96例综合ICU呼吸机相关事件监测及结果分析

胡欣，李祖坤，张洪川，刘永芳

(川北医学院附属医院医务科，四川 南充 637000)

96例综合ICU呼吸机相关事件监测及结果分析

胡欣，李祖坤，张洪川，刘永芳

(川北医学院附属医院医务科，四川 南充 637000)

目的：调查本院综合ICU中呼吸机相关事件(ventilator-associated events，VAE)发生情况，并探讨合适的呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)监测诊断方法。方法：采用前瞻性调查方法调查2013年4月至2013年12月本院综合ICU的机械通气的患者，并采用VAE的判断标准进行判断，同时采用现行的VAP目标性监测方法进行比较。结果：共监测病例96例，96例患者使用呼吸机日数为1 544 d。其中呼吸机相关并发症(ventilator-associated complications，VAC)23例，发生率为14.89‰；23例VAC患者中与感染有关的呼吸机相关并发症(infection-related ventilator-associated complications，IVAC)7例，发生率为4.53‰；7例IVAC患者中疑诊VAP 4例，疑诊VAP发生率为2.59‰，拟诊VAP 0例，拟诊VAP发生率为0‰。同期96例患者中采用原方案进行VAP目标性监测，共发现VAP12例，使用呼吸机日数为1 544 d，发生率为7.76‰。结论：美国疾病预防控制中心的VAE监测方案受我国大部分微生物室条件影响，导致诊断敏感性降低，目前尚不适合在我国推广应用。我国现行的VAP诊断方法简便易行，但主观因素较多，易导致诊断误差，故应进一步探寻一种更加适合我国国情的VAP监测方式。

呼吸机相关事件；呼吸机相关肺炎；监测

机械通气患者除了可能发生呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)外，还可能发生肺水肿、肺栓塞、气胸和肺不张等并发症，即呼吸机相关事件(ventilator-associated events，VAE)[1]。机械通气患者的有效改善并不是以预防感染为先，而是控制其他通过监测和干预能够控制的并发症，比如：呼吸窘迫综合症、肺气肿、肺水肿等。VAP在临床上难于诊断，现行诊断标准不敏感，也不准确[2]，因而造成了VAP监测的缺陷。因此，临床应寻找客观的替代监测方法。VAE监测是基于肺部的其它并发症，是一项全新的监测策略。美国疾病预防控制中心从2013年起不再监测VAP，而改为监测VAE[3]，为VAP提供了更好的监测方法。本研究采用VAE的监测方法对本院ICU气道插管患者进行监测，同时与我国现行的医院感染监测规范所使用的VAP的监测方法进行比较，探讨合适的VAP监测方法。

1 资料与方法

1.1 操作性定义

VAE分为4种情况：(1)呼吸机相关并发症(VAC)是指在病人每日的最低PEEP或FiO2保持稳定或逐日降低的状态≥2 d，出现每日最低PEEP升高≥3 cmH2O或每日最低FiO2升高≥20%，并持续≥2 d。(2)与感染有关的呼吸机相关并发症(IVAC)是指在机械通气的第3天或3天以后，并且在VAC出现的前后2 d内，患者同时符合以下两个标准：①体温>38 ℃或<36 ℃，或白细胞计数≥12 000 个/mm3；②使用新的抗菌药物，且连续使用新的抗菌药物(不一定是同一种药物)时间≥4 d。(3)疑诊的VAP是指在机械通气的第3天或3 d后，并且在VAC出现的前后2 d内，符合以下条件之一：1.脓性呼吸道分泌物(来自1个或多个样本)每低倍镜视野(放大100倍)中含有≥25中性粒细胞且≤10鳞状上皮细胞；2.痰、气管抽出物、支气管肺泡灌洗、肺组织或保护性毛刷的(定量，半定量-定量或定性)培养为阳性。但需除外口咽部的正常菌群、念珠菌或其他酵母菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌。(4)拟诊的VAP是指在机械通气的第3天或3 d以后，并且在VAC出现前后2 d内，符合以下条件之一：1.脓性呼吸道分泌物(来自一个或多个样本)：气管抽出物培养阳性，≥105CFU/mL或相应的半定量结果；支气管肺泡灌洗培养阳性，≥104CFU/mL或相应的半定量结果；肺组织培养阳性，≥104CFU/mL或相应的半定量结果；保护性毛刷培养阳性，≥103CFU/mL或相应的半定量结果；2.以下任一条(不需要有脓性呼吸道分泌物)：胸水培养(通过胸穿或者初次安置胸腔引流管时取样，而非从留置的胸腔引流管采样)阳性；肺组织病理学阳性；军团菌诊断实验阳性；呼吸道分泌物检测流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、鼻病毒、人偏肺病毒或冠状病毒阳性[4]。

