完全胸腔镜下解剖性肺段切除术治疗肺小结节病灶临床观察

唐洪均，梅宏，许川，孙勇攀

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563000；2.贵州省人民医院胸外科，贵州 贵阳 550002)

完全胸腔镜下解剖性肺段切除术治疗肺小结节病灶临床观察

唐洪均1，梅宏2，许川2，孙勇攀2

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563000；2.贵州省人民医院胸外科，贵州 贵阳 550002)

目的 观察完全胸腔镜下解剖性肺段切除术治疗肺小结节病灶的近期效果和安全性。方法回顾性分析贵州省人民医院2015年1～12月收治的57例肺部小结节患者的临床治疗资料，根据手术方式分组，其中27例于完全胸腔镜下行解剖性肺段切除术的患者为肺段切除组，30例于完全胸腔镜下行肺叶切除术的患者为肺叶切除组。观察两组患者的手术时间、术中出血量等相关指标，记录术后并发症及死亡数，同时比较两组患者术前和术后6个月的肺功能。结果两组患者术后均无手术相关并发症，也无患者死亡；肺段切除组患者术中平均出血量、平均引流量明显少于肺叶切除组，平均引流时间、术后平均住院时间短于肺叶切除组，差异均有统计学意义（P＜0.05)；两组患者的淋巴结平均清扫数比较差异无统计学意义(P＞0.05)；两组患者术前FVC%、FEVl%、MVV%比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，术后6个月，肺段切除组患者的FVC%、FEVl%、MVV%分别由术前的(95.42±10.84)%、(95.41±9.64)%、(95.83±11.46)%降低到(85.76±8.27)%、(84.73±8.62)%、(83.07±8.68)%，肺叶切除组患者的FVC%、FEVl%、MVV%分别由术前(95.13±9.62)%、(94.87±8.29)%、(94.38±10.24)%降低到(78.29±6.27)%、(76.22±8.27)%、(77.54±6.43)%，差异均有统计学意义(P＜0.05)；肺段切除组患者术后FVC%、FEVl%、MVV%明显高于肺叶切除组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论完全胸腔镜下解剖性肺段切除术治疗肺小结节病灶近期疗效与肺叶切除术基本相同，但可最大限度地保留正常肺组织，术后对肺功能影响小。

胸腔镜；解剖性肺段切除术；肺小结节病灶；肺功能；疗效

完全胸腔镜下肺叶切除或肺楔形切除术已被证实是治疗孤立性肺部小结节微创、安全、根治性的手段，逐渐替代了传统的开胸手术，成为胸外科常规手术方式之一[1]。随着国内外对肺组织解剖研究的深入，发现了肺叶可进一步细分为肺段，解剖性切除病灶所在的肺段，可保留更多的肺组织[2-3]。因此，国内外学者近年来开始在孤立性肺部小结节和部分选择性肺周围型非小细胞肺癌的治疗中开始尝试解剖性肺段切除术，并获得了成功[4]。目前该技术在国内的应用尚未处于起步阶段，近期疗效及对肺功能的影响尚不明确。我院胸外科在2015年1月开始应用完全胸腔镜下解剖性肺段切除术治疗肺小结节患者。笔者拟通过对67例肺部小结节患者解剖性肺段切除和肺叶切除相关指标的比较，评价完全胸腔镜下解剖性肺段切除术治疗肺小结节病灶的近期效果和安全性，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2015年1～12月57例肺部小结节患者，均经CT增强扫描证实肿瘤直径≤2 cm，且术前检查疑为恶性病变。根据手术方式分为两组，肺段切除组27例，肿瘤直径0.8～2.0 cm，平均(1.7±0.3)cm；肺叶切除组30例，肿瘤直径0.8～2.0 cm，平均(1.8±0.4)cm；所有患者均无明显淋巴结肿大，也无远处转移；两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 患者取侧卧位，均采用单肺通气，双腔气管插管全身麻醉，分别于腋中线第7～8肋间、腋前线-锁骨中线间3～4肋间和腋后线7肋间做3个小切口作为胸腔镜观察孔和主、副操作孔，由观察孔置入30°胸腔镜，不放置开胸撑开器牵开肋骨，于操作孔置入胸腔镜器械。先行对病灶进行探查，确定28例可行肺段切除术后，再于第10、11、13组淋巴结采样送术中快速冰冻病理切片，其中1例快速病理检查显示淋巴结阳性，改行肺叶切除术。其余27例淋巴结阴性患者行肺段切除术。30例患者行肺叶切除，详细切除部位见表1。

