蛛网膜型脑囊虫病诊断与治疗

姜颖，韦云飞

(1.第三军医大学第一附属医院神经内科，重庆 400038；2.广西医科大学第二附属医院神经内科，广西 南宁 530007)

蛛网膜型脑囊虫病诊断与治疗

姜颖1，韦云飞2

(1.第三军医大学第一附属医院神经内科，重庆 400038；2.广西医科大学第二附属医院神经内科，广西 南宁 530007)

目的：总结蛛网膜型脑囊虫的临床及影像学特点，探讨可行的诊疗策略。方法：回顾性分析7例蛛网膜型脑囊虫病的临床表现、影像学结果及疗效。结果：7例患者流行病史均阳性，亚急性起病，头痛为主要首发症状(5例)；血嗜酸性粒细胞增高3例，脑脊液白细胞数增高6例，蛋白增高5例，血清及脑脊液抗囊尾蚴抗体均为阳性；7例头颅MRI共发现蛛网膜下腔病灶18个，其中小囊型10例、花簇状7例、大囊型1例。5例单用阿苯达唑治疗，2例阿苯达唑联合吡喹酮治疗，2例行V-P手术解除颅高压症状。2例联合用药病灶较治疗前减少。5例单药治疗，其中2例驱虫治疗3～4次后病灶开始减少，另外3例驱虫治疗2次病灶无变化。结论：蛛网膜型脑囊虫临床及影像学有特征性改变，阿苯达唑治疗有效，必要时可联合用药。

蛛网膜型神经系统囊虫病；颅内高压；磁共振成像

脑囊虫病是一种常见的中枢神经系统寄生虫感染疾病[1]，根据囊虫寄生部位的不同，脑囊虫可分为：脑实质型、脑室型、蛛网膜型、脊髓型、混合型[2]。临床上，累及蛛网膜下腔、脑底池等部位的蛛网膜型占脑囊虫病总患病率的0%～43.8%[3]，以墨西哥等拉丁美洲地区报道较多[4]。因其可引起危及生命的颅内高压，也可出现认知障碍、癫痫、肢体活动障碍等，药物治疗反应差，故称为恶性脑囊虫病[5]。国内有蛛网膜型脑囊虫报道，多为散在的病例[6-8]。因其症状多样性[5]，免疫学检测方法与其他类型脑囊虫感染无差异[1]，影像学容易和肿瘤、结核等混淆[9-10]，现有的治疗方案疗效不一。本文通过对7例蛛网膜型脑囊虫病患者的临床资料进行回顾性分析，并结合文献探讨可行的诊治方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年9月至2016年12月在广西医科大学第二附属医院收治的7例蛛网膜型脑囊虫病患者的临床表现、实验室检查、影像学结果及疗效情况。7例患者均为男性，平均(46.14±7.86)岁，病程(3±2.2)年。见表1。

1.2 纳入标准及排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)临床症状符合脑囊虫病损害，排除其他原因所致神经功能缺失；(2)血清或者脑脊液中酶联免疫吸附法(ELISA)探测猪囊尾蚴特异性IgG阳性；(3)神经影像学提示包囊分布于蛛网膜下腔。所有纳入对象均已签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 (1)诊断为其他脑膜损害疾病；(2)辅助检查不支持脑囊虫病诊断；(3)拒绝签署知情同意书。

2 结果

2.1 实验室检查

7例患者行血嗜酸性粒细胞检测、ELISA法测血及脑脊液抗囊尾蚴抗体、脑脊液常规、生化及大便查虫卵检查。血嗜酸性粒细胞增高3例(42.8%)；脑脊液压力增高7例(100%)，平均压力225(范围180～320 mmH20)；脑脊液白细胞数增高6例(85.7%)，平均白细胞数目(47.42±43.1)个/mm3；脑脊液蛋白增高5例(71.4%)，平均蛋白水平(536.19±302.53)mg/L。7例血清及脑脊液抗囊尾蚴抗体均为阳性。1例(例6)有排节片史，大便找虫卵阳性(表2)。

