糖尿病患者常见心理问题及干预治疗概述

余建英，董再全

四川大学华西医院 心理卫生中心(成都 610041)

·综述·

糖尿病患者常见心理问题及干预治疗概述

余建英，董再全

四川大学华西医院 心理卫生中心(成都 610041)

糖尿病；心理因素；心理治疗

糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)是一种常见的代谢性内分泌疾病。我国2010年的流行病学调查[1]结果表明，成年人DM患病率高达11.6%，其中2型DM约为95%以上。DM作为一种慢性终身性疾病，病情常反复发作、迁延加重，严重影响患者身心健康，研究[2-4]报道，DM患者容易伴发焦虑、抑郁、适应不良等心理障碍，严重者甚至引发精神障碍。DM患者的心理问题会对患者的糖尿病治疗依从性以及患者的健康自我管理产生影响，并且由于其对血管的影响会出现微循环障碍或者进而发生器官功能受损，从而导致DM患者并发症风险的增高[5-6]，加重患者的病情进展。

现代医学将DM定义为心身疾病，以躯体症状为主要表现，但其发生、发展及转归与心理社会因素密切相关。目前对DM患者的临床治疗越来越重视患者心理问题对疾病进展各阶段的潜在影响，故将DM患者常见心理问题及干预治疗作一概述，以推动DM心理干预治疗更进一步地研究和发展。

1 DM患者常见的心理问题

1.1 情绪问题

DM患者多存在不同程度的情绪障碍，以抑郁和焦虑常见，情绪障碍和病情的进展相互作用，相互影响[7]。国外研究据Brown 等[8]报道, 在新近诊断的DM患者中约有30%患过抑郁症。Fisher等[9]研究表明，2型DM患者焦虑、抑郁等情绪障碍的发生率比普通人群增高近1倍，且负性情绪有随着患病时间的增加而增多的趋势。国内学者[2]研究也发现，我国2型DM患者伴有抑郁、焦虑等情绪障碍的发生率远高于普通人群，发病率不一，多为20%～50%。

1.2 认知状况

DM患者除了容易发生焦虑、抑郁等情绪问题外，还会影响其认知功能[10]。有研究[11-12]表明：DM患者认知状况改变主要为记忆力受损和学习能力下降，记忆力受损是多方面的，包括言语记忆和视空记忆、短视记忆和瞬时记忆等。学习能力下降可能和多种认知功能受损有关，除记忆、语言方面的影响外，DM患者还存在操作能力的下降和注意力的减退，而这些都可能影响学习能力。

1.3 个性特征

艾森克个性问卷( EPQ)[13]调查表明，DM患者的N分和P分显著高于常人，表明该类人群紧张、焦虑、易怒、常伴有抑郁，情绪不稳定，遇到刺激常有强烈的情绪反应；同时表现出孤独、麻木、缺乏同情心以及抱有敌意等个性心理特征。许秀峰等[14]对DM患者个性特征的研究表明：DM患者更容易受到压力的影响，常抱怨躯体不适，个体自主性较低，更易于使用否定、压抑等不成熟的心理应对方式来对待应激，同时伴有抑郁倾向，具有保守、谨慎、过于克制和情绪不良等个性特征。

1.4 述情障碍

述情障碍(Alexithymia)又称“情感表达不能”或“情感难言症”，是指不能适当地表达情绪、缺少幻想。国外学者发现其对心身疾病患者的影响较大，Topsever等[15]研究表明2型DM患者较正常人群存在明显的述情障碍。王顺杰等[16]应用多伦多述情障碍量表(TAS)对DM患者的研究发现，DM患者的总分及各因子得分均明显高于正常人群，说明该人群存在述情障碍的心理问题，主要体现为人际关系较差，思想保守、僵化，为人刻板，并且象征性思维明显减少，甚至连做梦都很少，能描述躯体不适，却很难适当地表达内心情感。但述情障碍可能和文化背景有关，在不同民族、不同地域等可能存在较大差异，还需有待进一步研究。

