医院高值耗材内部控制问题及完善措施

张永勤，巢仰云，郭群英

首都医科大学附属北京天坛医院财务处，北京100050

医院高值耗材内部控制问题及完善措施

张永勤，巢仰云，郭群英

首都医科大学附属北京天坛医院财务处，北京100050

该文基于PDCA管理理论，结合行政事业单位内部控制管理规定，从准入、采购、入库、使用、计费等环节，对医院高值耗材内部控制管理中存在的问题进行了认真分析，然后结合医院管理实践，从财务管理的角度，通过梳理岗位和业务流程，针对上述问题对高值耗材内部控制提出了完善措施，保证了收支同步，真正实现闭环管理，提高了财务信息准确度，保障了资产安全，为医院全面内控建设提供一定的借鉴意义。

医院；内部控制；高值耗材

2012年11月财政部发布了《行政事业单位内部控制规范（试行）》,北京市医院管理局于2013年11月转发了《行政事业单位内部控制规范（试行）》的文件，并要求通过“制定一个方案、启动1次宣传、设计1份调查问卷、下发1个文件、开展1次培训”的五个一措施来推进医院内部控制体系建设。随着政府部门对医院内部控制建设的不断推进，医院内部控制管理越来越彰显它的重要性。该文选取医院高值耗材内部控制作为一个点，通过对某医院高值耗材管理情况进行实地调研，以个别访谈、查看、跟踪测试等方式对医院高值耗材内部控制现状进行了细致的分析，阐明其存在的问题，并结合当前内部控制建设的相关要求，进一步完善了医院高值耗材内部控制，加强了管理，控制医疗费用不合理增长，同时为全面推进医院内部控制建设提供一点思路和方法。

1 PDCA管理理论

PDCA循环是按照Plan(计划)-Do(执行)-Check(检查)-Action(行动)的顺序进行持续不断地质量改进，就像打磨工艺品中的打磨工艺一样，每经过一次打磨，工艺品就变得更加润滑，每经过一次PDCA的循环，产品或服务的质量就得到一次提升，这样循环往复，最终实现质量的精益求精。在这四个步骤中最关键的是检查，通过检查发现在计划和执行中的问题，同时为下一步的行动做好铺垫，检查是发现问题，解决问题的关键，是总结经验和吸取教训的阶段，在此阶段还要修订计划和标准，逐步实现流程的标准化。在PDCA循环的指导下，我们的工作步骤更清晰，工作程序更系统化和科学化，工作目标更明确，工作质量提高更快。PDCA循环是能使任何一项活动有效运行的一种合乎逻辑的工作程序，是全面质量管理体系运转的基本方法[1]，PDCA管理循环更多地运用在产品质量管理中，但我认为内控建设也同样适用PDCA管理，尤其是医院高值耗材的内控建设，目前各医院普遍未建立起有效的高值耗材内控管理制度和体系，存在较多内控风险，需要不断改进和完善。如果将PDCA管理循环引入高值耗材内控建设的过程，将高值耗材内控建设也视同为一种医疗产品，不断通过建设计划、建设执行、建设情况检查和完善建设方案及体系，来不断循环往复地修正高值耗材内控建设中的问题，评估存在的风险，使内控制度和体系日趋完善，全面提升质量管理水平。详见图1。

