依托电子健康档案开展家庭医生签约服务的探索

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新医改背景下，政府致力于解决居民“看病贵、看病难”的问题，让社区居民享受到公平、优质的医疗卫生服务。加强基层医疗卫生工作成为医改工作中的重中之重。建立健全家庭医生签约服务，形成社区卫生服务站点与大型医院合理分工的诊疗模式，为群众提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务[1]。然而目前电子健康档案发展还不够完善，不管是城市医疗单位还是乡镇医疗单位，都缺少完善的信息服务平台，限制了电子健康档案的发展[2]，尤其在乡镇医疗单位中，还缺少相关基础设施和专业管理人员。在家庭医生服务模式中，通过统一的电子健康档案管理，有利于实现医疗机构间的信息互联互通、健康信息共享，切实解决群众看病就医问题。

1 电子健康档案对于家庭医生签约服务的重要意义

1.1 对于社区卫生服务平台的意义

电子健康档案的使用是改善社区居民健康状况的有效方法之一，通过使用健康档案记录的信息，可以了解社区居民的健康状况，跟踪病情的发展，预测疾病的趋势，并且及时采取相应的干预措施，同时对社区诊断和社区卫生发展起到重要的参考作用[3]。

电子健康档案的建立，使居民的健康信息在整个区域的医疗机构共享，即居民不必前往大型医院，就可以在社区卫生服务站得到相对精准的诊疗意见，并可以通过社区对电子健康档案信息进行分析评测，决定是否提供转诊服务，提高了卫生服务质量，实现了“小病在社区，大病在医院”的目标，有效缓解了“看病难”的状况。

1.2 对家庭医生工作的重要意义

家庭医生在日常工作中，利用电子健康档案将极大提高工作质量和工作效率。在家庭医生签约服务中，服务对象不再仅仅是医院就诊的患者，而是广大的社区群众。家庭医生开展工作，需要采集利用大量的居民健康档案信息，除了家庭医生上门查访了解的居民健康情况外，更多准确的健康信息来源于专业权威的医疗机构。然而这些医疗单位服务模式各有不同，形成的健康信息形式各不相同，有些就诊信息、住院记录还会由于存储问题等原因产生遗漏，家庭医生要想及时掌握居民健康信息，必须对所有数据信息按一定的标准进行汇集整理。

家庭医生需要到居民家中出诊，电子健康档案中的病情资料都储存在家庭医生的电脑和移动设备中，便于医生更有针对性地对患者进行诊疗，可随时随地调阅到患者的历次诊疗信息及个人健康档案。家属也可以在家通过远程网络将患者信息立即传上信息平台，实现社区首诊，使家庭医生能够及时、全面了解社区居民的主要健康问题并进行干预，一旦发现居民存在潜在的疾病因素，及时通过电话等方式通知到医院进行相应的预防保健和检查。当医院获得居民电子健康档案中的以往就诊信息，就能避免一些不必要的咨询和检查，同时为患者设计针对性的治疗方案，提高了服务效率。对于居民而言，则相对节约了医疗费用。

2 电子健康档案的建设及推广现状

随着医疗卫生改革的推进，发展社区医疗卫生服务成为很多大中型城市的探索方向。作为社区卫生服务工作中必不可少的电子健康档案，引起了国内具有一定经济基础和信息化技术的城市的重视。我国电子健康档案的建设和推广在经济相对发达地区(政府宣传力度大、投入多、技术较先进、覆盖范围较广)发展速度较快，上海[4]、深圳、北京在社区卫生信息化建设和居民电子健康档案建立方面成绩显著，近几年已成为国内示范城市[5]。一些电子健康档案发展先进的省份已经建立了健全的居民健康信息系统，逐步实现了各级医疗机构联网。例如浙江省电子健康档案覆盖率达到了全国示范省的标准，城区居民电子健康档案建档率达到80%；而江苏地区信息化发展还相对滞后，苏州、江阴、徐州等地开始为特定人群建立电子健康档案，然而覆盖面不广，未达到全民健康档案的标准；江苏南通城区30%的居民拥有了自己的健康档案，然而建设和推广电子健康档案还有待政府组织宣传和加大资金的投入。

3 依托电子健康档案实行家庭医生签约服务的模式

实行依托电子健康档案为主的家庭医生签约服务，关键在于家庭医生如何高效为居民实施基于电子健康档案的卫生医疗服务。如根据健康档案的动态信息，提供个性化的健康教育、预防保健、康复、定期探视等服务，并及时补充更新居民的电子健康档案。电子健康档案要科学有效地运用于家庭医生签约服务，必须满足电子健康档案的广泛性、全面性和流动性3方面的性能要求[6]。

3.1 家庭医生服务与医院的对接服务

建立电子健康档案的居民到卫生服务站就诊时，家庭医生可及时调用其健康档案信息卡，查看居民的健康信息，由家庭医生根据就诊情况，及时补充更新相应的记录内容[7]。家庭医生对居民进行上门医疗卫生服务时，应事先查阅相关电子健康档案信息，携带移动设备或者纸质健康资料，服务过程中补充更新相应记录内容。家庭医生根据服务对象的健康情况，可以建议居民转诊或会诊，由接诊的医生填写转诊、接诊记录[8]。

要保证电子健康档案的实时性和完整性，仅仅依靠社区卫生服务站获取和更新健康档案信息是不够的，还需要在各级医院的信息系统中安装电子健康档案更新接口软件，实时更新电子健康档案信息。

