重型颅脑损伤为主的多发伤救治策略

林 昊，高 翔，蔡鸿儒，柯 铁，许志贤，张旭鸣

·论 著·

重型颅脑损伤为主的多发伤救治策略

林 昊，高 翔，蔡鸿儒，柯 铁，许志贤，张旭鸣

目的探讨重型颅脑损伤为主的多发伤的临床特点及救治策略。方法回顾性分析福建医科大学省立临床医学院2012年6月—2016年6月收治的65例重型颅脑损伤合并多发伤患者的临床资料，男性48例，女性17例；年龄16～65岁，平均38.2岁。其中合并腹部闭合性损伤18例，合并血气胸、创伤性湿肺、多发肋骨骨折及心脏挫伤12例，合并骨盆骨折11例，合并严重口腔颌面部损伤9例，合并四肢骨折15例；GCS≤8分,ISS≥16分。结果65例患者中，恢复良好30例(46.2%)，轻度残疾12例(18.5%)，重度残疾8例(12.3%)，植物生存状态及自动出院6例(9.2%)，9例死亡(13.8%)。结论颅脑损伤合并多发伤伤情重且复杂，病死率及致残率高，采用多发伤一体化救治模式及损害控制外科原则，优先处理重型颅脑损伤，结合重症综合治疗，对提高重型颅脑损伤合并多发伤患者的救治成功率有积极意义。

多发伤； 颅脑损伤； 损害控制

随着交通运输及工业的高速发展，现代创伤以高能量、多发伤为特点，其中重型颅脑损伤合并多发伤的发病率日趋上升，此类患者病情危重紧急，颅脑损伤常被认为是多发伤患者早期死亡的重要原因。有文献表明多发伤死亡患者中有63.5%是由重度颅脑损伤引起[1]。因此，深入探讨研究此类患者的救治策略，能够在临床上提高诊治水平，降低致残及病死率，并为改善预后提供帮助。本文总结了2012年6月—2014年6月收治的65例重度颅脑损伤合并多发伤的患者，根据损害控制外科理论，救治效果满意。

临床资料

1一般资料

65例患者中，男性48例，女性17例；年龄16～65岁，平均38.2岁。致伤原因：道路交通伤41例，高处坠落伤15例，重物压伤7例，钝器击打伤2例；其中合并腹部闭合性损伤18例，合并血气胸、创伤性湿肺、多发肋骨骨折及心脏挫伤12例，合并骨盆骨折11例，合并严重口腔颌面部损伤9例，合并四肢骨折15例。

纳入标准：纳入研究的所有患者均为同一致伤因素所致重度颅脑创伤且合并1个或1个以上部位、脏器的严重损伤；GCS≤8分；伤情严重程度评分(ISS)≥16分。

2治疗方法

患者入急诊室后均按照CRASH PLAN程序进行初次评估，即C(circulation,心脏循环系统)，R(respiration,胸部呼吸系统)，S(spine,脊柱脊髓)，H(head,颅脑)，P(pelvis,骨盆)，L(limb，四肢)，A(arteries,动脉)，N(nerves,神经)。对于生命体征不稳者边抢救边检查，待气道、呼吸、循环相对稳定后迅速进行二次评估，行全身CT扫描，同时保持气道通畅，建立静脉通道，重度颅脑损伤者均行颅内压监测，确有开颅手术指征者应尽快送手术室行减压手术。手术严格遵循损害控制外科原则，所有患者均给予降颅压、营养脑神经及预防感染等治疗，术后送入重症监护室进行全面伤情再审定，其综合治疗包括：动态监测颅内压、中心静脉压、24h出入量、血常规、血气分析等指标变化；维持生命体征稳定，预防多发伤致死三联征，必要时尽早开放气道，预防肺部感染，维持水电解质酸碱平衡及营养支持治疗。