表1 两组患者病灶切除部位比较（例）

1.3 观察指标 记录患者术中出血量、引流时间、引流量、淋巴结平均清扫数及术后住院时间；术前、术后6个月使用Medi soft/HYPAIR/PROVO2型肺功能仪(比利时)检测1 s用力呼气容积实测值/预计值(FEVl%)、用力肺活量实测值/预计值(FVC%)、每分钟最大通气量实测值/预计值(MVV%)。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标比较 两组患者术后均无手术相关并发症，也无患者死亡。肺段切除组术中平均出血量、平均引流量明显少于肺叶切除组、平均引流时间、术后平均住院时间短于肺叶切除组(P＜0.05)。两组淋巴结平均清扫数差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.2 手术前后肺功能比较 两组患者术前FVC%、FEVl%、MVV%差异无统计学意义(P＞0.05)。术后6个月两组FVC%、FEVl%、MVV%均较治疗前明显下降(P＜0.05)。肺段切除组术后FVC%、FEVl%、MVV%明显高于肺叶切除组(P＜0.05)，见表3。

表2 两组患者手术相关指标比较(±s)

表2 两组患者手术相关指标比较(±s)

组别肺段切除组(n=27)肺叶切除组(n=30) t值P值术中平均出血量(mL) 65.82±13.27 149.63±18.64 13.208 0.000平均引流时间(d) 3.36±0.84 4.79±1.27 3.284 0.038平均引流量(mL) 570.42±128.29 992.68±173.65 10.269 0.000淋巴结平均清扫数(个) 12.63±2.68 12.97±3.04 0.327 0.760术后平均住院时间(d) 7.29±1.38 9.62±1.93 6.281 0.009

表3 两组患者手术前后肺功能比较(%，±s)

表3 两组患者手术前后肺功能比较(%，±s)

注：与治疗前比较，aP＜0.05。

组别FVC FEVl MVV肺段切除组(n=27)肺叶切除组(n=30) t值P值治疗后83.07±8.68a77.54±6.43a6.310 0.009治疗前95.42±10.84 95.13±9.62 0.109 0.948治疗后85.76±8.27a78.29±6.27a7.328 0.003治疗前95.41±9.64 94.87±8.29 0.627 0.429治疗后84.73±8.62a76.22±8.27a9.013 0.000治疗前95.83±11.46 94.38±10.24 0.938 0.182

3 讨 论

进入二十一世纪，影像设备不断更新换代，多排螺旋CT已广泛应用于临床，使原来诊断困难的孤立性肺部小结节被检出，其中有1.1%～12%的孤立性肺部小结节为恶性[5-7]。对于肺部结节而言，肺叶切除术或肺楔形切除术是常用的治疗手段，但肺叶切除术对患者肺功能影响较大，同时也影响术后恢复。而肺楔形切除术虽然切除范围较肺叶切除术小，但由于肺楔形切除术是非解剖性切除，对于恶性孤立性肺部小结节而言，可能出现切缘阳性或肺段间淋巴结残留而导致肿瘤复发。同时盲目肺楔形切除可能造成更大的损伤，残余的肺组织会因不恰当的血管、细支气管的损伤或扭曲而引起通气血流比例失调[8-9]。

