胸腰椎骨折的微创治疗

杨惠林，王根林，王晟昊

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胸腰椎骨折的微创治疗

杨惠林，王根林，王晟昊

脊柱微创技术(minimally invasive spine surgery,MISS)是目前骨科界的研究热点，也是脊柱外科发展的重要方向之一。近十年来，随着MISS的发展，经皮椎弓根螺钉固定技术、脊柱内镜下固定技术以及肌间隙入路相对微创技术等用于胸腰椎骨折的治疗，减少了手术创伤。本文对临床上这些微创手术进行总结分析，以供参考。

胸腰椎骨折; 微创； 治疗

胸腰椎骨折是最常见的脊柱骨折，临床主要有两类，一是发生于老年人的骨质疏松性胸腰椎骨折，另一类是有明显创伤的胸腰椎骨折。胸腰椎发生骨折后可出现疼痛、畸形或肢体神经功能受损。对于无神经损害的简单压缩性或稳定的椎体爆裂骨折，有研究显示支架或矫形器的非手术治疗非常有效[1]，但手术治疗相对非手术治疗而言优势明显，能更有效地促进患者早期康复，并能可靠地恢复脊柱矢状位平衡[2]。

经皮椎体强化术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折不仅可即刻缓解患者疼痛和改善生活质量，而且长期疗效来看可明显降低患者病死率[3]。传统开放手术治疗创伤性胸腰椎骨折存在一定的缺陷，包括手术相关的损伤、感染率增加和失血量上升等[4]。随着微创脊柱外科的发展，相关微创技术被应用到胸腰椎骨折的治疗。

1经皮椎体成形术/椎体后凸成形术

经皮椎体成形术 (percutaneous vertebroplasty,PVP) 和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)作为治疗椎体压缩性骨折(vertebral compression fractures,VCF)的两种微创手术，可立即止痛,增强椎体强度和稳定性，防止椎体进一步塌陷畸形。PVP和PKP均通过小切口、椎弓根或椎弓根外途径向椎体骨折部位注入骨水泥，不同之处在于PKP注入骨水泥前通过球囊扩张，增加了手术的安全性。

1.1适应证 (1)骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)：包括原发性和继发性具有症状的OVCF；(2)源于肿瘤的椎体压缩性骨折：椎体成形术最早适用于有症状的椎体血管瘤，目前也广泛用于没有神经压迫症状的恶性肿瘤(椎体转移瘤、骨髓瘤)的姑息性治疗；(3)年轻患者的胸腰椎压缩性骨折：PKP与非手术治疗及开放性手术相比，创伤小，术后可即刻下地，缩短卧床时间。现也有对年轻患者的压缩骨折采用椎体成形术治疗[5]，但仍需要进一步大样本远期对照研究，临床尚应慎用。

1.2禁忌证 感染(局部乃至全身性感染)；凝血功能障碍；已经愈合的椎体压缩骨折；椎体塌陷或肿瘤压迫神经损害者。

1.3疗效分析 PVP或PKP能在早期和远期减少OVCF镇痛药物的使用，减少残疾，促进患者活动功能，改善健康状况。对于PVP或PKP疗效，更多的医生只关注近期缓解患者疼痛和改善生活质量，而忽视其长期疗效的优势，主要体现在降低患者病死率。2011年Edidin等[6]回顾858 978例OVCF，结果显示接受椎体强化术患者和非手术治疗患者4年调整后生存率(adjusted survival rate)分别为60.8%和50.0%；而椎体强化术组病死率较非手术治疗组低37%；PKP组病死率较PVP组低23%。2015年Edidin等[3]对数据进行补充统计，共有1 038 956例患者，非手术治疗组病死率较PKP组和PVP组分别高55%、25%；PVP组病死率较PKP组高19%。OVCF椎体强化后，不仅可以即刻缓解患者疼痛，改善生活质量，更重要的是可以提高患者的心肺功能和消化功能，降低患者病死率。

