消痔灵注射内痔术后并发症及不良反应分析和规范操作对策*

吕长遥 ，伍 静，何洪波

四川大学华西医院 中西医结合科 (成都 610041)

消痔灵注射内痔术后并发症及不良反应分析和规范操作对策*

吕长遥 ，伍 静，何洪波△

四川大学华西医院 中西医结合科 (成都 610041)

目的 回顾性分析消痔灵注射内痔术后所致并发症及不良反应病例，明确其并发症及不良反应发生机制，提出消痔灵注射用药规范化建议。方法 搜集2012年1月至2016年12月四川大学华西医院痔瘘中心收治的因内痔注射消痔灵后，发生较为严重并发症及药物不良反应病例共27例，分析其并发症及不良反应的发生机制。结果 27例住院患者中，下消化道出血有10例，占37.04%(10/27)；肛门疼痛有7例，占25.93%(7/27)；直肠肛管狭窄有4例，占14.81%(4/27)；过敏反应有3例，占11.11%(3/27)；肛周脓肿有2例，占7.41%(2/27)；直肠阴道瘘有1例，占3.70%(1/27)。不良反应的发生机制与消痔灵成分、消痔灵注射配伍、浓度、注射剂量、注射深浅、注射部位及患者的病情和个体差异等有关。结论 注射消痔灵时，严格遵守适应症，仔细评估患者情况，遵照规范化操作，才能降低并发症及不良反应的发生率。

消痔灵；并发症；不良反应；合理用药；规范化

消痔灵是痔疮手术中的常用药，依据“酸可收敛，涩可固脱”的理论研发。20多年来，消痔灵在临床中使用广泛，效果确切，但在临床工作中，不乏见到注射消痔灵后所致的严重并发症及药物不良反应。为了进一步规范消痔灵注射液的临床用药，本研究搜集了从2012年1月至2016年12月在四川大学华西医院痔瘘中心收治的24例外院行注射消痔灵后所致的不良反应病例和在本院内痔术中行消痔灵注射发生的3例过敏病例，现报告如下。

1 并发症及药物不良反应报告

1.1 下消化道出血

下消化道出血发生有10例，占37.04%(10/27)。女7例，男3例，年龄25～68岁，中位数年龄52岁。3例患者是术后12～24 h发生出血；7例患者是术后7～14 d发生出血。出血表现为下腹部坠胀、便意急迫、解出大量血凝块、鲜血喷涌而出、便后血流不止、面色苍白、四肢冰冷。镜检示：直肠肛管黏膜糜烂、充血、水肿，齿线区有弥漫点状出血，部分患者痔上动脉处可见搏动性出血。处理方式：1)静脉补液，输注止血药，心电监护；2)在肛门镜下，清除血凝块，用肾上腺素棉球压迫出血点；3)若发生痔上动脉处搏动性出血，先进行腰俞穴麻醉，麻醉满意后，在搏动性出血近侧用可吸收线缝合止血；4)反复检查，确定没有出血后塔形纱布包扎；5)嘱患者进食流质饮食，控制大便1～2 d，同时继续静脉输注抗生素、止血药，配合口服云南白药。上述患者在对症治疗后，止血成功，未再次发生大出血。

1.2 肛门疼痛

肛门疼痛发生有7例，占25.93%(7/27)。女4例，男3例，年龄30～52岁，中位数年龄45岁。7例患者均为术后14 d～1个月发生肛门疼痛，疼痛为胀痛、刺痛，呈间断或持续性发作，与排便、步行没有相关性，不伴便血，不伴肛周瘙痒等不适，指检后触及痔区有硬结。处理方式：1)嘱患者多卧床休息，放松心情，适当分散对躯体的注意力；2)红外线1 次/d，床旁照射；3)中药燥湿止痒水每日熏洗坐浴；4)针刺、艾灸八髎、环跳、长强、百会、足三里、大肠俞等穴位；5)不可耐受疼痛的患者予以口服止痛药，效果不佳可予以止痛针；6)疼痛影响睡眠的患者予以口服阿普唑仑。上述患者经治疗后症状好转，轻者21 d后疼痛症状消失，重者41 d后疼痛症状消失。