2 心理问题影响DM代谢调节的可能途径

目前一般认为心理问题影响DM代谢调节的可能途径有两条。一是通过内分泌途径直接影响。与抑郁有关的激素分泌异常可能会影响DM的代谢调节，抑郁情绪可抑制胰岛细胞分泌，使胰岛素分泌下降，同时又刺激皮质醇、生长激素等激素的分泌增多，产生胰岛素抵抗，影响机体的糖代谢调节能力。而焦虑情绪的体验则源于下丘脑，激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，使肾上腺分泌的糖皮质激素增多，从而升高血糖水平[17-18]。另外，心理问题还会影响DM患者的自我保健意识和行为，降低患者的依从性和自我管理效能，从而间接影响机体的代谢调节水平[19]。

3 常见心理干预治疗

目前临床对DM患者常用的治疗方法是药物治疗与心理干预治疗相结合的综合性治疗方法。DM患者的心理干预治疗开展已有数十年的历史，经过不断地探索改进，心理干预治疗已经成为DM治疗的重要组成部分。对DM患者进行心理干预治疗能有效减轻其焦虑、抑郁的严重程度，并能有效稳定血糖，提高患者的生活质量[20-21]，此外，心理干预还可增进DM患者的社会支持，满足患者需求，有利于患者全面的功能康复。心理治疗的常见形式主要有个别心理治疗和团体心理治疗。常用的治疗方法包括心理健康教育、认知—行为疗法、生物反馈疗法以及合并精神药物治疗的方法等。

个别心理治疗的针对性强，效果良好，目前应用也较为广泛，但相对消耗人力、时间等资源，而团体心理治疗的开展形式多样、作用颇多，经济适用，可和个别心理治疗结合起来，互为有益补充。通常来讲，团体心理治疗比个体心理治疗更加强调团队协作、人际互助、体验和分享，从而增加了患者对疾病的理解和认识。体现了团体的情感支持功能，使成员体验正性和负性情绪，提高个体应对应激反应的能力。因此，团体心理治疗重在改善患者的认知与情绪，使其学会更好地处理生活中的人际关系与应激事件，从现代医学模式“生物-心理-社会”的多个维度促进患者整体的身心健康，对患者是极其有益的。有研究[22]对DM患者进行了集体心理治疗，以帮助其更好地理解和管理疾病、增强对生活事件的应对能力。在此之后，不断有心理工作者针对这一群体开展不同形式的团体心理治疗，均取得了较好的效果。胡佩诚等[23]对DM患者开展的研究表明，团体心理治疗能有效提高DM患者的血糖控制满意度。Snoek等[24]对血糖控制不佳的1型DM病人的研究也发现，患者除血糖水平的控制外，由疾病带来的应激和感觉阈值等均有显著改善。多项研究均说明团体心理治疗不仅能有效改善DM患者的血糖控制水平，还能帮助患者调整应激反应的能力，缓解患者的负性情绪。这进一步说明血糖控制和情绪状态相互影响的关系。

在临床实践中，可根据具体的实际情况，灵活运用个别心理治疗或团体心理治疗，或采用一种或多种心理治疗方法相结合，结合患者的实际情况，进行富有成效的、针对性地心理治疗，这需要深入钻研，不断总结，提高治疗水平，推动心理治疗能更好地应用于临床，服务于患者。

3.1 心理健康教育

心理健康教育是心理治疗的一种手段，既可以是个体形式的，也可以是群体形式的。戴美琴等[25]采用放松训练、认知-行为疗法等多种技术综合运用对高血压合并糖调节受损者进行了多次团体心理健康教育，结果显示心理健康教育可提高患者的积极应对方式，并且能有效改善血糖水平，还能影响患者行为，促进其依从性。国外也开展了较多的类似心理健康教育，效果令人满意[26]。心理健康教育的开展操作简便，适应性强，方法相对统一，可用于团体心理治疗形式，特别适合单位、社区、街道等集体开展，具备应用规范、节约资源、病例来源充分等优点，易于开展，具有广阔的应用前景。

