甲状腺超声TI—RADS分级及临床应用价值分析

安琼辉+向茜

摘要：近几年来，随着高频超声的广泛应用甲状腺结节的检出率越来越高，甲状腺超声常规检查已成为甲状腺外科及内分泌科临床医师评估疾病预后及严重程度重要辅助手段之一，但由于缺乏甲状腺结节统一评判标准，致使诊断结果五花八门。因此，有人提出甲状腺TI-RADS分级诊断标准，以期将诊断报告更为规范。但由于该分级标准在国内尚未形成统一标准，以致于该分级标准的临床应用价值受到很多业内人士的质疑。本文通过搜集整理并分析大量国内外有关TI‐RADS 分级文献资料，发现规范后的分级方法对甲状腺结节的性质判断具有较好的提示作用，对临床医师诊断及治疗甲状腺疾病有较好引导作用。

关键词：甲状腺超声；TI-RADS分级；临床应用价值

随着高频率超声检查的普遍应用，使得越来越多的直径3 mm以内的小结节得以发现，但如何提高甲状腺结节的定性诊断一直为国内外学者研究的热点。由于缺乏统一专业用词，规范化及标准化不够，致使甲状腺结节超声报告的同质性受到质疑，为了统一和规范超声报告结果，借鉴美国放射学会制定的第四版乳腺影像报告与数据系统（breast imaging reporting and datasystem，BI-RADS-US）[1]， Park等[2]于2009年提出了甲状腺超声影像报告与数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS-US）。然而，由于该研究还尚未成熟，目前国内仍无统一的甲状腺超声TI-RADS分级标准，因此该分级标准结果常常受到质疑。本文通过搜集整理大量有关TI-RADS分级文献资料，发现规范后的分级方法对甲状腺结节的性质判断具有较好的提示作用，对临床医师诊断及治疗甲状腺疾病有较好引导作用。本文将从以下及方面将个人观点予以阐述。

目前各种TI-RADS分级版本依据：主要是参照甲状腺恶性结节5项典型声像图表现对甲状腺结节进行分级的，包括实性，低回声、极低回声，纵横比>1，边缘小分叶、不规则、微钙化；现将相关国外分级标准与国内研究列举如下。

1 目前国外TI-RADS分级标准

1.1 Park JY版 韩国学者Park JY等[2]于2009年制定TI-RADS分级标准，将TI-RADS分级分为6级：0级，正常甲状腺，恶性风险0%，没有弥漫性增生性或结节性甲状腺；1级，恶性风险0%～7%，以囊性为主，周边有声晕，高度良性；2级，恶性风险7%～23%，以实性为主，等回声至高回声，回声不均匀，边缘不光整，粗大钙化或蛋壳样钙化，可能良性；3级，恶性风险24%～50%，实性，低回声，回声均匀，边界清析，无其他提示恶性的超声图像，不能确定；4级，恶性风险51%～90%，有极低回声、边不清、微钙化、淋巴结异常等1～2项提示恶性的超声图像，可能恶性；5级，恶性风险91%～100%，有极低回声、边界不清、边缘不光整、淋巴结异常、微钙化等超过3项提示恶性的超声图像，高度恶性。

1.2 Horvath E版诊断标准 Horvath E等[3]于2009年将TI-RADS分级分为6级：1级：恶性风险0%，正常甲状腺腺体；2级：恶性风险0%，良性结节性甲状腺；3级：恶性风险<5%，良性结节甲状腺很有可能，常见于桥本氏甲状腺炎；4级：具有1～3项恶性的超声征象，恶性结节性甲状腺可疑，可分为4a和4b两种，其中4a多见于新生物和亚急性甲状腺炎，具有1项超声恶性征象，恶性风险为：5%～10%，4b有2～3项超声恶性，恶性风险为10%～80%；5级：恶性风险>80%，很有可能为恶性结节甲状腺，有4～5项恶性超声征象；6级：病理证实为恶性的结节甲状腺，恶性风险为100%。

1.3 Kwak版分级诊断标准 Kwak等[4]2011年参照BI-RADS分级，综合分析恶性结节五大征象图进行评级，分别是极低回声、边不清、纵横比大于1、微钙化、异常肿大淋巴结，将 TI-RADS分级分为5级：1级：正常情况的甲状腺腺体；2级：良性结节性甲状腺；3级：可能性大的良性结节甲状腺；4级：具有1～4项恶性的超声征象，可细分为三种4a、4b 和4c，其中具有1项超声恶性征象为4a，具有2项超声恶性征象的为4b；具有3或4项超声恶性征象的为4c，具有恶性结节的可能性；5级，具有5项超声恶性征象，恶性结节可能性大。

2 TI-RADS分级标准在国内的应用研究成果

2.1 Park版国内应用研究 史策等[5]参照Park版本研究发现TI-RADS分级诊断恶性甲状腺结节的准确率为87.14%，敏感度为84.21%，特异度为87.8%。进一步证实甲状腺TI-RADS分级诊断甲状腺良恶性结节的应用价值。

2.2 Horvath E版国内应用研究 高庆军[6]等参照Horvath E版本研究发现TI-RADS分级评估甲状腺良恶性结节敏感性93%～96%，特异性70%～80%，准确性77%～85%。表明该分级方法具有较好鉴别甲状腺结节性质的效能，为临床对于甲状腺结节的管理提供了有力依据。该研究指出：对于超声诊断为4级、5级的甲状腺结节应进一步完善检查，积极治疗；尤其对TI-RADS 4级的患者，应进行细针穿刺细胞学检查，明确结节性质。对于TI-RADS分级诊断标准认为3级病变的患者，恶性可能性<3%，建议短期内随访（3～6个月）。