图1 PDCA质量环

为进一步完善质量环，将PDCA质量管理工具有效地应用到医院管理中，还需将监督和考核加入其中，通过过程监督和对循环结果的考核来保证质量环的有效运行。

2 医院高值耗材内部控制现状分析

从2006年原卫生部发布《医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》到2012年北京市卫生局发布《医院经济活动内部控制基本规范》《医院经济活动内部控制指南》和财政部发布了《行政事业单位内部控制规范（试行）》，这一系列规范的发布对医院内部控制的建设起到了一定的指导和推动作用。尽管各医院经济活动内控建设已有雏形，但由于医院内部控制环境普遍较差，重视程度不够，造成各医院内部控制管理仍存在一些问题。高值耗材是指单价价值较大，种植、埋藏或固定于机体受损或病变部位，支持、修复或替代其功能的一种特殊医用消耗性材料[2]。高值耗材由于其高昂的价格和植入人体等特点，各医院都格外重视，部分医院对其已实行条码管理，虽然条码管理在一定程度上实现了高值耗材的使用监控，但高值耗材整体内控建设仍存在如下问题：（1）相应制度不健全。虽然在某些制度中对高值耗材的管理有所涉及，但描述过于简单，不足以指导具体工作，缺乏专门针对高值耗材的管理制度，缺乏相应岗位的职责要求，工作流程也没有形成详细的制度文件，更没有针对特殊事项的处理办法。（2）预算管理过于粗放。医院对于耗材的预算管理仅限于总额控制，根据当年医疗收入预算和上年的耗占比来计算当年的耗材预算总额，未细分高值耗材和普通耗材的总额控制，未详细分解到科室，缺乏具体到每一类或每一种耗材的详细预算管理和控制，预算管理没有起到真正的控制作用。（3）耗材名称不统一，缺乏标准规定，造成管理困难。科学技术的快速发展促进了很多新材料、新技术、新工艺的广泛应用，而行政管理存在多头管理的现象，各相关部门各有各的规定，至今没有统一的标准的物资分类标准和名称[3]。高值耗材的不同厂商针对同一种耗材还有不同的命名原则，因此存在“一械多名”的情况，造成在医院不同的信息系统模块中同一耗材的名称不一致，如在物资管理系统中的“植入式神经刺激系统”和“椎体成型器”，对应的物价收费系统中名称分别为“脑深部电极植入系统”和“可膨胀骨成型器”。有时还存在耗材注册证上的名称与通俗叫法不一致，物资管理系统按注册证名称进行维护后，使用人员因只知道通俗叫法而误认为该产品无存货。医院在采购和计费过程中需要反复与供应商、使用科室多次核对名称和使用用途，给采购、入库、计费和使用带来很大困难。（4）采购方式不规范。2012年12月原卫生部等六部门联合发布《高值医用耗材集中采购工作规范（试行）》，明确规定从2010年起高值医用耗材集中采购工作由各省（区、市）负责组织实施，非营利性医疗机构采购高值医用耗材必须全部参加集中采购。但北京市最近一次统一的耗材招标采购是2007和2008年组织的，距今已8年时间，随着医疗技术的快速发展，已出现很多新型耗材，而这些耗材均未经过规定的集中采购程序，也没有统一的招标采购流程和标准，完全依靠各医院自己选择遴选方式，有的医院由采购部门自己询价、比价、选定供应商，或者只依据供应商提供的三家同级医院采购发票来确定采购价格，自行采购，造成决策和执行不分离，采购过程不透明，缺乏监管，程序不规范，评价专业性不强，有的产品价格居高不下，存在廉政风险和医疗风险。（5）收费依据严重滞后。目前医院执行的物价收费政策是1999年制定的，据今已有17年时间，在这17年中医疗技术发生了翻天覆地的变化，很多新技术得到发展，新材料得到应用，这些新材料在物价收费项目中难以找到收费的依据，为满足病人需要，提高医疗服务质量，要使用新材料只能依据类似项目来收费，造成收费依据不准确。存在政策风险。（6）先使用计费，后补办入库、出库手续，造成收入和成本不匹配。由于高值耗材极强的专业性和适应性，一般需要根据患者手术中的实际情况确定所需耗材的规格型号，所以在使用过程中采用反向流方式，先给病人使用、计费，确认医院收入，一个月结束后，再按统计的月使用量，通知供应商开票结算，办理正式入库和出库手续，才计入医疗成本，造成计费日期早于出入库日期和发票日期，收入和成本严重不配比，不但影响会计信息质量，增加成本控制难度，存在财务风险，而且存在安全风险。（7）存在信息孤岛。医院HIS收费系统、物资管理系统和财务核算系统相互独立，形成信息孤岛，不能实现耗材在使用过程中的联动记录，不能保证耗材数据的一致性，导致耗材使用统计信息各系统不一致。而且信息流未实现供应链上下游的整体贯通，也存在医院信息孤岛[4]，带来统计风险和决策风险。（8）缺乏闭环管理，存在隐患。高值耗材的入库、出库使用、计费、付款等未实现闭环管理，付款前无专人审核是否已收取病人费用，给病人使用计费后，是否已办理正式出入库并确认应付账款，也无系统自动审核控制或专人复核，造成对耗材的计费和付款监管不到位，影响计费和付款的准确性，带来财务风险。如：从2009年至今已累计有约6 000多万元的耗材在医疗计费系统中已给病人使用并计费，但因未收到供应商发票，未办理财务入库和出库结算，造成潜亏，存在财务风险。（9）未建立供应商资质审核和信息评价管理系统。医院采购的每种耗材应建立供应商档案，包括医疗器械产品注册证、供货商的经营许可证、生产商的生产许可证及厂家对供应商的层层授权等各种资质[5]。医院采购每一种耗材首先要审查上述各种资质文件，但这些信息只在第一次采购该产品时进行审查，审查后将纸质文件进行存档，并未将相关信息维护在信息系统中，未实现有效期管理的自动提醒功能，在后续的采购中往往会忽略查询资质，再加上资质信息更新不及时，难以保证供应商和产品的每一项资质都在有效期内，对耗材的安全使用带来风险，容易引发医疗纠纷。使用科室有时会对某些产品有一些使用反馈，例如产品质量问题等，一般是采取打电话告诉库管人员，再由库管人员告知采购人员。这些重要信息的反馈流程太长，也没有明确的后续处理结果，对供应商和产品的信息评价存在缺失。（10）缺乏对高值耗材规范使用的统一标准。高值医用耗材的使用贯穿于整个医疗活动，其质量和医疗安全息息相关，国家也出台了多项监管政策，2010年10月药监局发布《关于加强药品医疗器械进口和使用管理的通知》，强调医疗器械必须从具备相应资质条件的企业购入，不得使用未经注册、过期或淘汰的医疗器械。2011年6月原卫生部发布《医疗器械召回管理办法（试行）》（卫生部令第82号）。2014年3月国务院法制办对《医疗器械监督管理条例》进行了修订，国家对医疗器械的监管程度越来越高，但在给病人治疗过程中该不该使用，如何使用，缺乏统一的规范和标准，何种适应证应使用何种耗材，应用多少，目前，只是由主治医生根据自身经验判断决定，容易造成医疗安全，带来医疗纠纷，存在医疗风险。（11）缺乏后期追踪和使用监管。对植入类医用耗材，缺乏对病人的定期随访机制和追踪管理，无法对耗材质量进行跟踪调查，以评估耗材质量，作为后期使用的依据。使用后废弃的一次性高值耗材缺乏正规的专门回收路径及有关规定，使用过程缺乏监管，可能存在消毒后又重复使用现象，造成医疗安全风险。

