三甲医院构建三级医疗网络服务系统初探

侯凯文,王魁英△,张 莹,蔡丹妮,陈 丹,张桂祯

1.成都军区总医院 门诊部 (成都 610083)；2.成都军区总医院 信息科(成都 610083)

三甲医院构建三级医疗网络服务系统初探

侯凯文1,王魁英1△,张 莹1,蔡丹妮1,陈 丹1,张桂祯2

1.成都军区总医院 门诊部 (成都 610083)；2.成都军区总医院 信息科(成都 610083)

论文主要介绍三甲医院实验性运行的三级医疗网络服务系统的搭建方式和运行模式，探讨对医药卫生体制改革和公立医院改革的内容、构建以三甲医院为龙头的层级分布的医疗体系的可行性和必要性，对构建过程中出现的问题进行了讨论。该实践在全面落实国家医改结构布局上进行了探索，取得了较好的社会效应。

三甲医院：三级； 医疗网络；系统；初探

上个世纪中叶，我国计划经济时期的农村卫生政策目标集中于为全体农民获得平等可及的基本医疗保健服务。在此目标下，以合作医疗为保障，以县、乡、村三级医疗卫生机构为依托，政府强调三级机构功能分工和协作，并明确各级机构在工作中的上下协调、相互支援职责，形成了“小病不出村，中病不出社，大病不出县”的就医格局[1]。目前，我国分级诊疗分为3个职能等级：第1职能等级机构提供一般常见病、多发病的诊疗及预防、康复等服务；第2职能等级机构提供较为复杂疾病的诊疗服务；第3职能等级机构提供疑难杂症类疾病[2]。医疗机构建立以三甲医院为核心的市、县、乡三级医疗机构，其上下联合、分工合作网络服务体制是落实医药卫生体制改革和公立医院改革的重要内容，是“保基本、强基层、建机制”的要求[3]，是构建科学合理区域医疗服务体系的深化创新，对于强化三甲医院龙头地位，优化配置医院资源，发挥医疗协作服务网成员整体效益，方便群众就医，减轻群众医药费用负担，具有重大而深远的意义。

1 三级医疗协作服务网络运作的目标和原则

1.1 建立三级医疗合作网络的目标

充分发挥三甲医院优质医疗资源的作用，支持城乡基层医疗卫生机构的发展，构建双向转诊、按级分工的三级医疗网络服务体系，形成基层首诊、分级诊疗，急、慢分治、网络双转的无边界模式，提高网络内协作医疗机构服务的连贯性和协作性，提高医疗服务的效率和效益，理顺市、县、乡等各级医院及基层医疗服务机构之间的双向转诊流动渠道。

1.2 建立三级医疗协作服务网络的信息化平台

将构建信息化平台作为三级医疗协作服务网络成员间价值耦合的重要连结平台。加强三甲医院与协作网络内的市、县、乡等各级医院及基层医疗卫生机构之间的信息化沟通，建立即时通讯信息网络，及时交换转诊患者的诊疗信息，方便医疗机构间双向转诊、医患互动及预约诊疗服务。

2 三级医疗协作运作的现状和创新

2.1 主要协作形式

我国医改虽然取得了阶段性成果，但距中央的要求、人民的期待仍然存在差距。进一步深化改革必然会涉及到体制、机制及诸多利益调整问题，任务十分艰巨。改革机制，加快推进公立医院综合改革，特别是推动城市大医院改革，发挥示范引领作用，建立和完善公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制，已成为当务之急[4]。根据卫计委的要求，各级政府需要逐步建立公立医院与基层医疗机构的合作机制，构建区域性医疗协作服务体。主要方式有：1)建立医联体，开展对口技术帮带及双向转诊，通过交换人才、输出技术、辅助管理等形式进行帮扶，提高基层医疗机构的医疗技术水平和服务能力；2)开展不同等级医疗机构间的业务合作，通过建立医联体或协作医院、网络医院等形式，在不同等级医院之间构建分工协作关系。分工协作关系既可以在一个行政区域之间展开，也可以地、市开展；3)开展专项合作，比如联合探索开展社区康复医疗试点、建立专科医疗协作试点；4)军民深度融合，共建医疗服务合作—一种接受属地政府管理、军民协同共建区域协同和社区医疗的服务平台模式。

