64例孤立性肺结节影像分析

舒立群，申坡

(凉山州第一人民医院呼吸内科，四川 西昌 615000)

64例孤立性肺结节影像分析

舒立群，申坡

(凉山州第一人民医院呼吸内科，四川 西昌 615000)

目的：研究肺部结节影像学特征对良恶性的判断价值以及Mayo Clinic Model肺癌模型对华人人群的临床价值。方法：回顾有明确病理诊断结果，同时有完整CT结果的肺部结节患者64例。根据良恶性分成两组，分别对其结节大小、分叶征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征、空泡征、是否合并钙化、结节位置、发病年龄等因素进行对比分析。另外根据Mayo Clinic Model肺癌方程及SPSS统计学软件建立ROC曲线。结果：良性组与恶性组病变直径比较差异有统计学意义，分叶、毛刺、血管集束征、钙化、胸膜凹陷征有统计学差异(P<0.05)，空泡及发病年龄无统计学差异(P>0.05)。ROC曲线提示：曲线下面积为0.848(95%CI0.746～0.951)。结论：孤立性肺结节越大，其恶性病变的风险越高，分叶征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征均提示恶性可能，结节钙化提示良性可能。Mayo Clinic Model对华人肺部结节判断有一定价值，敏感度达86%，特异度达71.4%。

孤立性肺结节；胸部CT；影像学表现；回顾性分析；梅奥模型

孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule,SPN)，是指影像中见到最大直径不超过3 cm，单一的、类似圆形或椭圆形的致密影，且不伴有肺不张、卫星病灶、胸腔积液、肺门及纵隔淋巴结肿大[1]。多数患者无明确临床症状，常为体检发现，偶有轻度咳嗽及咯血症状。肺部结节病因多样，肺癌、机化性肺炎、结核、先天性错构瘤、真菌等均可表现为肺部结节。肺癌患者5年生存率很低，大约15%左右，而IA期患者手术切除后长期生存率高达80%，因此早期判断SPN的良恶性是降低肺癌患者死亡率的关键。本研究采用回顾性方法，进一步探讨影像学对肺部孤立性结节良恶性的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年10月至2015年10月本院有病理诊断的肺部结节患者64例，根据病理结果分为良、恶性两组，进行影像学回顾性分析。其中男性31例，女性33例，年龄波动在31～84岁，平均年龄(59.89±12.19)岁。恶性组43例，男性19 例，女性24例，包括腺癌 23 例，细支气管肺泡癌8例，鳞癌9例，小细胞肺癌3例。良性组21例，男性12例，女性9例，包括10例肺结核，9例炎性结节，2例血管瘤。

1.2 方法

CT使用Optima CT 660 128T。CT 扫描具体参数：管电流220-240 mA，管电压 120 kV，层厚为5 mm，矩阵512×512，螺距为0.984∶1,层厚1.25 mm，扫描野为 40 mm， 重建重叠 0.625 mm，后处理采用asir工作平台行图像处理分析。详细记录患者发病年龄，测量结节直径，观察并记录分叶征、毛刺征、胸膜切迹征、空泡征、血管集束征情况，建立数据库。

1.3 统计学分析

采用统计学软件SPSS 19.0进行统计学处理，计数资料通过χ2检验分析比较，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。运用Mayo Clinic Model肺癌方程对64例患者进行计算，以灵敏度为纵坐标、1-特异度为横坐标，建立ROC曲线。

2 结果

2.1 两组患者年龄、肺部结节直径比较

两组年龄差异无统计学意义(P>0.05)；肺部结节直径比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者年龄、肺部结节直径比较±s)

2.2 两组影像学比较

两分叶、毛刺、血管集束征、钙化均有显著性差异(P<0.01)，胸膜凹陷征有统计学差异(P<0.05)，空泡征及上叶比例无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组影像学资料比较