1.4PVP/PKP的研究进展 PVP及PKP目前主要侧重于材料和技术的研发，以最大限度地减少相关并发症，提高安全性和疗效。目前最常用的骨水泥为聚甲基丙烯酸甲脂(polymethylmethacrylate，PMMA)。由于PMMA无法诱导新骨形成，目前新一代生物活性骨水泥的研发层出不穷，由丙烯酸水泥配合陶瓷制备的生物活性复合材料、含锶羟基磷灰石(Sr-HA)组成新的生物活性骨水泥、含有骨形态发生蛋白 (BMP)的新型骨水泥均在研究和临床试验之中。磷酸钙和硫酸钙骨水泥因生物相容性好、可吸收，成为研究热点，但相关模型及动物试验数据尚不充分。

PKP椎体扩张器主要包括两类：第一类为椎体复位与固定分步操作的扩张器，包括Kypho球囊、Sky骨扩张器和Jack扩张器；第二类为椎体复位与固定一体化操作的扩张器，包括Pillar椎体支柱块、Vessel-X骨材料填充系统和Catheter Fabric系统等。2011年，新型镍钛记忆合金支架置入术 (镍钛笼，VerteLiftTM,SpineAlign公司) 已被用来治疗OVCF。该技术基于PVP及PKP技术，但在注入骨水泥前，于球囊创造的腔体内置入镍钛支架，再将骨水泥注入打开的镍钛笼。与球囊扩张后椎体高度仍有丢失不同，镍钛支架植入物在骨水泥注入和聚合后能有效恢复椎体高度，而且并未发现水泥渗漏。镍钛种植体能提供长期的疼痛缓解和椎体高度维持，但仍需进一步开展相关研究[7]。

2经皮椎弓根螺钉固定术

早在2001年就有描述可经皮放置预弯的钉棒系统治疗退行性椎间盘疾病的报道，随着MISS的不断发展，2004年经皮椎弓根螺钉首次被报道用于治疗胸腰椎创伤。目前该技术已经在胸腰椎骨折治疗中展现出了一定的优势。

2.1适应证及禁忌证 (1)外伤性胸腰椎骨折：由于单纯经皮椎弓根螺钉固定技术无法进行椎板减压，仅提供骨折不稳定的固定，因此这一技术适用于无神经损伤的胸腰椎骨折。虽然有部分报道椎体前壁高度部分丢失，但患者的临床满意度较高，功能恢复较前明显[8]。需要进行椎板减压者是经皮椎弓根固定技术的禁忌证。经皮椎弓根螺钉固定技术可与其他技术相结合使用，如开放性前路手术、后路微创手术、经皮椎体重建术，通过多种技术的组合以对复杂骨折进行处理。(2)脊柱肿瘤所致胸腰椎骨折：与PVP/PKP相类似，经皮椎弓根螺钉固定技术同样无法延长患者生存期而仅能维持椎体稳定性。因此作为一种姑息性治疗手段，肿瘤相关骨折也是经皮椎弓根螺钉固定技术的适应证。该技术的优势在于，通过包括最小化损伤及并发症的方式改善疼痛和躯体功能,提高生活质量[9]。

2.2手术要点 (1)针对细小椎弓根的工作通道置入：经皮胸椎椎弓根置钉技术要求较高，中上胸椎的椎弓根更小，并且T1～T4椎弓根角度的变化明显。对于细小的椎弓根置钉，必须仔细评估术前前后位X线片和CT,以确保椎弓根有足够空间置钉。椎弓根直径必须达到至少3～4mm,医生必须掌握良好的术中摄片及读片技术，直至明确椎弓根影的“牛眼征”再行穿刺。(2)多段固定的皮肤切口选择：多节段经皮椎弓根螺钉固定的多点切口选择需要尽量保持线性，保持直线排列的多点切口使得连接棒更易插入体内，而交错切口则往往加剧了连接棒插入体内的难度。但值得注意的是，对于存在脊柱侧弯或畸形的患者，保持线性的切口反而增加手术难度，因此对于该类患者应进行个体性切口规划。(3)硬化椎弓根的穿刺：对于骨硬化的椎弓根，由于骨质坚硬，在进行穿刺之初就会遇到极大困难，在此种情况下，往往不得不更改手术方式，采用切开复位内固定术。