2.2 协作创新

成都军区总医院经过多年的运作，在区域医疗协作模式上打破了依照行政关系形成的片区模式，突破了不同类型和等级医疗卫生单位之间的业务交流壁垒，以签订合同的协作医院为基础，以网络系统为纽带，将原来较为松散的协作体系紧密联系，形成大的网络医疗联合体。松散型的技术协作联盟和紧密型的医疗服务集团均有其局限性与运作弊端，要让区域医疗协作体达到最终效果，调动各方积极性，最有效的办法是以信息化平台为纽带，采取构建体系成员更为多元，合作模式更为多样，合作内容更为丰富，合作连结更为紧密的市、县、乡三级医疗协作服务网络。利用网络系统打破属地管理、行政管理，让各级医疗机构间既能实现技术协作又能充分展示其各自的价值，该模式与 “保基本、强基层、建机制”的原则相契合，更具市场化特性与运作模式上的创新。

3 三级医疗协作信息系统的建设与管理

成都军区总医院利用和网络信息平台的合作，引入三级医疗协作服务网络信息化系统,从构建无边界医疗服务体系角度出发，开发为协作体内医疗成员提供双向转诊核心的应用，系统包括预约管理、医患互动、医院管理、满意度调查、健康档案查询等业务。

3.1 无边界医疗服务平台搭建及功能展开

无边界医疗服务平台基于医院管理及区域医疗机构协作所需，综合“IT系统+落地服务+运营体系”优势，是为各类型医院打造的医疗云应用服务平台。该平台提供包括转诊、移动应用(医院专属手机APP)、分时段预约、随访及满意度调研等专业专属服务。建设工期1年，期内分二步完成。

3.1.1 骨干网建设 1)利用“无边界医疗服务平台”内置的“邀请”功能，邀请各地市协作的中心医院安装平台软件，与成都军区总医院建立协作关系。2)各地市中心医院利用平台内置的“邀请”功能，邀请所属各县协作的中心医院安装平台软件，与成都军区总医院及各地市中心医院建立协作关系。 3)各县级医院邀请所属乡镇卫生院加入医疗协作网络，与成都军区总医院、地区中心医院、县中心医院建立协作关系。

3.1.2 枝干网建设 用3个月时间，将骨干网之外的各级医疗机构纳入三级医疗服务协作网络，最终形成以成都军区总医院为核心，覆盖三个层级医疗机构的网状协作服务网。系统建设由合作平台免费提供并负责安装、升级、维护以及操作培训；系统平台是一套基于互联网络的BS云计算架构平台，可独立于医院现有HIS系统之外独立运行，无需对医院现有HIS系统进行改造；医院方可通过系统配置功能自行配置、添加应用，同时系统后端数据方面具备良好的一致性、完整性和安全性。

3.2 核心功能

该系统最核心、关键的应用为转诊应用，在三级医疗协作服务网络体内就医的群众可享受优先便捷的转诊通道。患者在社区卫生服务中心或乡镇卫生院就诊时，如果医生判断需向上级医院转诊，可借助本系统为患者在第一时间预约网络体系内上级医院的专家门诊，实现无缝隙转诊。除核心功能外，系统还支持以下功能：1)预约挂号、转门诊、转检查、转住院、转基层康复等5种常见转诊业务的全过程信息化处理；2)医疗机构自助设置可开放的转诊项目和转诊资源；3)医疗机构间自助建立转诊协作关系，打通转诊路径；4)医疗机构根据业务模式，自助创建、管理多个账户角色；5)支持医疗机构转诊负责人对本机构转诊案例的实时记录、查询、统计和管理，同时支持导出为excel文件；6)移动应用系统(手机APP):由合作平台为医院机构定制开发的一款基于医患沟通需求，方便医生进行患者预约挂号、寻医问诊及院内沟通管理、在线学术圈子交流的全新应用工具，实现本院同事间、医患间、同行间便捷沟通，并将服务延续到院外和班外；7)分时段就诊系统：可统一汇总管理所有预约渠道病人，根据各科室或专家及出诊医生预约病人数，通过短信及电话通知预约病人来院就诊时间，结合院内排队叫号系统报到机制，实现预约优先的信息化管理，有效管理患者就诊行为，缩短预约患者院内候诊时间。