1.3 直肠肛管狭窄

直肠肛管狭窄发生有4例，占14.81%(4/27)，女2例，男2例，年龄36～50岁，中位数年龄40岁。4例患者发生于术后20 d～1个月。1例患者术后经常性腹泻，20 d后指检示：肛管狭窄，仅容1指通过。3例患者表现为排气、排便困难，大便变细，伴随腹胀、腹痛等不适，指检示：肛管或直肠可触及环状狭窄，仅容1指通过，其中，1例患者狭窄带可触及瘢痕。处理方式：在狭窄处行瘢痕松解术及瘢痕挂线术，术后10 d进行小号肛门镜扩肛，20 d后换用大号肛门镜扩肛。部分患者扩肛时疼痛难以忍受，可以在扩肛前30 min口服止痛药，扩肛后肛管内涂抹丁卡因胶浆，同时配合红外线照射。上述患者持续扩肛45 d后复查，肛门大小均恢复正常。

1.4 过敏反应

过敏反应发生有3例，占11.11%(3/27)，女2例，男1例，年龄26～47岁，中位数年龄35岁。1例患者在注射过程中发生休克，注射药液为利多卡因和消痔灵按照1∶1配伍，患者表现为一过性晕厥、面色苍白、大汗淋漓、四肢冰凉、血压下降、呼吸困难。2例患者在注射完后发生过敏反应，注射药液为0.9%氯化钠注射液和消痔灵按照1∶1配伍。其中，1例患者表现为轻度过敏反应，皮肤瘙痒，伴红斑、丘疹、头晕、恶心、心慌、胸闷、舌体发麻、耳鸣等不适；1例患者表现为胃肠道反应，恶心、呕吐、反酸、胃疼等不适。处理方式：1)暂停操作，给予低流量吸氧，监测血压；2)静脉输注地塞米松；3)休克患者针刺合谷、人中、十宣等穴位；4)轻度过敏反应及胃肠道反应的患者给予口服50%葡萄糖注射液20 mL。休克患者5 min后苏醒，20 min后生命体征恢复正常。轻度过敏反应及胃肠道反应的患者15～20 min后，头晕、恶心、心慌、胸闷、舌体发麻、耳鸣、胃疼、呕吐等不适缓解，2 h后红斑、丘疹消退，恶心、反酸等不适消失。

1.5 肛周脓肿

肛周脓肿发生有2例，占7.41%(2/27)，均为女性，1例29岁，1例42岁。注射后1～2 d发生体温升高，体温38.3～38.9 ℃，伴随肛周红肿，直肠肛门坠胀疼痛，排便时疼痛剧烈，抽取血培养后，予以物理降温、肌注柴胡注射液及复方氨林巴比妥注射液、抗感染治疗后，体温仍未见降至正常。指检示：肠壁局部温度高，触之有饱满感。肛周局部红肿、压痛，有脓腔形成，处理方式：予以行急诊手术，术中探查2例患者脓肿范围波及直肠骨盆间隙、坐骨直肠窝，行肛周脓肿切开引流术，术后坚持换药1个月，切口愈合。

1.6 直肠阴道瘘

直肠阴道瘘发生有1例，占3.70%(1/27)，患者为63岁女性，既往3次生育史。外院消痔灵注射7 d后，出现便时鲜血及血凝块喷涌而出，便后血流不止，予以压迫止血后，肛门未再出血，但3 d后阴道内有少许粪渣流出，入院后镜检示：12点位齿线附近肛管黏膜糜烂，有巨大溃疡面，仔细探查发现，12点位有直径约1.5 cm×1.5 cm瘘口，与阴道相通；阴道镜检示：距阴道口3 cm可查见约1.5 cm×1.5 cm瘘口。处理方式：美沙拉嗪栓塞肛联合燥湿止痒水(院内中药制剂)保留灌肠以消炎止痛，早晚用5 mL艾利克冲洗阴道。连续治疗2个月后，复查直肠阴道瘘口变小，局部炎症控制良好，行直肠阴道瘘修补术，修补后随访1年，患者情况良好。