3疗效判定

术后3个月根据GOS评分进行疗效判定，结果分为：恢复良好能够正常生活；轻度残疾但能生活自理；重度残疾，日常生活需要照料；植物生存；死亡。

结 果

本组65例合并重型颅脑损伤的多发伤患者中，ISS评分22～70分，平均38.8分。急诊抢救室即行气管插管38例，胸腔闭式引流术12例；急诊直接送入手术室行开颅减压+血肿清除术14例，剖胸探查4例， 剖腹探查6例；经皮骨盆外固定架及四肢外固定架20例。其中急诊抢救室死亡5例，ICU死亡4例，植物生存状态自动出院6例。根据GOS评分随访结果为：恢复良好30例(46.2%)，轻度残疾12例(18.5%)，重度残疾8例(12.3%)，植物生存状态及自动出院6例(9.2%)，死亡9例(13.8%)。

讨 论

多发伤是指同一致伤因素导致人体同时或相继出现2个部位以上的严重损伤[2]。 近年来随着经济的飞速发展，多发伤发病率呈逐年上升趋势，其中重型颅脑损伤合并多发伤占10%～21%[3]。此类患者病情危重复杂，若不能得到及时的临床救治，患者多数预后不良，是造成伤残或者死亡的主要原因，已经成为当代创伤和急救医学中最为棘手的难题。本组患者均合并有严重颅脑损伤，且合并伤复杂，胸、腹部、四肢及骨盆损伤居多，急诊室死亡的主要原因为严重脑挫裂伤、脑干损伤、创伤性休克等，远期死亡原因有MODS、ARDS、DIC等。严重创伤后的即刻死亡和早期死亡在创伤三个死亡高峰中占比很大，患者生存与死亡的时间宽度很窄，因此在多发伤一体化救治模式下，应本着“先救命，后治伤”的原则，强调“黄金时间”，即能否在“黄金时间”内进行准确的诊断与治疗往往比伤情本身更影响生存率[4]。按此新的救治理念，其最终目的是缩短受伤到手术的时间或送入重症监护室的时间，以求实现“早期确定性救治”。

当前社会交通立体化，急救网络建设得到很大发展，使得院前急救时效性大大提高，从而为患者尽早到达医院获得救治创造了有利条件。重型颅脑损伤合并多发伤的患者入院后，应立即进行严密的生命体征监测，对危重患者行紧急抢救的同时进行必要的全身检查，如胸、腹腔穿刺，床旁B超等。GCS是评定创伤后意识程度的重要指标，而ISS则是当前广泛使用的患者伤情程度评测指标之一。本文中所有病例GCS≤8分，ISS平均38.8分，有文献表明，合并重型颅脑损伤的多发伤患者GCS评分越低而ISS评分越高，患者的病死率越高[5]。此类患者的伤情不是简单的叠加，而是多器官损伤相互影响，病理生理反应相互加剧，次要症状常常掩盖主要症状，因此在急诊室的检查应综合伤情来确定，不求全面但求重点突出，在早期救治中，尤以气道管理最为重要。笔者认为对昏迷患者应尽早清除呼吸道异物后行气管插管，如合并严重颌面部损伤则应行气管切开术，合并多发肋骨骨折及血气胸的患者则应第一时间行胸腔闭式引流及胸廓包扎固定。由于呼吸道梗阻及肺部创伤极易造成这类患者早期即出现低氧血症，而重型颅脑损伤的致死致残率则与低氧血症密切相关[6]。

在合并创伤性休克的重型颅脑损伤中，患者均表现为躁动或深昏迷，无法配合检查，因此应按照CRASH PLAN流程[7]尽快进行检查明确诊断。常规开通2条以上静脉通道，动态监测生命体征，在出血控制前多采用限制性液体复苏，使患者平均动脉压维持在80mmHg以上，同时监测颅内压，这是判断颅内病情重要的客观依据，不仅能够早期发现脑损害的进展，同时也能准确监测脑灌注压，指导液体复苏治疗，对于重型颅脑损伤合并多发伤患者的治疗及预后有重要指导意义。

重型颅脑损伤合并多发伤的患者因其伤情危重，多处损伤相互影响形成恶性循环，因此严格选择手术适应证及手术时机，合理安排手术先后顺序显得特别重要。对颅脑损伤的处理要争分夺秒，临床资料表明尽早清除颅内血肿和坏死脑组织，有效降低颅内压，可以明显减少颅脑损伤患者病死率和致残率[8]。在手术过程中严格遵循“损害控制外科”原则，可先行清创术及快速钻孔减压，之后进一步行标准去大骨瓣术清除颅内血肿和坏死脑组织。对于合并胸腹腔出血的患者，应在开颅手术同时行相应探查术或胸腔闭式引流，合并四肢及骨盆骨折的患者仅行简单清创及外固定支架固定术，待病情稳定后再行确定性手术。