4 建立三级医疗协作服务网络体系讨论

4.1 强化三甲医院龙头地位

目前现实存在的医疗联合体有3种：1)由省级医疗机构牵头的医疗联合体；2)以地级市医疗机构牵头的医疗联合体；3)以县级医疗机构牵头的医疗联合体。省级医疗机构牵头的医疗联合体涉及省、市、县、基层四级医疗卫生机构，最顶层为牵头医院，最底层(基层)为网底机构(乡镇卫生院和社区卫生服务中心)[5]，作为单纯医疗省级联合体模式，拥有技术和资源雄厚的省级龙头医院，部队三甲医院目前经营与发展状况良好。但在新医改政策主导下，许多二、三级医院直接与省、部级大型医疗集团建立合作关系，使得部队三甲医院面临着被边缘化和空虚化的风险，扩容增量，联网协作成为许多部队三甲医院的新应对选择。部队三甲医院可以依托技术龙头的优势主动出击，建立基于互联网技术的医疗服务协助体系，实现区域信息协同，强化省内龙头医院地位及角色。同时龙头医院的医生在对患者进行诊疗的过程中，也应该用通俗易懂的语言告知患者本身的病情，尤其是对常见病患者，普及合理用药、科学就医知识，增强居民科学就医意识和能力，树立分级就诊理念，推动落实分级诊疗体系进一步成熟[6]。

4.2 落实政府医改政策的重要举措

从某种意义上说，分级诊疗是医疗保障制度发展到一定阶段的产物，有什么样的医疗保障体系就有什么样的诊疗模式[7]。调查[8]显示，社区卫生服务机构向上转诊的比例达到60%以上，但向下转诊的比例较低，其主要原因是：在市场经济体制下，计划体制的医院为了追求利润，人为打断双向转诊体制；由于不同等级医疗机构转诊住院起付线和补偿机制不同，影响患者转诊的积极性[9]，但根本原因是没有上送和下转的标准和规范。近年来，国家卫计委大力推行“医联体”模式，期望通过此模式，促成省市级龙头医院、县级医院、基层医疗卫生机构之间构建战略联盟，有效整合医疗资源，建立科学有效的分工协作、分级医疗、双向转诊机制。在此背景下，部队医院抓住机会，主动构建符合自身特点的多形式医疗协作模式是积极适应医改的重要措施。

4.3 面向无边界医院的重要战略布局

通过自主创新激励机制，推动远程医疗相关技术支撑企业不断革新技术，构建全覆盖的、互联互通的远程医疗平台，建立各级医疗卫生机构之间上下联动、分工协作机制，构建科学合理分级诊疗体系的有效途径[10]是互联网+医疗的发展方向，未来的医疗合作将打破医院间、科室间、医生与患者之间的壁垒，模糊医院、医生群体之间的边界，逐步形成院际网状协同转诊、预约、诊断的无边界、全流程服务，全面实现人们在任何时间、地点获得适合的医疗综合服务。及早建立三级医疗协作服务网络将使部队三甲医院在这种发展趋势中抢占先机。

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[3]周乐明, 吴开明. 当前基层医疗卫生机构信息化建设难点及对策[J]. 中国卫生信息管理杂志, 2014, 11(4): 405-409.

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[6]范素芳, 于永娟. 加快推进分级诊疗制度建设的对策研究[J].中国农村卫生事业管理, 2015, 35(4): 412-414.

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A Preliminary Study on the Construcion of Three-level Health Service Networks in 3A Hospitals

HouKaiwen1,WangKuiying1△,ZhangYing1,CaiDanni1,ChenDan1,ZhangGuizhen2.

1.OutpatientDepartment,ChengduMilitaryGeneralHospital,Chengdu610083,China; 2.DepartmentofInformation,ChengduMilitaryGeneralHospital,Chengdu610083,China

The models of constructing and operating the three-level health service networks are introduced according the experimental practice in the 3A hospital. The discussions are made on the content of health system reform and the reform of public hospitals, the feasibility and necessity of setting up hierarchy public service with 3A-hospitals as leaders, and the problems in the process of construction. As an exploration in the overall arrangement of the state health system reform, the practice has achieved good social effects.

3A Hospital; Three-level; Health service network; System; Preliminary study

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170111.1045.004.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.01.025

R197.3

A

△通信作者: 王魁英，E-mail：wky_1997@163.com