Mayo Clinic Model肺癌预测模型计算公式为Y=ex/(1+ex)，X=-6.827 2+0.039 1(age)+0.791 7(smoke)+1.338 8(cancer)+0.127 4(diameter)+1.040 7(spiculation)+0.783 8(upper)；公式说明：e：自然系数；age：患者年龄，以年为单位；smoke：如患者现在吸烟或以前曾吸烟则计为1，其余记为0；cancer：如患者有确诊5年以上的胸外肿瘤则计为1，其余为0；diameter：SPN的最大直径，以mm为计数单位； speculation：毛刺，如SPN有毛刺计为l，其余为0； upper：如SPN位于肺上叶计为1，其余为0[2]。使用SPSS统计学软件建立ROC曲线(图1)，曲线下面积为0.848(95%CI0.746～0.951)。

3 讨论

近年来随着CT的广泛普及，肺部结节发现率明显增高。8个大型肺癌筛查发现，SPN的CT检出率为8%～51%[3]。房伟等[4]研究显示40%SPN是恶性病变，而国外一组手术切除的SPN中恶性占10% ～70%[5]，也提示SPN恶性的可能性很高。本研究恶性占67%，与国外手术切除组一致，故形成一套CT对肺部结节诊断的措施对早期发现并诊断肺癌、提高患者生存率尤为重要。

过去临床一直认为高龄是肺癌的危险因素之一，但本研究良恶性组年龄并无统计学差异，分析原因可能是本研究样本量相对较小且恶性组腺癌比例较大，占53.4%，而腺癌患者中年女性多见，故恶性组患者平均年龄偏低。文献提示SPN越大，恶性风险越高[6]。本资料显示大于20 mm的结节中恶性占73%，25 mm以上结节中恶性占79%，小于10 mm结节中没有发现恶性病例，提示结节越大，恶性风险越高。而由于肿瘤细胞分化程度不一致以及生长速度差异引起的分叶征，高度提示肺癌[7]。国外资料显示，边缘光滑的肺部结节多为良性结节，中深分叶征多为恶性，但是仍有23%的恶性结节表现轮廓光滑无分叶[8]。本研究恶性组分叶占74%，而良性组分叶仅30%，两组有明显差异，提示有分叶需高度警惕恶性，无分叶不能除外恶性。周袁滨等[7]指出毛刺征可以作为SPN恶性的特异性征象，但是有近30%良性病变和结核瘤也可能因纤维化和渗出造成毛刺征。本研究恶性组中有毛刺为72%，良性为24%，两组有显著差异，提示毛刺高度支持恶性，特别是多发的短毛刺高度提示肺癌。王玉波[9]认为血管集束征是CT上见一条或多条小气管或小血管向肿瘤病灶集中或进入瘤体，病灶越大征象越明显，恶性程度越高，此种征象见于病灶直径>10 mm的孤立结节。本研究资料显示恶性组血管集束征占63%，良性组仅24%，两组有显著差异，支持此论断。空泡征是由于早期肿瘤组织内有残存的正常的含气的肺组织，或者肿瘤坏死形成小空化在影像学上出现低密度征象。杨业有[10]发现肺部肿瘤越大空泡征出现几率越小，肺癌发生空泡征的几率大约12.6%。也有学者认为肺癌空泡征发生率波动在24～48%之间。本资料恶性组发现空泡率为23%，良性组为14%，无统计学差异，具体原因有待进一步探讨。过去一度认为钙化在肺癌发生率很低，大概1%，目前许多研究均指出肺癌钙化发生率大约11.1%～13.5%左右[11-12]。目前认为良性及恶性结节均可以出现钙化，一般良性结节钙化稠密，爆米花样，中心及散在钙化，而恶性结节钙化以点状及网状以及不定形为主。本组恶性发现率仅19%也符合此规律。胸膜凹陷征为结节与胸膜之间的线形或三角形影像，秦越等[13]发现胸膜凹陷征约占恶性结节半数左右，其中腺癌多见，本研究恶性组中有胸膜凹陷征者占53.%，其中腺癌占恶性组中65%与该统计符合。国外有资料显示多数恶性结节位于肺上叶，右肺上叶较多见[14]。本资料显示51%恶性结节位于上叶，38%良性结节位于上叶，但两组无统计学差异，可能因为本地是结核高发地区，结核好发上叶尖后段，故上肺结节结核比例较大相关。