2 消痔灵注射内痔术后并发症及不良反应分析

2.1 从消痔灵的组成成分分析

消痔灵的组成成分为明矾、鞣酸、三氯叔丁醇、低分子右旋糖酐注射液，辅料为枸橼酸钠、亚硫酸氢钠、甘油。鞣酸具有较强的收敛性，能凝固蛋白，收缩血管；明矾主要成分为硫酸钾铝，铝离子和钾离子能收缩血管，止血；甘油和低分子右旋糖酐作用为轻度致炎，延缓组织吸收；三氯叔丁醇作用为防腐止痛[1]。消痔灵的作用机理为在局部组织发生无菌性炎症反应，导致局部血管炎、增生性动脉内膜炎，形成动、静脉血栓，并使组织纤维化，最终使内痔因缺乏血供而萎缩脱落。消痔灵中的鞣酸作为半抗原与血浆蛋白形成大分子复合物，低分子右旋糖酐为高分子葡萄糖聚合物，具有完全抗原性，两者均可诱导过敏反应。

2.2 从消痔灵的配伍分析

临床上多见利多卡因和消痔灵配合使用，利多卡因是氨基酰胺类的中效局部麻醉药，可以减轻注射消痔灵后的疼痛感。利多卡因本身是非蛋白物质，不能形成抗原或半抗原，但利多卡因中的防腐剂(甲基对羟苯甲酸酯、对羟基苯甲酸盐)以及利多卡因的分解产物(单乙基甘氨酸、二甲基苯胺)可以在体内形成结合蛋白，结合蛋白成为半抗原，从而导致过敏反应[2-3]。

2.3 从消痔灵的浓度分析

临床应用上，消痔灵的配伍多为2%的利多卡因和消痔灵，按照1∶1配比，胡登奎[4]发现，消痔灵原液直接注入组织内会造成组织迟发性坏死脱落，3∶1的浓度造成轻微组织坏死，2.5∶1的浓度几乎不发生组织坏死。陈少明[5]发现，配伍浓度为2∶1时，内痔注射出血的发生率较高，浓度降至1∶1后，出血的发生率降低。本研究认为，消痔灵浓度过高可能发生组织的急性坏死、出血、直肠狭窄等并发症，浓度过低硬化效果不佳，达不到治疗目的。

2.4 从消痔灵注射剂量分析

消痔灵总量控制在20～40 mL。注射消痔灵后，应充分按摩局部黏膜，使药液扩散吸收。如果局部注射剂量过多，发生急性无菌性炎症反应后，可使局部黏膜充血糜烂，增加出血风险；随着时间推移，局部可形成炎性肉芽肿、纤维结缔组织增生、瘢痕挛缩，造成直肠肛门狭窄[6]。局部注射剂量过少，炎症反应较轻，痔变血管萎缩不充分，达不到治疗目的。

2.5 从消痔灵注射的深浅分析

注射入内痔黏膜下层是最适宜的。注射过浅即在黏膜层，容易引起黏膜急性坏死，形成溃疡，增加出血、疼痛等并发症发生风险。注射过深即在肌层，会引起深部直肠肌层炎症，肠壁纤维组织增生，肠壁变厚、坏死，形成瘢痕，肠壁失去弹性，肠肌舒张障碍，肠腔缩小导致狭窄[7]；加之大便中细菌的侵袭，导致局部厌氧菌感染，形成肛周脓肿，产生肛门疼痛、坠胀等不适感。如果在直肠前壁注射过深，药液进入直肠阴道膈，局部产生炎症反应，脆弱的炎症组织在直肠壁高压的作用下，易诱发形成直肠阴道瘘。

2.6 从消痔灵的注射部位分析

消痔灵分为4步注射法和2步注射法两种注射方式。4步注射法：第1步是将消痔灵注射到内痔上方黏膜下层动脉区，注射时以组织肿胀、血管显露为度；第2步注射到内痔黏膜下层；第3步注射到黏膜固有层；第4步注射到齿线上方痔底部黏膜下层[8]。2步注射法：第1步在痔上动脉进针至黏膜下层，缓慢注射消痔灵，边退边注射；第2步在痔区进针至黏膜下层，针尖有肌性抵触感后，稍微退针注射，退针至黏膜固有层注射，以黏膜肿胀、色苍白、血管显露为度[9]。注射位置过低，则在痔变血管内形成栓塞，痔上动脉未被栓塞，痔核硬化脱落时，未被栓塞的痔上动脉残端容易出血，且出血量大、迅速；注射位置在齿线附近，药物易渗透至齿线下脊神经支配区，造成肛门疼痛。

