水平半规管BPPV患者复位前后冷热试验临床分析

唐小武 张林 区永康 郑亿庆 黄秋红 陈玲 刘鹏

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是临床上最常见的周围性疾病，其特点为当头部运动时经过短暂潜伏期后出现眩晕，并伴有某个特定方向持续一段时间的眼震[1]。有报道称大约5.1～52.1%的BPPV病例是水平半规管(horizontal semicircular canal benign paroxy smal positional vertigo，HC-BPPV)的患者[2～5]。为HC-BPPV病人做位置试验时通常能观察到变向性位置性眼震（direction-changing positional nystagmus，DCPN）。当变向性位置性眼震朝向在下面的那侧耳朵（即向地性），可能机制是水平半规管内的耳石颗粒是受重力影响转移来的（向地性DCPN的发生机制符合“管石症学说”理论）[6]，目前认为其发病机理为老化、血供、外力等因素所致耳石脱落并进入半规管引起的位置性眩晕。BPPV患者前庭功能是否受影响，目前仍存在争议[7]。随着对该病病理生理的认识，尤其是在半规管中发现飘动的耳石，为该病的管石症理论提供了可靠的证据[8]。本文拟通过对原发性水平半规管管石BPPV患者在复位前后冷热试验结果的比较，探讨患者前庭功能情况，为临床诊断及治疗提供参考。

1 资料及方法

1.1 研究对象

选取2014年8月～2015年3月我院51例确诊为单侧原发性HC-BPPV患者，均为管石症。诊断方法：Roll-test（+）：R/L转头位出现水平向地性眼震，伴有眩晕感；Dix-Hallpike test（-）。诊断依据：①患者处于激发头位后，至眼震/眩晕出现有1～40 s潜伏期；②眼震与眩晕的潜伏期相同；③眼震与眩晕的强度波动，先重后轻，时间不超过60 s。经实验室、影像学检查，排除非前庭性眩晕，前庭中枢性眩晕及其他前庭外周性眩晕疾病，以及头部外伤、前庭神经炎、梅尼埃病、突发性聋等继发性BPPV；既往无中耳炎等耳科相关和心血管等全身系统疾病史。病程3～13周，平均（9.0±2.9)周，其中男性30例，平均年龄为(50.4±14.7)岁；女性21例，平均年龄为(47.9±7.8)岁。所有患者均因体位改变出现眩晕。

1.2 方法

1.2.1 采用美国system2000视频眼震图仪(video-nystagnography，VNG)对所有患者先在复位前行冷热试验。检查前48小时，至少24小时禁止服用任何影响中枢神经系统兴奋性或抑制性功能药物，检查鼓膜示完整，无穿孔、流水、流脓及分泌物，清除外耳道耵聍，听力无异常。受试者取仰卧位，头抬高30°，检查水平半规管功能。注水方向对准外耳道后上壁，注水量400 ml，持续40 s，记录眼震50 s，选取眼震高潮期10 s内的波形，分析其平均最大慢相角速度（slow phase velocity，SPV）。在第90 s眼震高潮期内嘱受试者睁眼注视前方光标行固视抑制10 s，后再观察10 s。灌水顺序：右30℃，左30℃，右44℃，左44℃；时间间隔为上一次试验眼震消失后5～8分钟。检查中要求全身放松，严格保持头位不晃动，保持睁大双眼直视前方做心算，300～3连续减法保持觉醒状态。

1.2.2 冷热试验结束后，患者休息5～10 min，对患者采用美国360°电动复位仪行复位治疗(每个疗程复位治疗2次)。一周后复查，行位置试验，患者眩晕症状和眼震均消失，再用上述方法行冷热试验。

评定指标：半规管轻瘫（canal paresis，CP）值。CP值以眼震的慢相角速度（SPV）来计算。CP值是指左、右侧半规管对冷热灌注的总反应之差与双侧冷热灌注反应之和的百分比，计算公式为：CP=[(RW+RC)—（LW+LC）]/(RW+RC+LW+LC)×100%。RC：右冷眼震极盛期10 s的SPV值，RW：右热眼震极盛期10 s的SPV值，LC：左冷眼震极盛期10 s的SPV值，LW：左热眼震极盛期10s的SPV值。正常CP值范围：0～25%；CP≥25%为异常，考虑该侧半规管轻瘫。

1.2.3 统计学分析 应用SPSS 18.0软件对患者复位前后冷热试验的结果比较采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.2.4 患者知情同意，自愿参加。本研究通过中山大学孙逸仙纪念医院伦理委员会批准。