2.3疗效分析 经皮椎弓根螺钉固定技术治疗胸腰椎骨折在缩短手术时间、减少术中失血、改善术后疼痛、降低感染率上与传统开放手术相比有着明显优势，而临床疗效与开放手术相当[10]。由于手术切口较小，椎旁肌肉组织牵拉及破坏较少，避免了术后肌肉萎缩及肌肉功能障碍导致的慢性腰痛[11]。

经皮椎弓根螺钉固定技术也存在着缺陷，由于置钉要求高，X线透视剂量大，外科医生、手术室医疗人员及患者将暴露于更多电离辐射[12]。另外，由于经皮置钉的局限性，需要神经减压者为其禁忌证，唯有配合其他手术方式方进行减压。

3肌间隙入路相对微创技术

椎旁肌间隙入路手术同样是一种新型微创技术，与传统后方开放手术的后正中切口不同，该技术将多裂肌与最长肌的间隙作为手术入路，从而避免了椎旁肌和软组织的大范围剥离，直接到达手术区域，手术暴露清晰且操作简便。

3.1适应证 (1)不伴有神经功能受损或仅有轻度感觉功能障碍的胸腰椎骨折患者；(2)椎体压缩性骨折、爆裂性骨折突入椎管骨块均匀、完整，<椎管占位1/3，无碎裂翻转；(3)受伤至手术时间<2周。

3.2禁忌证 (1)椎管内骨块碎裂旋转、>椎管占位1/3、损伤后纵韧带及后柱结构的胸腰椎骨折患者；(2)伴有神经损伤及肢体功能障碍患者；(3)椎管狭窄>50%患者；(4)安全带骨折及骨折脱位患者；(5)陈旧性骨折患者。

3.3疗效分析 该术式的优势主要体现于椎旁肌肉及软组织几乎无需剥离，肌肉及神经损伤较少，手术暴露快捷迅速手术视野清晰，术中出血少，体现了微创手术的理念，且无需特殊设备，适合基层医院开展，术后疗效确切[13]。

4胸、腹腔内镜下固定技术

前路开放手术处理胸腰椎骨折，有气(血)胸、交感神经功能障碍、肠损伤、肠梗阻及血管损伤等并发症，发生率高达15%～20%。单独使用胸、腹腔镜或合并使用其他技术的手术方式，可减少手术失血量，缩短住院时间，缓解术后疼痛，减少并发症。在Kim等[14]研究胸腔镜被用于骨折的减压、重建，212例Magerl A、B、和C型骨折的患者中，独立胸腔镜手术椎体融合率达到85%。尽管如此，相应研究数目和累及人群均较少，且缺乏高级别循证医学证据，因此有待于进一步的临床论证。

总之，随着科技的进步和微创治疗理念的发展，微创脊柱外科也必将得到巨大发展，更多的微创方法将会应用到胸腰椎骨折的治疗。但每一种微创方法都有其手术适应证和禁忌证，临床医生需要很好地掌握。

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(本文编辑： 黄利萍)

Minimallyinvasivetreatmentofthoracolumbarfractures

YANGHui-lin,WANGGen-lin,WANGSheng-hao

(Department of Orthopaedics,First Hospital Affiliated to Suzhou Medical University,Suzhou,Jiangsu 215006,China)

Minimally invasive spine surgery(MISS) is hotspot of recent research and an important orientation of spinal surgery. With the development of minimally invasive spinal surgery,minimally invasive technologies such as percutaneous pedicle screw fixation,fixation under spinal endoscopy and vertebra-side muscle clearance are applied to the treatment of thoracolumbar fractures. In this paper,minimally invasive surgeries for treating thoracolumbar fractures are summarized and analyzed for reference.

thoracolumbar fractures; micro-trauma; treatment

R 683.2

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.026

1009-4237(2017)10-0799-03

215006 江苏，苏州大学附属第一医院骨科

2017-05-31；

2017-08-15)