2.7 其他

注射消痔灵后，局部动静脉有血栓形成，血供减少，黏膜屏障薄弱，糜烂的肠壁受干硬大便的摩擦，容易形成溃疡面，从而增加出血风险。同时，如果干硬的大便堵在肠道中，压迫直肠静脉，使静脉回流受阻，瘀血肿胀，造成恶性循环[10]。局部有炎症时应避免注射。注射前应注意局部组织的充分消毒，消毒不充分会使局部的无菌性炎症反应发展成继发感染，局部形成脓肿。

3 消痔灵注射的规范操作对策

3.1 严格遵守适应症

消痔灵不可用于内痔嵌顿发炎、外痔(皮赘性外痔、血栓性外痔、静脉曲张性外痔)。术前，要进行仔细的专科查体，内痔嵌顿发炎的患者，肛门坠胀的患者，镜检示直肠肛管黏膜充血水肿、溃疡或点状糜烂出血的患者，均不宜使用消痔灵。若患者术前进行静脉输注抗生素、中药保留灌肠等抗炎治疗后，炎症得以控制，可考虑消痔灵注射治疗。外痔禁用消痔灵，外痔位于齿线以下，为脊神经支配，覆盖上皮组织，将消痔灵注射入外痔，会导致患者肛周剧烈疼痛，皮肤糜烂坏死。

3.2 术前严格评估患者情况

术前仔细评估患者情况，并进行专科查体。瘢痕体质的患者避免使用消痔灵，既往对消痔灵过敏的患者禁用消痔灵，对利多卡因过敏的患者禁用利多卡因+消痔灵的配伍。

3.3 严格遵照注射方法

注射前应进行培训，严格按照4步注射法或2步注射法进行注射，不宜注射过深或过浅，原则上不能注射到肌层，位置不宜过低，剂量不宜过量，注射前应常规消毒，使用利多卡因和消痔灵配伍时，应在回抽后无血液的情况下进行注射，减少过敏反应的发生[11]。

消痔灵是痔瘘科常用的硬化剂，自研发以来，临床疗效明显，得到广泛应用。消痔灵的注射方法看似简单，但使用不好会造成严重的并发症及药物不良反应，所以，临床医生在使用消痔灵时，要在熟悉肛管直肠解剖结构的基础上，掌握注射方法，包括注射的深浅及高低等，同时对药物的配伍、浓度和剂量也需根据病情进行对症治疗，学会处理消痔灵注射后发生的药物不良反应及并发症。

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A Study on the Complications and Adverse reactions After Hemorrhoids Surgery with Xiaozhiling Injection and the Countermeasures

LvChangyao,WuJing,HeHongbo△.

DepartmentofIntegratedChineseandWesternMedicine,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610041,China

Objective To review and analyze the cases with complications and adverse reactions after hemorrhoids surgery with Xiaozhiling injection, investigate the mechanisms and put forward the advices on the appropriate medication. Methods The data of 27 cases with serious complications and adverse reactions after hemorrhoids surgery with Xiaozhiling injection from January of 2012 to December of 2016 in West China Hospital of Sichuan University were collected to analyze the mechanisms of those complications and adverse reactions. Results Among the 27 cases, there were 10 cases with hmatochezia (37.04%), 7 cases with anal pain (25.93%), 4 cases with anorectal stenosis (14.81%), 3 cases with hypersensitivity reactions (11.11%), 2 cases with perianal abscess (7.41%), and 1 case with rectovaginal fistula (3.7%). The mechanisms of the adverse reactions were related with the components of Xiaozhiling, combination with other drugs, concentration, dose, injection depth and location, and the conditions and individual differences of patients. Conclusion The incidence of complications and adverse reactions can be reduced by following the indications of surgery strictly, assessing patients′ conditions before surgery and performing surgeries according to the standardized procedures.

Xiaozhiling; Complication; Adverse reaction; Rational administration; Standardized

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170220.1129.004.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.01.019

四川省中医药管理局科研项目(No:2012-E-060)

R657.1

A

△通信作者：何洪波， E-mail:18980601615@163.com