3 高值耗材内部控制完善措施

3.1 细化预算管理

为贯彻落实北京市人民政府发布的《北京市城市公立医院综合改革实施方案》的政策要求，实现“百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下；全市医药费用不合理增长得到有效控制”的目标。医院必须细化预算管理，全院只有一个总额控制已远远不能满足医院管理的需求，必须将全院高值耗材预算指标按成本核算单元分解到不同的科室，实现科室成本的有效控制。对于高值耗材的使用，虽然需根据病人的病情而定，但对于医院管理来说，根据历年信息系统记录的数据，完全可以统计出每年治疗的病人数量、病种种类、耗材种类、使用科室及不同病情使用的不同耗材的数量和金额，对这些大数据进行有效分析，是可以找出规律和测算依据的，同时结合每一科室的发展计划和下一年预计实施的手术量，可测算科室计划采购高值耗材的数量，再由采购部根据历年采购价格来估算采购预算金额。财务部门根据政府监管部门的要求，结合以前年度高值耗材实际采购量和采购金额，确定出全院的高值耗材采购预算，将其与采购部汇总的各科室申报的预算进行对比分析，逐级审核科室预算的合理性，并结合全院的总额控制目标，最终由预算管理委员会批复各科室的预算指标，采购部据此制定高值耗材采购计划。

