无明显中线结构移位的重型颅脑损伤患者的治疗研究

胡威

【摘要】 目的 分析无明显中线结构移位的重型颅脑损伤患者的治疗方案及预后。方法 35例无明显中线结构移位的重型颅脑损伤患者， 依病情采取保守治疗和手术治疗， 8例患者采用非手术治疗， 包括控制颅内高压， 防止脑水肿及各种并发症治疗。12例患者采用单侧标准大骨瓣减压术， 其中4例同时行内减压术， 1例行小脑幕切开术。5例患者采用冠状开颅去骨瓣减压术。10例患者行双侧标准大骨瓣减压术。观察患者预后。结果 35例患者恢复良好12例， 中残10例， 重残6例， 植物生存状态4例， 死亡3例。结论 无明显中线结构移位的重型颅脑损伤患者病情重， 预后差， 积极采取有效治疗手段能降低死亡率， 改善预后。

【关键词】 无明显中线结构移位；重型颅脑损伤；治疗方法；临床疗效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.03.043

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2013年1月～2015年1月本院收治的35例无明显中线结构移位的重型颅脑损伤患者， 其中男23例， 女12例， 年龄12～78岁。致伤原因：车祸伤25例， 高处坠落伤7例， 打击伤3例。根据中华医学会神经外科分会拟定标准：重型颅脑损伤是指伤后昏迷时间>12 h， 或伤后持续昏迷， 格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8分[1]。

1. 2 临床表现 患者入院后神志昏迷， GCS评分3～8分。其中双侧瞳孔散大8例， 单侧瞳孔散大15例， 双侧瞳孔缩小4例， 双侧瞳孔直径正常范围8例。

1. 3 CT扫描 双侧额叶脑挫裂伤14例， 单侧硬膜下血肿合并广泛脑挫裂伤， 弥漫性脑肿胀基底池、环池消失15例， 一侧硬膜外血肿合并对侧对冲性硬膜下血肿、脑挫伤6例。所有患者中线结构均无明显移位（移位≤5 mm）。

1. 4 治疗方法 8例患者采用非手术治疗， 包括控制颅内高压， 防止脑水肿及各种并发症治疗。12例患者采用单侧标准大骨瓣减压术， 其中4例同时行内减压术， 1例行小脑幕切开术。5例患者采用冠状开颅去骨瓣减压术。10例患者行双侧标准大骨瓣减压术。

1. 5 疗效评定标准 本组患者治疗结果参照文献[2]， 按格拉斯哥预后评分（GOS）标准判定， 分为恢复良好、中残、重残、植物生存状态和死亡五种情况。

2 结果

35例患者按GOS评分标准判定：恢复良好12例， 中残10例， 重残6例， 植物生存状态4例， 死亡3例。

3 讨论

重型颅脑损伤CT中线结构是否移位以及移位的程度一直都是神经外科医师治疗方案选择的重要依据， 对部分中线结构无明显移位（移位≤5 mm）[3]的患者， 仍存在手术减压的必要性， 其手术指征的掌握及手术方式的选择， 值得神经外科医师探讨。另外， 重度颅脑损伤无明显中线结构移位的原因主要有以下几个方面：①双侧额颞底部挫裂伤血肿形成以前， 重度颅脑损伤患者的中线结构不会发生明显位移；②患者的颅内出现多发血肿；③双侧的急性硬膜下血肿， 或伴有硬膜外血肿；④急性弥漫性脑肿胀患者也无明显的中线结构位移情况；⑤中线结构部位出现损伤（如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤）[4-6]。