表1 患者一般情况及病史特点

表2 7例患者实验室检查

2.2 影像学检查

2.2.1 包囊数目及分布 7例病例完善头颅MRI检查(T1、T2、FLAIR序列、T1增强序列)，共发现蛛网膜下腔包囊18个，分为普通小囊型和特殊类型(花簇状和大囊型)。其中小囊型10例(55.5%)，主要分布于大脑凸面脑沟、纵裂池及侧裂池；花簇状7例(38.9%)，分布于基底池、四叠体池；大囊型1例(5.5%)，分布于小脑前池。

2.2.2 小囊型包囊特点 单囊直径在1 cm以内，见于大脑凸面脑沟、大脑纵裂池及侧裂池等处包囊，其中活虫期病灶10个，病灶呈长T1、长T2信号的小囊结构，大小0.5～1 cm，囊内可见长T1、长T2信号附壁头节，周围无水肿区域，囊壁薄且无强化。退变死亡期病灶8个，早期可见病灶内头节尚存，囊周出现水肿带，囊壁厚出现强化表现，后期头节消失，囊内容物在呈等T1、长T2状，周围水肿带明显，增强后病灶呈环形强化。见图1。

2.2.3 特殊类型包囊特点 (1)花簇状包囊：见于基底池及四叠体池处，包囊呈薄壁囊性相互融合“花簇状”，包囊大小1.0～4.9 cm，囊壁不显影或者部分显影，各序列均未见头节显影，基底池包囊可见基底部脑膜有强化，容易合并脑积水出现侧脑室扩张。见图2A、图3。(2)大囊型包囊囊型：单囊直径为2.0～3.5 cm，则称为大囊型包囊，可见于小脑前池，壁菲薄无强化，周围无水肿带，可见附壁结节。见图2C。

2.3 治疗及疗效

药物方案：阿苯达唑疗法(阿苯达唑20 mg/(kg·d)连续治疗12 d为1个疗程)，吡喹酮疗法(总量180 mg/kg，9 d为1个疗程)。每隔3个月进行1个疗程治疗。病例5在第2个疗程驱虫治疗期间曾出现1次全身强直阵挛发作，经地西泮静推后缓解，未再次发作。2例因脑积水行脑室腹腔分流术(V-P术)，见表3。

表3 7例患者治疗方案及疗效

3 讨论

蛛网膜型脑囊虫病中，包囊的直接压迫、梗阻及产生的炎性脑脊液是发病的主要机制。头痛是蛛网膜型脑囊虫最常见的首发症状，可伴有恶心、视物模糊、视乳头水肿等，大部分与颅高压有关[11-12]。本组1例患者出现同向性偏盲，MRI在基底池处发现包囊，考虑包囊压迫视交叉所致。此外，脑桥小脑角池处包囊压迫可导致三叉神经麻痹[13]，鞍上池包囊压迫垂体致激素分泌异常[14]，部分患者可出现认知障碍、肌张力异常等症状，与慢性脑积水引起的中脑上部、间脑等结构受压有关[15]。认知障碍多为可逆性，本文中1例认知障碍患者经药物联合VP分流术后症状有改善，与文献报道一致[15]。宿主对寄生物强烈的炎性反应可诱发癫痫发作[12]，本组2例合并癫痫发作以局灶性发作为主，不伴有明显意识障碍。1例在驱虫过程有可出现全身强直阵挛发作伴意识丧失，在以往病例中也有报道[1]，可能与药物致包囊破坏释放大量抗原物质释放有关[16]。

囊虫感染患者可出现血清嗜酸性粒细胞增多，但并无诊断特异性[5]。通过合理的免疫学检测方法[如ELISA法探测囊尾蚴特异性体或抗原，酶联免疫印记法(EITB)探测囊虫抗体等]可以判定患者存在囊虫感染可能，但无法准确判定感染部位[5]。文献称患者血清学抗原和脑脊液抗原均为阳性，则高度怀疑蛛网膜型脑囊虫病[5,17]。大便找虫卵阳性率低，本文仅1例阳性，ELISA法或者PCR探测粪便中囊尾蚴特异性抗原能提高粪便诊断的阳性率，可用于囊虫病筛查[5]。