2.3 Kwak版国内研究 对于采用TI-RADS 分级标准诊断良恶性结节，樊丽红等[7]研究发现：其敏感度为98.91%、特异度为51.85%，指出对于甲状腺结节的良恶性诊斷，采用TI-RADS分级系统具有准确性极高的敏感度、特异度，能够起一定的对临床诊疗工作的指导作用，简单易行，便于推广应用。该研究指出TI-RADS 2 级为囊性结节，一般不需随访；3 级以定期随访观察为主，不主张进行穿刺；4a、4b 和 4c中良、恶性结节病变存在部分交叉，出现漏误诊的可能性较大，建议术前穿刺活检，但 4a 级中恶性结节所占百分率很低，仅为 6.05%，因此他们认为密切随访亦可行；5 级建议手术治疗。

3 TI-RADS 分级诊断标准不足之处

3.1结节性甲状腺肿、滤状上皮不典型增生、桥本甲状腺结节，它们的超声表现为低或等回声结节，形态不规则、边界不清析，有微小钙化伴随，通过TI-RADS 分级可能会误判为恶性。同样，良性病变中如桥本甲状腺炎和结节性甲状腺肿等恶性结节的超声表现不典型，因可并存一些甲状腺微小癌，所以漏诊、误诊率较高。

3.2由于体积小，甲状腺微小癌缺乏足够的恶性声像图特征，而误判为良性。超声技术对于甲状腺微小癌的诊断较为困难，故 TI-RADS 分级系统对于隐匿的微小癌的诊断仍不敏感。

3.3由于甲状腺良恶性结节在超声图像上存在不典型表现，TI-RADS 分级系统对一些表现不典型的结节也难以进行有效归类，因此需要弹性、脉冲多普勒等技术共同参考诊断。

4 甲状腺TI-RADS 分级联合弹性成像技术的研究

4.1弹性成像技术是通过结节的弹性应变测试来判断结节的良、恶性，避免了穿刺定性造成的损伤，是非侵入性定性诊断方法。该技术自1991年Ophir等[8]首次提出以来，该技术得到飞速发展，近年来应用在甲状腺结节诊断方面，并取得了一定的效果。弹性成像图分级标准共分为 5 级，是按照显示颜色的不同进行区分[9]。其中I 级：图像表现为蓝绿红相间或红蓝相间，以囊性结节为主；II 级：图像呈均匀的单一绿色，结节与周围组织颜色相同；III 级：结节图像周边呈蓝色，并以绿色为主，呈蓝绿相间，分布较均匀；IV级：结节图像以蓝色为主或杂乱无序，呈蓝绿相间；V 级：结节图像蓝色部分面积大于90%，几乎完全覆盖。良性结节的弹性分级诊断标准为 I～III 级，恶性结节的弹性分级诊断标准为IV～V 级。

4.2参照周洵丹等结合弹性成像的新TI-RADS分级方法，提出改良后结合弹性成像的TI-RADS分级方法：如果弹性成像的评分为 1～2分，则4～5级的TI-RADS分级下降1级，1～3 级的TI-RADS 分级保持不变；如果弹性成像的评分为3分，则5级的TI-RADS 分级下降1级，1级的TI-RADS分级上升1级，2～4级的TI-RADS分级保持不变；如果弹性成像的评分为4～5分，则3级的TI-RADS 分级上升1级， 1～2级的T I-RADS 分级记为3级，4～5级的TI-RADS 分级保持不变。薛杰等参照改良 TI-RADS 分级法研究发现：较单纯采用TI-RADS诊断甲状腺良恶性结节，弹性成像技术联合TI-RADS分类诊断的敏感度、特异度及准确度分别提高16.6%、8.7%、11.2%，该结果与Trimboli等的Meta分析结果一致，说明改良TI-RADS分级法能明显提高恶性结节的检出率。

王一凡等结合改良 TI-RADS 分级法研究发现：弹性成像评分法可以对 TI-RADS 分级法进行局部的修正，使其更接近于病理的结果，对于提高 TI-RADS 分级检查 TMC 的灵敏度提高意义较为明显。改良 TI-RADS 分级法对于 TMC 的早期诊断价值明显高于单纯 TI-RADS分级法与弹性成像评分法，具有一定的临床意义。但此诊断方法还处于试验性阶段，对分级标准的判定仍有一定的偏差，使得改良TI-RADS分级存在一定的局限性。

5 TI-RADS 分级诊断对临床指导意义

如果TI-RADS分级为4级、5级的甲状腺结节应进一步完善检查，积极治疗；尤其对TI-RADS 4级的患者，应明确结节性质，进行细针穿刺细胞学检查。对于TI-RADS分级诊断标准认为3级病变的患者，恶性可能性<5%，建议短期内随访（3～6个月）。1级、2级如无特殊不适可不用随访。

6 展望

单一的超声图像并不可以排除或者完全诊断甲状腺癌，而联合多种特征进行诊断，可大大提高诊断的准确性和灵敏性。甲状腺影像报告及数据系统综合声像图的多个特征进行分析，可提高评估良恶性结节的敏感性及特异性，为临床医师的判读及制定治疗方案提供了有力的帮助，随着大量关于TI-RADS 分级标准验证性研究的出现，相信无论是单一TI-RADS 分级诊断还是联合弹性成像技术的诊断结果将会越来越准确，给临床诊断及治疗提供更精准的指导价值。

参考文献：

[1]Hegedus L，Karsturp S.Ultrasonography in the evaluation of cold thyoid nodules.Endocnnol，1998，138：30-31.

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编辑/蔡睿琳