3.2 认知-行为疗法

有研究[27]表明在实施认知-行为疗法随访一年后，糖尿病患者在躯体、心理、社会功能等方面均有明显提高，能明显改善2型DM患者的生活质量。孙富根等[28]对2型DM患者用认知治疗开展的个别心理治疗，4 周后患者的焦虑、抑郁分数和血糖控制指标均下降。应用认知-行为疗法能改善糖尿病患者使用胰岛素泵治疗的抑郁、焦虑等负性情绪[29]。张学真等[30]的研究表明，2型糖尿病患者使用认知-行为疗法合并药物治疗在抑郁、焦虑等负性情绪的评分均优于单纯药物治疗组。贾萍和马玉凤等[31-32]的研究共同表明，对糖尿病伴有焦虑的患者辅以认知-行为疗法进行综合治疗，4周后的血糖控制指标和焦虑方面均有改善作用。有研究[33]对糖尿病伴有抑郁的患者的研究也得到了类似结果，并且认知-行为疗法还能增进DM患者治疗的依从性。认知-行为疗法能更好地稳定患者的血糖控制水平，提高治疗的依从性，减轻DM患者的焦虑、抑郁等负性心理情绪，同时还能增强糖尿病患者的社会支持，有利于患者形成更为成熟的应对方式[34]，促进积极的人际关系和有效地应对压力。

个别心理治疗的服务对象个体差异显著，治疗方式多样，缺乏统一方案，这也是心理治疗的学科特点，但同时也增加了治疗难度。另外，各临床和研究机构间也需加强更多沟通交流，为糖尿病人提供更优个别心理治疗方案而不懈努力。

3.3 生物反馈治疗

McGinnis等[35]研究发现生物反馈治疗能有效降低2型DM患者的血糖水平及肌紧张。研究[36]发现生物反馈治疗不仅有稳定短期内2型DM患者糖代谢的作用，对于长期的血糖变化也有改善作用。冯晋光等[37]的研究也有类似发现。朱熊兆[38]综述了生物反馈在DM治疗中的应用，认为生物反馈治疗支持的放松训练能有效改善外周循环，尤其是改善微循环的效果，这对防治并发症的发生，降低由糖尿病导致的病残，改善患者的预后，提高患者的生命质量都具有积极影响和重大意义。

该治疗方法操作简单，副作用小，易被患者接受，在高血压等心身疾病中已广泛使用并收到良好效果，不失为一种较好的辅助治疗方法。

3.4 合并精神药物治疗

目前已有多种抗精神病药物被用于2型DM的合并治疗。如对2型DM同时伴有抑郁、焦虑情绪障碍的患者，应用帕罗西汀、西酞普兰等[39-41]精神药物合并降糖药物进行治疗，抑郁、焦虑评分和各项血糖指标均有明显改善，且各项治疗效果均优于仅使用降糖药物治疗的患者。因此，研究认为合并精神药物治疗可有效减轻DM患者焦虑、抑郁症状，抑制负性情绪所引起的升血糖类激素的分泌，从而有效改善患者的血糖控制。

另一方面，抗焦虑、抑郁的药物可能同时伴有升血糖的风险，需谨慎对待，因此目前的研究一般建议该类治疗方案适用于伴有明显焦虑、抑郁等负性情绪的DM患者，治疗效果较为满意，对于焦虑、抑郁情绪不甚明显的DM患者能否合并使用或者是否有必要使用该类药物，目前尚存争议。

4 小结

目前针对DM人群心理问题的研究多集中在形成临床诊断之后，从心身医学的观点来看，心理社会因素在DM的形成中作用意义重大，以至于有学者将其列为DM发病的独立危险因素。从三级预防的观点来看，我们倡导未来的研究应立足于疾病发展的早期阶段，如早期发现血糖调节异常的人群，进行及时的心理干预，对于有效干预疾病的发生、发展、治疗和预后，降低病残率，改善生命质量以及提高卫生经济效益都是极为重要和有利的。四川大学华西医院孙学礼等已经着手这一课题的持续研究，并取得了阶段性的成果，这可能对将来的DM作为心身疾病的整体治疗具有一定的启发意义。

综上所述，探讨心理社会因素与DM的交互作用，对DM合并心理障碍患者的识别和治疗能力提高，具有理论指导和临床实践的双重意义。对DM患者的疗效评价不仅要考虑其客观医学指标(如血糖水平)的控制，同时更应关注其精神、心理及社会功能等方面的需求，才能更好地控制病情进展，干预病情变化，促进患者身心健康、提高生命质量，才能更加符合未来医学对人的整体需要的适应性变革的发展趋势。

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R749；R587.1

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