社区卫生服务站的家庭医生要想及时获得居民的健康资料，必须建立社区卫生服务站和医院信息系统的连接(图1)，实现社区卫生服务站、医院和患者三方的信息共享。社区患者在医院就诊时，各科室医生的工作台运用健康体检业务相关的应用，通过与医院其他系统对接，实现体检过程中的计算机监控和管理，将单位或个人健康档案进行实时补充和更新。社区卫生服务中心接受社区居民咨询电话后，家庭医生电脑终端显示涵括居民多方面健康信息的家庭健康档案，包括家庭情况、家庭成员、健康状况、体检项目等。社区家庭医生无需翻阅大量的纸质病历，通过电脑界面迅速了解咨询者的全方面健康信息，医生只要在医院的信息终端输入病人的健康档案号，就可查询到他们的基本健康信息以及以往接受的医疗服务信息，避免了重复化验和检查[9]。

图1 依托电子健康档案的社区管理

3.2 家庭医生依托居民电子健康档案的常规服务

3.2.1 实时弹屏功能

为了便于家庭医生的工作，以家庭为单位的电子健康档案可以与固定电话号码绑定，居民可通过网络或电话等方式向社区卫生服务站的医生咨询有关健康问题，并提供其健康状况，然后家庭医生将健康信息储存到家庭医生网络平台。社区居民下一次电话问诊时，家庭医生的电脑桌面会自动弹出对方的健康档案，不必再翻阅繁杂的纸质病历，为家庭医生的工作提供了极大的便利。

3.2.2 数据分析，预防保健

家庭医生通过电子健康档案对居民的健康状况和门诊信息进行汇总，并对数据信息进行分析，可以及时掌握流行性和传染性疾病的发生情况，从而根据现实状况制定有效的预防措施，降低流行性疾病和传染性疾病暴发的可能。

3.2.3 自动转诊功能

社区卫生服务站装备电子健康档案分析软件，通过一系列完善详细的医学指标对居民健康信息进行在线分析，对社区患者的病情进行评价和筛选，整个过程由计算机在家庭医生的调试和监督下完成。当患者病情严重到一定程度，将自动生成转诊申请，家庭医生签字同意后，患者即可在大型医院就诊。对电子档案信息进行自动分析，防止延误治疗，又节省了人力、物力及财力。

3.3 建立社区卫生服务中心与医院合作的诊疗服务模式

以电子健康档案为依托的家庭医生签约服务可以形成以社区卫生服务中心和大型医院相配合的医疗卫生服务模式如图2所示，它能够为社区居民提供了从幼年到老年，提供连续、优质而又便利的医疗服务[10]。与家庭医生签约的社区居民从出生，其健康信息就通过电子信息终端被社区卫生服务站的医务工作者获取，这些信息经过分类整理，伴随居民的一生。

家庭医生为社区居民建立电子健康档案，当患者根据病情需要去大型医院处理时，档案中的初始健康信息可提前被医院获取，患者甚至不必出示纸质病历，只需提供身份证明和电子健康档案记录卡就可以直接获得针对性的治疗。居民不仅能在社区获得医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育的服务，而且在需要获得具有法律效益的健康证明时，凭借相关个人信息凭证可以在社区卫生服务中心调取信息记录打印盖章。

图2 社区与医院协同合作示意图

4 总结与思考

家庭医生签约服务的建立需要四大基本要素，即健全的人才队伍、有效的激励手段、畅通的转诊渠道、居民需求服务导向。而我国家庭医生制度中这四大要素仍然较为薄弱，如何依托电子健康档案推进家庭医生制度的发展成为亟需解决的问题[11]。

4.1 政府的有效推动与宣传

实施以健康管理为中心的社区卫生服务体系，政府各级管理者首先要实现社区卫生服务定位意向的转变，以维护居民的健康为目标。对家庭医生的认识要从以往的单纯疾病治疗模式向健康管理的防治结合模式转变[12]。与此同时，居民要改变被动的传统医疗概念，政府也要加大宣传教育，让更多的居民科学理解社区卫生服务站对于自身健康的重要性，从患病求医的传统思维向配合家庭医生积极预防、积极和社区医生互动的新概念转变，调动居民的积极性，配合家庭医生建立完整的、动态更新的电子健康档案，并借助于电子健康档案的功能，把健康掌握在自己手中[11]。

4.2 家庭医生团队的构建与相关管理机制的激励

基于电子健康档案的家庭医生签约服务是团队的协作工作，构建和谐的团队对其服务质量有着重要作用。有关部门需制定有效的家庭医生制服务团队绩效薪酬管理体系，对实行责任目标绩效薪酬制前后，从服务数量、服务质量、服务成本/效率以及社区居民满意度等方面考核并激励家庭医生签约服务[13-14]。其中，如何评价家庭医生基于电子健康档案的工作量及工作效果是关键，是其工作质量的重要保证。

4.3 推动家庭医生的信息素养教育

家庭医生的培养也是重中之重。要依托电子健康档案开展家庭医生签约服务，需要具备现代化信息技术的全科医生。要满足社区卫生服务的需求，政府要设立完善的专业人才培育政策，积极探索现代社会需求的区域卫生服务模式。建议相关医学院校成立对应的专业，更多的医学工作人员接近社区，了解并积极投身于社区卫生事业的发展，以服务社区居民为宗旨，进一步完善社区卫生服务网络的功能，实现社区医院与大型综合性医院协同合作的模式。