2 结果

随访患者中有36例在复位前冷热试验显示半规管轻瘫，15例在复位前冷热试验显示未见半规管轻瘫，复位后一周，复查位置性试验，患者眩晕症状和眼震均消失，再用上面相同的方法行冷热试验，51例患者冷热试验显示未见半规管轻瘫，两者差异具有统计学意义（P＜0.001），见表1。51例患者中有36例患者在复位前冷热试验显示半规管轻瘫，其中有30例患者冷热试验显示健侧半规管轻瘫，6例患者患侧半规管轻瘫；21例患者冷热试验显示健侧未见半规管轻瘫，45例患者冷热试验显示患侧未见半规管轻瘫，健侧CP发生率高于患侧，两者差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 HC-BPPV复位前后CP发生率比较（n=51）

表2 HC-BPPV复位前患侧与健侧CP发生率比较（n=51）

3 讨论

目前BPPV被认为是椭圆囊上的耳石因某些原因而脱落到半规管内引起眩晕的典型临床症状。BPPV发病机制由Schuknecht[7，8]提出的“嵴顶结石学说”及Hall[9]提出“半规管结石学说”，脱落的耳石或粘附于半规管的壶腹嵴上，由于耳石的比重是内淋巴液比重的两倍，这些结石颗粒增加了嵴顶的比重，使嵴顶与内淋巴液间的比重差发生变化，增加了壶腹嵴对重力及直线加速度的敏感性而诱发位置性眩晕；或进入半规管，聚集成团，在移动时产生有效的流体效应而促使壶腹帽发生偏移诱发位置性眩晕。

冷热试验是前庭功能评估项目中最重要的试验之一，由于解剖因素，该试验主要检测水平半规管功能［10］，内淋巴液密度是影响冷热试验眼震的因素。它是通过外耳道接受冷或热刺激后，温度的改变经鼓膜、鼓室及骨壁影响到水平半规管，内淋巴液因热胀冷缩而改变比重，造成内淋巴液“热升冷降”的对流现象，终顶随之发生偏斜而刺激壶腹嵴发生眼震，通过测定眼震产生的潜伏期、强度、方向及持续时间，计算半规管轻瘫（CP）值、优势偏向（directional preponderance，DP）值等来分别判断双耳水平半规管的功能状态。因此本文在此基础上探讨BPPV患者的前庭功能。

3.1 本研究对51例确诊为HC-BPPV患者进行复位前双耳交替冷热试验测试，结果发现70%（36/51）的患者在复位前出现半规管轻瘫（CP），而复位一周后复查，行变位试验，患者眩晕症状和眼震均消失，再行双耳交替冷热试验测试时发现51例患者双侧前庭功能大致对称。研究结果表明耳石在水平半规管的存在影响淋巴液的流动，从而影响前庭系统的功能。

3.2 本研究HC-BPPV患者进行复位前双耳交替冷热试验的测试时发现健侧有30例（58.8%）出现半规管轻瘫，患者的患侧前庭功能兴奋性高于健侧，进行复位治疗成功后再次进行双耳变温试验，结果发现复位前发现的30例患侧出现兴奋性高于健侧的水平半规管型BPPV患者，在复位后患侧和健侧的前庭兴奋性对称，无明显的单侧减弱。由此推测虽然脱落的耳石增加了内淋巴液的密度，但在进行双温试验时，冷热刺激持续驱赶淋巴液的流动，当淋巴液流动达到最大值时，耳石的流动加速度也达到最大，由于耳石的质量高于内淋巴液，因此其惯性亦高于淋巴液，患侧淋巴液的流动速度及持续时间较健侧长，耳石惯性流动加大对壶腹嵴的刺激，而导致前庭眼反射幅度增加。同时本结果中患侧有6例（11.8%）出现半规管轻瘫，这可能和前庭中枢代偿、患者的病程长短有关，患者前庭受到病理性刺激，而通过中枢抑制使双侧半规管功能均有所下降，但以患侧受到抑制更为明显。在疾病早期，原发性BPPV患者病变部位局限于椭圆囊和球囊，随着病程的增加，病变部位逐渐累及水平半规管及内耳其他部位，导致患侧也出现CP［11］。

因此，水平半规管管型BPPV患者的前庭功能由于耳石的影响存在暂时的、可逆性的改变，当耳石复位回前庭后，双耳交替变温试验显示的前庭功能尚能回到正常水平。

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