3. 1 手术方式的选择 ①去骨瓣减压术：去骨瓣减压能有效降低颅内压， 增加脑血流量[7]， 明显降低患者死亡率， 提高患者生存质量， 改善预后。由于脑弥漫性肿胀， 中脑受压严重， 标准大骨瓣减压骨瓣关键要足够大， 并且要靠近颅底尤其是中颅窝底， 便于清除中颅底额极、颞极等处的挫裂伤坏死脑组织和血肿， 减压充分。双侧开颅去骨瓣减压的手术指征：a.单侧大骨瓣减压术中出现急性脑膨出， 关颅困难， 紧急关颅后复查CT， 对侧出现脑内血肿或硬膜外血肿或脑干周围环池受压无明显改善者[8]。b.术前CT显示双侧颅内血肿或双侧硬膜下血肿或双侧硬膜外血肿均较多， 中线偏移不明显， 单侧或双侧瞳孔散大， 对光反应消失。c.弥漫性脑肿胀， 脑室、脑池受压明显， 单侧或双侧瞳孔散大， 对光反应消失。②冠状双额颞开颅术：对双额脑挫裂伤且挫裂伤血肿较少时可采用冠状双额颞开颅术。③内减压术：当大骨瓣减压术后脑肿胀仍明显， 脑组织突出骨窗1 cm时应高度警惕， 尽可能扩大骨窗， 脑组织突出骨窗2 cm时可行内减压术， 彻底清除挫裂伤坏死脑组织， 切除部分额叶和颞叶；在生命体征稳定情况下， 可同时行小脑幕切开术[9]。本组有4例患者术后脑组织仍肿胀， 去骨瓣减压同时行内减压术。其中1例行小脑幕切开术。

3. 2 双侧开颅手术顺序 双侧开颅手术中先选择哪一侧手术对手术效果非常关键。选择开颅顺序倒置会加重病情， 造成病情继续恶化。①双侧脑挫裂伤患者， 应选择挫裂伤严重、脑血肿量较大的一侧先行开颅较好， 如果体位允许可同时双侧开颅[10]。②一侧瞳孔散大出现脑疝征象， 宜先行瞳孔散大侧开颅。③双侧瞳孔散大者， 无论哪一侧先开颅， 手术效果往往都不满意[11， 12]。

3. 3 手术前后CT复查 对于早期无明显中线结构移位的重型颅脑损伤患者， 术前CT复查是必要的， 尤其对于入院后出现瞳孔散大， GCS评分下降患者， 可通过复查发现迟发性颅内血肿， 还可发现明显中线结构的移位， 本组不包括通过CT复查发现中线结构移位>5 mm的患者。术后CT防护窗可以及时发现颅内迟发性血肿， 本组有6例患者术后CT发现同侧或对侧出现的颅内血肿， 术后患者恢复良好。

综上所述， 无明显中线结构移位的重型颅脑损伤患者病情重， 预后差， 积极采取有效治疗手段能降低死亡率， 改善预后。

参考文献

[1] 易声， 只达石. 颅脑损伤诊治. 北京：人民卫生出版社， 2000：

135.

[2] 江基尧， 李维平， 徐蔚， 等. 标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究. 中华神经外科杂志， 2004， 20（20）：37-39.

[3] Wardlaw JW， Easton VJ， Statham P. Which CT features help predict outcome after head injury？ J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2002， 72（2）：188-192.

[4] Ziai WC， Port JD， Cowan JA， et al. Decompressive craniectomy for intactable cerebral edema：experience of a single center. J Neruosurg Anesthesilo， 2003， 15（1）：25-32.

[5] 贾英杰， 王宏仁， 马宏刚. 无明显中线结构移位的重度颅脑损伤手术探讨. 甘肅医药， 2009， 28（4）：295-296.

[6] 傅继东， 赵晓建， 王韶光， 等. 无明显中线结构移位的重度颅脑损伤手术探讨. 中华神经外科杂志， 2007， 23（7）：512-513.

[7] 刘世伟， 王彦杰. 无明显中线结构移位的重度颅脑损伤手术探讨. 中国社区医师（医学专业）， 2011， 13（10）：161-162.

[8] 曾松， 梁子聪， 陈进. 中线结构移位不明显的重型颅脑损伤98例临床分析. 广西医学， 2010， 32（11）：1376-1377.

[9] 高文进， 付伟， 潘德锐. 无明显中线结构移位的弥漫性脑肿胀患者治疗策略及预后分析. 医学信息， 2015， 28（50）：231-232.

[10] 闫海成. 重型颅脑损伤600例临床分析. 海南医学， 2013， 24（1）：

78-79.

[11] 郑锋. 标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤患者中的应用. 重庆医科大学， 2013.

[12] 袁平. 重型颅脑损伤的围手术期治疗// 第十一次全国急诊医学学术会议暨中华医学会急诊医学分会成立二十周年庆典论文汇编， 2006：12-13.

[收稿日期：2017-1-3]