神经影像学在蛛网膜型脑囊虫病诊断中极为重要，头颅MRI对软组织显影清晰，在蛛网膜型脑囊虫病诊断较CT更敏感[9]。脑囊虫病的影像学诊断包括包囊部位、大小、头节存否、囊壁厚薄、有无强化及周围水肿带等,可将脑囊虫分为活虫期、退变死亡期、钙化期等，其中头节消失是囊虫死亡的重要特征，脑凸面脑沟内、纵裂池内包囊可见典型的分期表现，而特殊类型包囊无典型分期特点。小的花簇状包囊内可见模糊头节，而包囊直径超过2 cm后无头节显影，大囊性未见头节显影，推断特殊类型包囊可能为虫体进入退变期或者死亡期的表现。脑膜强化提示脑膜炎性表现，包囊直径较小的花簇状包囊多与周围炎性脑膜粘连，可出现受累脑膜强化，而大囊性包囊无论囊壁或脑膜均无强化表现，文献中提及大囊型包囊内多有不完全分隔，故推测花簇状包囊可能为大囊型包囊前期表现[9]。蛛网膜囊肿主要以单发为主，少见成簇状分布，患者多无头痛及神经功能障碍等临床症状[9]。而结核瘤患者多有脑外结核表现，结核瘤多为厚壁囊肿，钆增强序列上多有环形强化影像[9]。转移瘤一般多发，多分散分布，脑实质可见受累，增强序列可见不均匀强化[9]。

阿苯达唑和吡喹酮是脑囊虫病常见的驱虫药物，其中吡喹酮杀虫效果明显，但与激素联用，血药浓度会降低，阿苯达唑具有作用温和、在脑脊液中渗透性好、不受药物相互作用影响等优点[18]。本组7例病例使用驱虫治疗后临床症状多有改善，但联合用药者影像学改善较单药治疗明显。研究[19]显示阿苯达唑联合吡喹酮在治疗多囊并存的脑囊虫病患者中效果优于高剂量单药治疗，且药物副作用并未增加，提示对于单药效果不理想的蛛网膜下腔脑囊虫病患者可尝试联合用药。此外在同样单药治疗的患者中，更长疗程治疗的患者影像学改善明显，提示蛛网膜型脑囊虫病药物治疗可能需要较长时间。此外，在蛛网膜型脑囊虫病合并认知障碍，排除其他原因所致认知损害可考虑使用V-P术，通过降低颅内压导致改善认知的疗效[15]。

蛛网膜型脑囊虫病临床症状多变，有流行病史阳性的头痛患者，应积极完善脑脊液及血清囊尾蚴特异性抗体筛查，联合神经影像学表现可进一步明确诊断。药物治疗上阿苯达唑治疗有效，联合用药效果更优。

[1] Gripper LB,Welburn SC.Neurocysticercosis infection and disease-A review[J].Acta Trop,2017,166:218-224.

[2] 吴江.神经病学(八年制)[M].第2版，北京:人民卫生出版社,2012:218-222.

[3] Das RR,Tekulve KJ,Agarwal A,etal.Racemose neurocysticercosis[J].Semin Neurol,2012,32(5):550-555.

[4] Costa PS,Santiago IG,Lima WR,etal.Racemose neurocysticercosis:a cluster of bad grapes[J].Int J Infect Dis,2016,48(1):5-6.

[5] Fleury A,Carrillo-Mezo R,Flisser A,etal.Subarachnoid basal neurocysticercosis:a focus on the most severe form of the disease[J].Expert Rev Anti Infect Ther,2011,9(1):123-133.

[6] 刘晓亮,杨晓宇,王育波,等.外侧裂池巨大囊泡样脑囊虫2例[J].中华传染病杂志,2015,33(9):563-564.

[7] 汪丹凤,刘恺,彭旭红,等.不典型脑膜型脑囊虫病1例[J].磁共振成像,2012,3(1):54-55.