3.2 完善岗位设置，明确岗位职责

在高值耗材内控建设中，对于岗位的设置必须有科学合理的安排，按照不相容岗位分离原则设置每一个岗位，比如耗材的使用计费和复核必须分离，耗材的采购决策与执行必须分离，信息系统的维护操作和授权必须分离。明确岗位职责是完善内控建设的主要步骤。根据高值耗材的业务特点，我们对相关岗位的职责规定如下：（1）申请人：即临床科室的使用人，该岗位根据临床业务需要，对医疗项目开展过程中需要的高值耗材进行科室内初步论证，并提出使用申请。（2）审批人：审批贯穿于高值医用耗材从准入到采购、使用、计费的各个环节，准入审批中有医务、医保、物价、绩效等，均应对各自专业领域的部分进行审核批准，最后由耗材管理委员会对最终耗材的准入进行论证审批。采购环节、使用环节、计费环节均应设置执行人和审批人。（3）采购员：按招标结果并根据规范的采购流程予以采购，采购员只是采购活动的执行人，要与采购决策人相互分离。（4）验收员：负责对到货耗材进行品种、数量、规格型号、质量等进行验收，验收合格后，予以入库。（5）保管员：对存放在库房内的耗材进行日常保管和定期盘点，保证耗材的存放环境合格、数量准确、质量不变。（6）库房会计：将耗材发票、出入库单据与系统中数据进行核对，并查验发票真伪，审核系统数据的准确性，核对审核的内容包括耗材的名称、规格型号、数量、金额、使用科室等相关信息。参与库房月底年末的盘点，定期编制耗材入库、出库报表。（7）记账会计：对库房会计提供的报表进行审核，并编制耗材增加和减少的会计记录，确认应付账款。（8）计费员：对于已给病人使用的耗材，及时在系统中做好计费记录，保证计费准确。（9）信息管理员：信息系统发展到今天，已成为所有工作中必不可少的一个组成部分，医院也一样，所有业务记录都通过信息系统来完成，信息管理员拥有维护、修改信息系统的最大权限，但该权限必须有一定的授权和制约，若疏于管理，危害甚大。信息管理员只能依据相关部门的授权才可以更改信息系统记录，并应建立定期检查机制，有更高一级的专人定期对信息系统中的所有更改记录进行检查。

3.3 优化业务流程

（1）首先完善制度，梳理流程，编制高值耗材内控管理手册。高值耗材管理制度包括耗材准入制度、采购管理制度、使用管理制度、财务管理制度、耗材监督管理制度等。对高值耗材流转程序进行梳理，认真评估每一个节点的风险，通过梳理和分析评估，明确各部门、各岗位职责，将业务流程制度化，将制度信息化，将信息严格授权管理，最终形成高值耗材内控管理手册，依章办事。（2）优化采购流程。对于高值耗材的采购，不能只依赖于政府统一的招标采购，在政府统一采购缺失的情况下，应建立医院自身科学规范的采购制度和流程，需要从以下几方面进行优化：①正确选择采购方式，规范采购。采购方式的正确选择既是国家法规政策的严格要求，也是医院节约采购成本的途径，同时还是防范职务腐败的有力工具。因此应根据每次采购的种类、数量和预算标准等详细信息，选择合适的采购方式，如招标采购、协议采购、竞争性谈判、询价等，实现科学采购。②优化采购流程，规范采购。每一种采购方式的采购流程都应以制度的方式予以规范，将不相容岗位分离和合理授权贯穿于整个采购过程的每个环节，决策和执行一定分离，保证执行过程的严肃性。③加强采购监督，增强采购透明度。每一项采购行为都应该在纪检或审计的监督下进行，增强采购的透明度，或建立定期抽查监督制度，及时发现问题，予以纠正。④建立供应商信息管理系统。通过建立供应商信息管理系统可实现对供应商信息的科学管理和评价，实现自动提醒功能，及时关注各种资质证件的有效期，保证采购耗材的品质和合规性。另外通过供应商信息系统，还可以对供应商供货的及时性、产品的质量等服务进行日常评价和管理。⑤建立采购员定期轮岗制度，并严格执行。对于关键的高风险岗位，必须建立定期轮岗制度，但有的医院虽然建立了相关的制度，但并未执行，存在廉政风险。（3）整合信息管理系统，建立物资管理平台。随着网络技术的发展，以合作和协同为特征的物流网络成为快速响应客户需求和提高服务速度的运行新模式。物资管理平台就是这一新模式的有效运用，它将医院内部物资管理系统与外部物流管理平台紧密对接，建立协同关系，使其具有供应商资质评估、采购订货管理、财务管理、库房管理、产品质量追溯等多功能的物资管理综合平台。通过平台建设，实现医院高值耗材的网上订购和供应商在各类移动终端上对医院订单进行接收和确认，快速将相应物资配送至医院指定地点，同时，供应商、产品、配送情况和财务等信息同步至医院内部物资管理系统，最大化地达到信息交互与共享，增强管理效率，降低错误发生率，提升医疗安全和质量[6]。（4）优化计费和出入库管理流程针对先使用计费，后补办出入库手续的问题，需要从系统和流程两方面进行优化，首先从系统上应实现HIS计费系统和物资管理系统的无缝对接，耗材送来时，先办理暂估入库，实行条码管理，临床科室领用后作为二级库进行管理，给病人使用时先扫条码，再给病人使用，扫码同时HIS系统中自动将费用计入患者费用清单，同时物资管理系统中的暂估入库和出库自动变为正式入库和出库，确认成本和应付款项。对于未给病人使用的耗材，及时由二级库退至库房，库房退至供应商，暂估入库消除。（5）建立追踪管理制度。高值耗材通常是植入病人身体的一种医用材料，在给病人使用后，为防止后期并发症的发生和及时监督耗材质量和使用效果，同时防止耗材的反复使用，以免造成患者感染，防范纠纷和预防医疗腐败，应建立耗材管理的追踪制度，上可追溯到供应商、生产商，下可追溯到病人[7]。应设置专门部门对使用后耗材进行定期随访和追踪管理，对使用中作废的耗材也应建立专门的回收流程和监督管理制度，防范耗材的重复使用，保证医疗安全。