颅脑损伤合并多发伤因为受伤部位多，伤情复杂，其救治牵涉到神经外科和其余多个专科，在当前的创伤救治模式下，这类患者多由各个专科分别处理，而专科医师对本专业以外的理论知识及临床经验相对欠缺，同时多科会诊互相推诿等都可能耽误救治的黄金时间，导致此类多发伤致死、致残率居高不下。笔者科室自成立急诊创伤中心以来，对多发伤患者采取一体化综合救治模式，大大缩短院内救治时间，有效规避了专科会诊模式的缺点，在后续治疗中对于伤情的再审定、并发症的管理等也都积累了丰富的经验，患者的漏诊率、致残率及病死率都得到明显的改善。

综上所述，在对于重型颅脑损伤为主的合并多发伤的患者治疗中，采取一体化救治，严格遵循损害控制外科原则，始终注意对伤情的再评估及对并发症的防治是提高此类创伤救治成功率的有效途径，也是未来创伤外科发展的方向。

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[3] 王雪峰,张洪祥.重型颅脑外伤合并多发伤救治和预后因素分析[J].浙江创伤外科,2013,18(3)：349-351.

[4] 干建新，沈伟峰.创伤救治模式的相关问题与发展方向[J].中华创伤杂志,2006,22(9)：641-643.

[5] 马渝，鲁力，文玉明,等.严重多发伤的ICU治疗及预后相关因素分析[J].创伤外科杂志,2011,13(1)：9-11.

[6] Jeremitsky E,Omert L,Dunham CM,et al.Harbinger of poor outcome the day after sever brain injury: hypothermia,hypoxia,and hypoperfusion[J].J Trauma,2003,54(2):312-319.

[7] 白祥军，杨帆.严重创伤/多发伤的综合救治[J].临床急诊杂志,2016,17(7)：497-499.

[8] Sawauchi S,Beaumont A,Signoretti S,et al.Diffuse brain injury complicated by acute subdural hematoma and secondary insults in the rodents: the effect of surgical evacuation[J].Acta Neurochir Suppl,2002,81(81):241-242.

(本文编辑： 秦 楠)

Strategyonthetreatmentofseveretraumaticbraininjurycombinedwithmultipleinjury

LINHao，GAOXiang，CAIHong-ru，KETie，XUZhi-xian，ZHANGXu-ming

(Provincial Clinical Medical College，Fujian Medical University，Fuzhou 350001,China)

ObjectiveTo explore the clinical features and treatment strategies for patients with STBI(severe traumatic brain injury) combined with multiple trauma.MethodsThe clinical data of 65 poly-trauma patients with STBI in our department during Jun. 2012 and Jun. 2016 were analyzed retrospectively. Among them 48 cases were male and 17 were female. Ages ranged from 16-65 years with an average of 38.2 years. Of 65 cases，18 had closed abdominal injury，12 had hemopneumothorax，traumatic wet lung and multiple ribs fracture，11 had pelvic fracture，9 had severe oral and maxillofacial injury，and 15 had limbs fracture，with GCS≤8 and ISS≥16.ResultsIn all the 65 cases，30 were cured(46.2%)，12 cases had mild disability(18.5%)，8 cases had serious disability(12.3%)，6 cases were in plant survival state(9.2%)，and 9 cases died(6.2%).ConclusionSTBI combined with multiple trauma is very severe and complicated with high mortality and morbidity. According to poly-trauma treatment integration，using damage control surgery and treating STBI preferentially combined with ICU comprehensive treatment is the key to improve the success rate of treatment of such patients.

mutiple trauma; brain injury; damage control

R 641

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.004

1009-4237(2017)10-0734-03

350001 福州，福建医科大学省立临床医学院

2016-12-27；

2017-02-11)