基于肺部结节性质判断需要综合考虑多项影像学表现，而且每项表现的权重不同，为了让肺部结节良恶性判断更加准确及严谨。科技工作者进行了长期研究，建立了一些模型，比较著名的有Mayo Clinic肺癌预测模型和美国退伍军人事务处的VA肺癌预测模型。由于VA肺癌预测模型98%的患者是男性，故吸烟所占权重比较大，而Mayo Clinic Model肺癌预测模型是基于非亚裔的北美人群中进行的而建立的预测模型，研究用本组患者数据建立ROC曲线，曲线下面积达到0.848±0.052，在界值为0.334 05时，其特异度为71.4%，灵敏度为86%，误诊率28.6%，漏诊率为14%。杨娟等[15]研究认为Mayo模型曲线下面积为0.804±0.050，均提示此模型对国人也有较好预测价值。例如：某患者，68岁，体检发现右肺下叶SPN，大小为25.6 mm，有毛刺(图2)，患者过去吸烟目前已经戒烟5年，根据临床及影像表现很难判断结节性质，但是运用Mayo Clinic Model模型得数为0.497 1，在界值为0.334 05时，其恶性可能性大，最终病检提示右肺鳞癌。对于良性患者Mayo模型也有较好预测价值，例如：某患者，56岁，无吸烟史，结节位于左肺上叶，直径24.3 mm，可见分叶(图3)，根据患者影像特征判断也很困难，但运用Mayo模型得数为0.319 1，在界值为0.334 05时，其良性可能性大。术后病理示左肺上叶结核，完全支持模型诊断。但是对于无吸烟病史的患者容易漏诊，例如：某患者，55岁，女性，无吸烟史，结节位于左肺舌叶，直径21.6 mm，可见分叶、毛刺，有胸膜凹陷征(图4)；运用Clinic Model模型得数为0.292 3，在界值为0.334 05时，其良性可能性大，但术后病理示左肺舌叶腺癌。目前我国中年不吸烟女性腺癌发病率明显上升，运用Mayo模型时需加以考虑。

总之，对一个病例的诊断需要综合各方面因素进行分析，分叶、毛刺、血管集束征、钙化等影像学特征对SPN的定性有高度提示作用，结合Mayo Clinic Model肺癌预测模型对肺部恶性肿瘤的早期诊断有较好预测价值。

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(学术编辑：郭英)

Imaging analysis of 64 cases of solitary pulmonary nodules

SHU Li-qun,SHEN Po

(DepartmentofRespiratoryMedicine,TheFirstPeople’sHospitalofLiangshan,Xichang615000,Sichuan,China)

Objective：To evaluate the diagnostic value of imaging features of lung nodules in benign and malignant lesions and the clinical value of Mayo Clinic Model in Chinese population.Methods：Retrospective analysed 64 cases of pulmonary nodules with clear pathological diagnosis and complete CT findings.Divided into two groups according to benign and malignant,the nodule size,lobulation,spiculation,vascular bundle sign,pleural indentation,vacuole sign,calcification,nodule location,age and other factors were analyzed respectively.In addition,the ROC curve was established according to the Mayo Clinic Model and SPSS statistical software.Results:There was significant difference in the diameter between benign group and malignant group，there were also significant differences in lobulation,spiculation,vascular bundle sign and the calcification (P<0.05).There was no significant diffeence in vacuoles sign and pathogenesis age (P>0.05).The ROC curve tips:the area under the curve was 0.848 (95%CI0.746～0.951).Conclusion:The greater the solitary pulmonary nodules,the higher the risk of malignant lesions.Lobulation,spiculation,vascular bundle sign,pleural indentation sign suggest the possibility of malignancy,nodules calcification suggest the benign.Mayo Clinic Model has a certain value for Chinese pulmonary nodules,sensitivity is 86% and specificity is 71.4%.

Solitary pulmonary nodule;Chest CT;Imaging features;Retrospective analysis;Mayo Clinic Model

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.02.032

2016-10-12

舒立群(1968-)，女，副主任医师。E-mail:hdxyhdx@163.com

时间：2017-5-5 16∶47

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170505.1647.060.html

1005-3697(2017)02-0260-04

R445.3

A