1.2 资料

调查2013年4至2013年12月入住川北医学院附属医院ICU的患者96例。其中，男性51例，女性45例；年龄分布26～73岁，发生VAE23例。VAE组年龄(58.71±17.85)岁，非VAE组年龄(63.42±15.66)岁；23例VAE患者住院时间为(20±8.79)d，非VAE患者住院时间为(14.52±13.85)d；23例VAE组患者入住ICU时间(11.43±4.04)d，非VAE组入住ICU时间为(9.24±5.79)d。P均>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。

纳入标准(同时满足以下两条)：(1)使用机械通气>2 d；(2)年龄≥18岁患者。排除标准(满足以下任意1条)：(1)非机械通气患者，如非侵入性正压通气等；(2)高频通气或ECMO；(3)年龄<18岁。

1.3 调查工具

参考美国的《ICU VAE监测调查表》及VAE监测调查方法[5]制定本次研究的《VAE监测调查表》，调查表主要分为6个部分：(1)一般资料(包括姓名、年龄、住院号等)；(2)机械通气情况(包括机械通气的次数、天数、方式等)；(3)是否发生了VAE(发生时间、地点、类型等)；(4)VAP病原学送检及结果；(5)在ICU期间使用抗菌药物情况；(6)患者预后。

1.4 调查方法

调查人员均为院感监测专职人员，调查前接受统一培训。

1.4.1 VAE监测方法 调查者记录患者每日最低吸氧浓度、呼吸末正压以及发热、白细胞计数和抗菌药物使用情况、脓性呼吸道分泌物、每低倍镜视野中含有≥25中性粒细胞且≤10鳞状上皮细胞等，并根据标准判断是否发生了VAC、IVAC、疑诊的VAP及拟诊的VAP。

1.4.2 ICU目标性监测方法 在采用VAE监测方法进行调查的同时继续使用原有的VAP监测方法进行目标性监测，该方法为中华医学会呼吸病学分会推荐标准：使用机械通气48 h 后，胸部X 线显示肺部有浸润阴影或出现新的浸润阴影[6]，查体肺部可闻及湿罗音；同时具备下列条件之一：白细胞计数>10×109/L 或< 4.0 × 109/ L；体温>37.5 ℃；呼吸道有脓性分泌物；从支气管分泌物中分离出病原菌[7]。

1.5 统计学分析

采用前瞻性调查方式，t检验比较VAE组与非VAE组的年龄、平均住院时间、平均入住ICU时间、机械通气天数、抗生素使用天数之间的差异。统计软件为SPSS 19.0分析软件，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 机械通气情况

96例患者机械通气次数为1次，23例VAE患者使用呼吸机天数(10.57±4.50) d，非VAE患者使用呼吸机天数(7.27±3.56)d，统计结果显示P=0.050 604，差异无统计学意义。气管插管患者94例，气管切开患者8例，8例中有5例发生VAE。

2.2 VAE发生情况

96例病例同期使用呼吸机日数为1 544 d，共调查发现VAC患者23例，23例VAC患者中IVAC7例，发生率为4.53‰；7例IVAC患者中疑诊VAP4例，发生率为2.59‰，培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及鲍曼不动杆菌；拟诊VAP0例。其余16例患者仅限于VAC，未达到IVAC诊断标准。同时按目前VAP监测目标性方案在96例患者中共发现VAP12例，VAP发生率为7.76‰。12例中有5例与VAE监测结果相吻合，4例为IVAC，1例为疑诊VAP。

2.3 抗菌药物使用情况

96例患者在ICU住院期间均使用了抗菌药物，入住ICU期间23例VAE患者使用抗菌药物时间为(11.28±4.27)d，非VAE患者使用抗菌药物时间为(9.24±5.96)d，统计结果显示P=0.396 819，差异无统计学意义。在诊断VAE 2 d前使用的有17例；诊断VAC前后2 d内使用新的抗菌药物有10例，新药物连续使用天数为5～11 d。

2.4 死亡情况

23例VAE患者死亡6例(均在确诊VAC期间死亡)，死亡率26.08%，其余73例非VAE患者死亡50例，死亡率为68.49%，高于VAE组患者。

3 讨论

本次调查结果显示VAC23例，发生率为14.89‰；IVAC7例，发生率为4.53‰；疑诊VAP4例，发生率为2.59‰；无拟诊VAP，发生率为0‰。Klompas等[8]研究发现20 356例次机械通气患者中发生VAC 1141例次，同期使用呼吸机日数为92 016 d，VAC发生率为12.4‰；IVAC431例， IVAC发生率为4.7‰；疑诊VAP139例，疑诊VAP发生率为1.5‰；拟诊VAP127例，拟诊VAP发生率为1.4‰。同期VAP监测目标性方案在96例患者中共发现VAP12例(同期使用呼吸机日数为1 544 d)，VAP发生率为7.76‰。 12例中有5例与VAE监测结果相吻合，4例为IVAC，1例为疑诊VAP。由此可见，两种方案监测出来的结果一致性较差。