[8] 田传勇,刘卫平.鞍区脑囊虫病1例[J].中华神经外科疾病研究杂志,2010,9(4):373-374.

[9] Machado DC,Camilo GB,Alves UD,etal.Imaging aspects of the racemose neurocysticercosis[J].Arch Med Sci,2015,11(6):1356-1360.

[10]Del Brutto OH.Revised diagnostic criteria for neurocysticercosis[J].J Neurol Sci,2017,372(6):202-210.

[11]Mahale RR,Mehta A,Rangasetty S.Extraparenchymal (Racemose) Neurocysticercosis and Its Multitude Manifestations:A Comprehensive Review[J].J Clin Neurol,2015,11(3):203-211.

[12]Sotelo J.Clinical manifestations,diagnosis,and treatment of neurocysticercosis[J].Curr Neurol Neurosci Rep,2011,11(6):529-535.

[13]Hamamoto FPT,Poliseli GB,Oliveira VA,etal.Unusual Painful Trigeminal Neuropathy Caused by Racemose Neurocysticercosis[J].Pain Med,2016,17(5):992-994.

[14]Dutta D,Kumar M,Ghosh S,etal.Pituitary hormone deficiency due to racemose neurocysticercosis[J].Lancet Diabetes Endocrinol,2013,1(2):e13.

[15]Sharma S,Modi M,Lal V,etal.Reversible dementia as a presenting manifestation of racemose neurocysticercosis[J].Ann Indian Acad Neurol,2013,16(1):88-90.

[16]Carpio A,Romo ML.The relationship between neurocysticercosis and epilepsy:an endless debate[J].Arq Neuropsiquiatr,2014,72(5):383-390.

[17]Bazan R,Odashima NS,Luvizutto GJ,etal.Analysis of cerebrospinal fluid in racemose form of neurocysticercosis[J].Arq Neuropsiquiatr,2015,73(10):852-855.

[18]García HH,Evans CA,Nash TE,etal.Current consensus guidelines for treatment of neurocysticercosis[J].Clin Microbiol Rev,2002,15(4):747-756.

[19]Garcia HH,Gonzales I,Lescano AG,etal.Efficacy of combined antiparasitic therapy with praziquantel and albendazole for neurocysticercosis:a double-blind,randomised controlled trial[J].Lancet Infect Dis,2014,14(8):687-695.

(学术编辑：刘云)

Diagnosis and treatment of subarachnoid neurocysticercosis

JIANG Ying1,WEI Yun-fei2

(DepartmentofNeurology,1.TheFirstAffiliatedHospitalofThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038；2.TheSecondAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530007,Guangxi,China)

Objective：To summarize the clinical and imaging features of subarachnoid neurocysticercosis and to explore the diagnosis and treatment stategy.Methods: Clinical manifestations,imaging findings and efficacy of 7 cases with subarachnoid neurocysticercosis were analyzed retrospectively.Results: 7 cases of patients with epidemic history were positive,subacute onset ,the headache as the main symptom (5 cases),blood eosinophilia increased 3 cases,cerebrospinal fluid leukocyte counts increased 6 cases,protein increased 5 cases,serum and CSF anti cysticercus antibodies were positive.7 cases of cranial MRI were found in the subarachnoid space 18 lesions,above all,10 were utricle type,7 were racemose form and 1 was large cystic form.5 cases got a treatment of albendazole and the other 2 cases got a combination of albendazole and praziquantel and were treated with V-P.The lesions in 2 cases of combined medication were less than before treatment.5 cases of single drug treatment,of which,2 cases of lesions were less than before after 3-4 course treatment,and the other 3 cases had no change in the treatment of the 2 lesions.Conclusion: The clinical and imaging finding of subarachnoid neurocysticercosis have characteristic change,albendazole is effective and can be combined with medication when necessary.

Subarachnoid neurocysticercosis;Intracranial hypertension;MRI

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.02.008

2016-12-12

姜颖(1989-)，女，硕士。

韦云飞，E-mail：cqjying89@163.com

时间：2017-5-5 16∶46

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170505.1646.016.html

1005-3697(2017)02-0182-04

R532.3

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