在人体解剖学中，左肺分为上、下两个肺叶。右肺分为上、中、下三个肺叶。进一步细化左肺可分为八个肺段，右肺可分为十个肺段。国外已有研究表明肺小结节患者采用完全胸腔镜下解剖性肺段切除术治疗，术中淋巴结清扫数与肺叶切除术相比无显著差异，局部复发率和5年生存率与肺叶切除术相比差异无统计学意义[10]。国内完全胸腔镜下解剖性肺段切除术的开展还处于起步阶段，我院于2015年1月采用解剖性肺段切除术治疗了27例肺小结节患者，由于随访时间有限，仅进行了近期随访，从两组术中淋巴结清扫数比较显示，两组淋巴结清扫数差异无统计学意义，与国外研究相符，说明两种方法近期疗效相当。但肺段切除组术中平均出血量、平均引流量明显少于肺叶切除组、平均引流时间、术后平均住院时间短于肺叶切除组，差异有统计学意义。术后6个月，肺段切除组术后FVC%、FEVl%、MVV%明显高于肺叶切除组，差异有统计学意义。说明完全胸腔镜下解剖性肺段切除术可最大限度地保留正常肺组织，术后对肺功能影响小。

综上所述，完全胸腔镜下解剖性肺段切除术治疗肺小结节病灶具有较高的可行性和安全性，是早期肺小结节患者更安全的微创手术方式，特别是对老年患者和耐受性差的患者获益更大。但该术式并非适合所有孤立性肺部小结节患者，应严格掌握适应证，一般来说，非小细胞肺癌分期为T1N0M0，肿瘤直径≤2 cm，结节位于肺段中央、肺野外周1/3，术中快速病理检查确认无肺段及肺叶淋巴结转移，肿块距离切缘2 cm以上的患者可行解剖性肺段切除术。

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Clinical observation of completely anatomic thoracoscopic segmentectomy under thoracoscope in the treatment of solitary pulmonary nodules.

TANG Hong-jun1,MEI Hong2,XU Chuan2,SUN Yong-pan2.1.Zunyi Medical University, Zunyi 563000,Guizhou,CHINA;2.Department of Thoracic Surgery,Guizhou Provincial People's Hospital,Guiyang 550002, Guizhou,CHINA

ObjectiveTo investigate the short-term efficacy and safety of completely anatomic thoracoscopic segmentectomy under thoracoscope in the treatment of solitary pulmonary nodules.MethodsThe clinical data of 57 patients with solitary pulmonary nodules who admitted to Guizhou Provincial People's Hospital from January 2015 to December 2015 were retrospectively analyzed.Twenty-seven patients undergoing completely anatomic thoracoscopic segmentectomy under thoracoscope were included in the lung resection group.Thirty patients underwent completely anatomic thoracoscopic lobectomy were selected as the lobectomy group.The operative time and the amount of intraoperative blood loss of the two groups were observed,and the postoperative complications and number of deaths were recorded.The lung function of the two groups was compared before and 6 months after the operation.ResultsThere were nooperative complications and no death in the two groups.The mean amount of intraoperative blood loss and mean drainage volume in the lung resection group were significantly less than those in the lobectomy group,and the mean drainage time and the postoperative hospital time were significantly shorter than those in the lobectomy group,with statistically significant differences(P＜0.05).There was no significant difference between the two groups in the average number of lymph nodes cleaning(P＞0.05).There was no statistically significant difference in FVC%,FEV1%,MVV%between the two groups before operation(P＞0.05).Six months after operation,FVC%,FEV1%,MVV%in the lung resection group respectively reduced from(95.42±10.84)%,(95.41±9.64)%,(95.83±11.46)%before operation to(85.76±8.27)%, (84.73±8.62)%,(83.07±8.68)%(P＜0.05);FVC%,FEV%,MVV%in the lobectomy group respectively decreased from (95.13±9.62)%,(94.87±8.29)%,(94.38±10.24)%before operation to(78.29±6.27)%,(76.22±8.27)%,(77.54±6.43)%. The differences between the two groups before and after operation were statistically significant(P＜0.05).After the operation,FVC%,FEVl%,MVV%in the lung resection group were significantly higher than those in the lobectomy group (P＜0.05).ConclusionCompletely anatomic thoracoscopic segmentectomy under thoracoscope has the almost same short-term efficacy with completely anatomic thoracoscopic lobectomy in the treatment of solitary pulmonary nodules, but it can maximize the retention of normal lung tissue and has smaller effects on postoperative pulmonary function.

Thoracoscope;Anatomic thoracoscopic segmentectomy;Solitary pulmonary nodules;Lung function;Curative effect

R655.3

A

1003—6350（2017）03—0411—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.022

2016-08-04)

梅宏。E-mail：meihong1@21cn.com