3.4 建立监督机制

医院纪检监察和审计部门作为监督机构，拥有系统查询的最大权限，但没有任何操作和修改权限，作为监督机构，能随时查询高值耗材的使用、计费、出入库和付款情况。日常监督和定期监督相结合，每季度向领导报告医院高值耗材的内控运行情况，发现问题及时提醒相关部门予以纠正。

信息管理部门作为信息化建设部门，具有操作和修改任意信息化系统环节和权限的能力，但没有操作和修改的权限，只有获得相应授权才可以操作，所有这些授权必须以纸质形式留存管理。纪检监察部门也要定期检查信息中心操作授权的授权文件，以保证授权的正确性。

4 实现闭环管理

从耗材准入、采购、入库，到最后给病人使用，收取病人费用，确认收费后，执行付款，通过物价人员审核收费的准确性及收费记录和使用记录的一致性、库管人员审核出库记录和使用记录的一致性、库房会计审核出库记录和发票信息的一致性、采购人员审核采购记录与发票的一致性等多方多环节核对，实现了高值耗材流转的闭环管理。在审核中发现问题，纠正问题，不断提高物流、信息流、资金流的一致性和准确性。在整个循环中，核对监督始终是核心，贯彻于整个过程中。详见图2。

图2 闭环管理图

[1]彭润,尹军.品质指标在医院耗材管理中的应用[J].医疗卫生装备,2013,34(10):116-117.

[2]张晓琦,李春,张静.手术室高值耗材管理流程再造:信息化视角下的思考[J].中国卫生经济,2010,29(3):77-79.

[3]吴敏.医院物资流程规范化管理的探讨[Z].会议论文2012.

[4]张坚.医院耗材供应链一体化管理的应用[J].中国医疗器械杂志,2013(4):304-307.

[5]申倩,秦弦,汪长岭,等.医用耗材采购与供应商信息互动管理平台的研发及其应用[J].中国医学装备,2014(9):57-60.

[6]王春鸣,张坚,葛伟伊,等.物流云平台在大型综合性医院耗材管理中的应用研究[J].中国医院管理,2013,33(8):29-31.

[7]郝梅,闫华,刘帆.论医院高值耗材的科学管理[J].中国医学装备,2011,8(5):35-39.

Internal Control Issues and Improvement Measures of Hospital High-value Supplies

ZHANG Yong-qin,CHAO Yang-yun,GUO Qun-ying
Financial Department,Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing，100050 China

The paper carefully analyzes the issues in the internal control management of hospital high-value supplies from the links of access,procurement,warehousing,use and billing based on PDCA management theory and internal control management regulations in the administrative institutions,and puts forwards the improvement measures of internal control of high-value supplies by summarizing the positions and business course combined with the hospital management practice from the perspective of financial management,thus ensuring the balance of revenue and expenditure,truly realizing the close-loop management,improving the financial information accuracy,ensuring the asset safety and providing a certain reference for the hospital overall internal control construction.

Hospital;Internal control;High-value supplies

R197

A

1672-5654（2017）01（a）-0093-04

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.01.093

2016-10-09）

张永勤（1970-），女，河北人，研究生，高级会计师，研究方向：财务管理。