电极，维持心率、血压平稳。同时给予激素治疗减轻损伤引起的水肿，加快传导恢复。给予口服神经营养药物，如维生素B110 mg、每日3次口服，维生素B1225 μg、每日3次口服。在观察期间保留右心室起搏电极，待房室传导完全恢复后再拔出起搏电极导管。如高度AVB持续1周以上需植入永久起搏器。

迷走神经反射的发生原因：(1)心脏迷走神经节多位于左心房的左上肺静脉前顶壁，少数位于上下肺静脉之间的前壁、下壁以及右肺静脉前壁，导管消融或冷冻消融这些部位时，刺激迷走神经节，出现心率降低，血压下降；(2)左侧旁路于二尖瓣环瓣上消融时，由于此处痛觉神经较敏感，患者感觉疼痛剧烈，也可出现迷走神经反射；(3)外周血管(如股静脉、颈内静脉)穿刺时，由于患者对疼痛较敏感，出现恐惧、害怕等心理，容易出现迷走神经反射。冷冻消融治疗房颤，在冷冻左上(多见)或左下肺静脉后复温时会发生迷走神经反射，出现心率和(或)血压下降等，此时应以60～70次/min的频率紧急起搏心室电极，防止阿斯综合征发作[3-4]。严重迷走神经反射时除了有窦性停搏外，还可能发生AVB，不适宜起搏心房电极，应起搏心室电极。一般起搏30 ～60 s能恢复自身窦性心律，但严重者数分钟不能恢复，需给予静脉注射阿托品后才能恢复窦性心律。因此，为预防严重迷走神经反射，应准备右心室起搏电极。迷走神经反射多发生于房颤冷冻消融左上肺静脉，但左下肺静脉和右上肺静脉冷冻消融后也可能出现，应积极预防。

膈神经损伤的发生原因：如果消融位点与膈神经走行的解剖部位接近，易引起膈神经麻痹。右侧膈神经走行于上腔静脉后壁、右上肺静脉及右下肺静脉前壁。为预防右侧膈神经麻痹，在冷冻消融右侧上、下肺静脉时需持续起搏膈神经，术者将手放在患者的腹部，感受膈肌跳动，也可记录膈肌复合动作电位[4-5]。在冷冻消融过程中如果出现膈肌运动减弱或消失，应立即停止冷冻[4]。本研究中1例患者出现膈肌运动减弱时，术者没有立即停止冷冻消融，而是调整电极，延迟几秒钟后才停止冷冻消融，造成膈神经损伤、麻痹，尽管应用激素及神经营养药物，3个月仍未恢复，应引以为戒。

恶性高热是临床上较为罕见的并发症，发生率为1/50 000，是一种全麻药物诱发的(患者有多次全麻病史)，家族遗传相关的，骨骼肌代谢异常所引起的致命性临床症状，以体温快速升高、高代谢状态及高病死率为特征的临床症候群[6]。主要表现为患者突然高热、产生大量二氧化碳、心动过速及心律失常，来势凶猛，发展迅速，病死率高达70%以上。丹曲洛林是目前治疗恶性高热的唯一特异性药物，其不影响神经肌肉传递或肌肉的电传导性质，能抑制RYR 通道Ca2+释放。应尽早使用丹曲洛林，因为该药在发生循环衰竭、肌肉血流灌注不佳时不能发挥其作用[7]。但该药物极其缺乏，价格昂贵，只存放于全国1～2家医院的麻醉科，多数患者来不及应用。一旦怀疑恶性高热，应立即停止所有可疑麻醉药物和其他药物的使用，尽早注射丹曲洛林，同时采用各种方法降温[如体表降温，冷盐水洗胃、灌肠，静脉输注冷盐水及给予药物降温(如冬眠合剂)等]，体温以降至38℃为宜。其他治疗包括：尽早建立有创动脉压及中心静脉压监测；纠正酸中毒及高血钾；纠正心律失常；扩充血容量；肾上腺皮质激素的应用；加强监护和治疗，以确保患者安全度过围术期。

房颤导管消融术后急性幽门梗阻伴胃扩张的并发症发生率较低，在房颤导管消融术中占0.10%～0.15%，术前无预测征兆，于术后发生腹胀、恶心、呕吐等胃肠道症状时，应警惕此并发症的发生[8]。目前，房颤导管消融术后发生幽门梗阻和急性胃扩张的机制尚不能确定，较为可能的机制为左心房后壁导管消融过程中同时损伤了食管周围的迷走神经丛[9-10]。在解剖上，食管与左心房后壁的关系密切，食管两侧有左右迷走神经分布，在食管的前壁和后壁形成迷走神经网，支配胃窦部及幽门括约肌的运动，故理论上在左心房后壁导管消融有可能同时损伤食管周围的迷走神经从而导致急性幽门梗阻和胃扩张。由于房颤导管消融术后急性幽门梗阻伴胃扩张的发生率极低，目前对于如何减少此并发症的发生尚无定论，但减少食管损伤的措施有可能降低此并发症的发生率，包括：(1)控制在左心房后壁导管消融的能量和放电时间；(2)左心房后壁放电时通过食管温度探针监测邻近食管内温度以降低食管损伤的发生率和严重程度等。此并发症非常少见，故发生后的及时诊断和治疗更为重要，一旦怀疑为此并发症，应高度重视，及时诊治[10]。

总之，导管消融围术期可能出现各种并发症，术前应做好充分的准备工作并认真讨论，对高危患者应注意防范；术中注意操作细节，防止过度损伤；对术后出现的罕见并发症要充分认识，及时诊断并积极处理。

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Analysis of complications on catheter ablation of arrhythmias in military hospitals across China

YANGGui-tang,WANGZu-lu,JINZhi-qing,LIANGMing,LIANGYan-chun,SUNMing-yu,ZHANGPing,DINGJian,HANYa-ling．

DepartmentofCardiology,CardiovascularInitituteofPLA,GeneralHospitalofShenyangMilitoryCommand,Shenyang110016,China

Correspondingauthor:WANGZu-lu,Email:wangzl@medmail.com.cn

Objective To analyze the data of complication after catheter ablation (CA) for the treatment of arrhythmias in military hospitals across China aiming to decrease or avoid occurrence of complications and improve safety for CA procedures. Methods The Chinese PLA Cardiology Association sponsored the registration and statistical analysis. CA results were registered from 1 January, 2010 to 31 December, 2014. Results A total of 36 768 patients from 85 hospitals underwent RFCA, with a complication rate of 0.33% (123/36 768).The total number of complications were 123 cases, in which cardiac tamponade accounted for 49 (39.8%, 49/123) cases and complete AV block in 35 (28.5%, 35/123) cases respectively. The other server complications included vagal reflection, malignant hyperthermia, acute pyloric obstruction and gastric dilatation, etc. Conclusions CA for the treatment of arrhythmias was rapidly developing in Chinese military hospitals. Making good preparation, improving the level of technical training and make decision on rare complication will play an important role in reducing complications and increase safety.

Arrhythmias; Catheter ablation; Complication

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.02.002

辽宁省第四批科学技术计划资助(2014305006)

110016 辽宁沈阳，沈阳军区总医院心内科 全军心血管病研究所

王祖禄，Email：wangzl@medmail.com.cn

R541.7

2016-10-24)