本次研究中VAC、IVAC及疑诊VAP的监测依据客观指标更多，包括：(FiO2、PEEP、发热、白细胞计数和抗菌药物使用、脓性呼吸道分泌物定性培养)，比现行VAP诊断方法好界定[9]，拟诊VAP的监测则需在满足VAC、IVAC的基础上，呼吸道还要有脓性分泌物的定量半定量培养结果，不需要脓性气道分泌物的则要求胸水、肺组织病理的定量、半定量培养，诊断较为复杂且对微生物实验室工作要求高，本院未进行经气管导管内吸引(endotracheal aspiration，ETA)半定量培养，Artuk等[10]对ETA的标本进行病原学监测发现通过该培养结果来诊断VAP的准确率为80%。尚未开展支气管肺泡灌洗及保护性毛刷的定量、半定量培养，故无法判断拟诊VAP，且VAE监测程序相对于目前我国采取的VAP方案更为复杂掌握难度更大。同期的ICU目标性监测发现VAP12例，VAP发生率高达7.76‰，其原因可能是：(1)目标性监测所诊断的VAP是依据国内现行VAP诊断标准来诊断，而该诊断标准并不是国际上公认的诊断VAP的金标准，对VAP的定义涉及较多主观成分，如影像学、分泌物及胸部听诊等，这些指标均无特异性[11]，故在诊断结论可能存在误差。(2)本院微生物室尚未常规开展支气管肺泡灌洗及保护性毛刷的定量、半定量培养，有资料证实支气管肺泡灌洗及保护性毛刷留取标本做定量培养来诊断VAP是更准确的标本采集方法[12]；也未常规进行呼吸道脓性分泌物及胸水、肺组织病理学等的定量半定量培养，而这些在确诊拟诊VAP时是必须的，没有这些检验项目导致拟诊VAP诊断缺失。(3)美国CDC的VAE监测手段及判断标准项目多，较为复杂，对监测者所具备的专业知识要求较高。

从患者年龄、机械通气天数、住ICU天数、总住院天数、抗生素使用天数来看，P值均>0.05，故差异均无统计学意义，主要原因与监测样本量较少有关，由于发现VAE监测数据及方案不适合我院采用，对目前院感防控价值不大，故未再继续进行VAE监测。

综上所述，VAE监测对诊断呼吸机相关性肺炎及肺部的其他并发症可能是一个客观的监测方法，但因我国大多数医院尚不具备脓性气道分泌物及胸水、肺组织等定量培养的条件，且VAE监测判断标准较为复杂对监测者所具备的专业知识要求较高，不太适合在我国推广应用，但我国目前的VAP监测方案主观因素太多，有诊断误差的可能性。近年来有学者提出降钙素原(procalcitonin，PCT)作为全身感染导致炎症因子产生过程中的中间产物，可作为诊断VAP和开始抗菌药物治疗的辅助方式[13]。Bloos等[14]进行的一项研究发现PCT与VAP患者病情严重程度有相关性。故需进一步探寻一种适合我国国情的客观、准确的VAP监测方案。

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(学术编辑：陈小菊)

Monitoring and outcome of ventilator-associated events in comprehensive ICU:A study of 96 cases

HU Xin,LI Zu-kun,ZHANG Hong-chuan,LIU Yong-fang

(MedicalDepartment,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To investigate the incidence of ventilator-associated events (VAE) in the comprehensive ICU of our hospital and explore appropriate monitoring and diagnostic methods for ventilator-associated pneumonia (VAP).Methods:Patients with mechanical ventilation in the comprehensive ICU of our hospital were investigated prospectively from April to December in 2013.Judgment was performed using the judgment criteria of VAE,and was compared with that performed using the current objective monitoring method of VAP.Results: A total of 96 cases were monitored,96 patients supported for 1544 ventilator-days,with 23 cases of ventilator-associated complications (VAC),the incidence of which was 14.89‰.Among the 23 cases of VAC,there were 7 cases of infection-related ventilator-associated complications (IVAC),the incidence of which was 4.53‰.Among the 7 cases of IVAC,there was 4 case suspected as VAP,the incidence of which was 2.59‰,and there was 0 cases diagnosed as VAP,the incidence of which was 0‰.Over the same period in 96 patients with primary VAP targeted monitoring program,12 cases of VAP was found,ventilator days was 1 544 D,the incidence of which was 7.76‰.Conclusion: The VAE monitoring method recommended by American CDC may have a low diagnostic sensitivity as a result of the condition of most microbiology laboratories in China,thus not appropriate to be widely used in China.Current VAP diagnostic method in China is simple and convenient,but more subjective factors may lead to diagnostic errors.Therefore,a VAP monitoring method that is more suitable to the condition of China should be explored.

Ventilator-associated events;Ventilator-associated pneumonia;Monitoring

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.02.011

四川省教育厅科研项目(17ZB0164)

2016-06-27

胡欣(1984-)，女。E-mail:huxin841113@126.com

刘永芳，E-mail:11616163@qq.com

时间：2017-5-5 16∶46

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170505.1646.022.html

1005-3697(2017)02-0193-04

R563

A