改良快速康复外科临床路径在甲状腺手术中的应用

伍志辉+严伟华+黄进林

[摘要]目的 探讨改良快速康复外科临床路径应用于甲状腺手术中的可行性，实现更完善的一个临床路径治疗模式。方法 选取2015年6月～2016年11月我院的150例甲状腺手术患者，按入院顺序分成为改良快速康复甲状腺外科组（治疗组）和传统快速康复甲状腺外科组（对照组），每组各75例。分析两组在术前焦虑、术前口干饥饿感、麻醉起效时间、术中呕吐误吸、手术时间、术中出血量、术后苏醒时间、术后第1次排气时间、切口疼痛及咽痛、术后并发症、术后引流量、住院时间、住院费用、患者满意度上的差异。结果 治疗组患者主观感受均明显优于对照组（P<0.01）。治疗组在麻醉起效时间、手术时间、术后苏醒时间、术后第1次排气时间明显优于对照组（P<0.01），治疗组在住院费用上明显少于对照组（P<0.01），治疗组在住院天数上短于对照组（P<0.01）。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 改良快速康复外科临床路径应用于甲状腺手术更具应用价值，既能减轻患者痛苦，又能节省费用，值得临床推广。

[关键词]快速康复外科；临床路径；甲状腺手术

[中图分类号] R653 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）01（b）-0035-04

快速康复外科（fast track surgery，FTS）[1-2]是目前国内热门研究理念，是指为了缩短择期手术患者术前准备时间、加快患者术后恢复、减少患者痛苦、降低医疗费用及缩短住院时间而采取的一系列围术期多学科技术综合应用措施[3-5]，主要包括术前调理、快速通道麻醉、微创技术、最佳镇痛技术及强有力的术后护理等。我院在2014年开始把FTS的临床路径应用于甲状腺外科，在临床实践中发现存在一些问题未能解决，经检索发现为FTS的共性问题，因此，笔者把改良的FTS临床路径应用于甲状腺手术中，以完善此临床路径治疗模式，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年6月～2016年11月我院的150例甲状腺手术治疗患者，根据入院顺序编号，分成治疗组及对照组，每组75例。治疗组和对照组分别予改良快速康复甲状腺外科措施处理及传统快速康复甲状腺外科措施处理。年龄16～80岁；疾病类型：甲状腺腺瘤肿10例，结节性甲状腺肿91例，甲状腺功能亢进症23例，甲状腺癌26例。所有患者均签署治疗知情同意书。

纳入标准：①年龄<80岁；②无心肺重要脏器功能不全；③糖尿病及高血压等内科疾病可于门诊控制。

排除标准：①必须由全麻完成的甲状腺外科手术，如巨大甲亢、巨大结节性甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿及需行淋巴结清扫的甲状腺癌；②二次手术患者；③高血压及糖尿病等内科疾病门诊未控制好者。

1.2方法

两组手术均由高年资主治以上普外医师及麻醉医师进行，术式包括单侧甲状腺肿物摘除术、单侧甲状腺次全切除术、单侧甲状腺全切除术、双侧甲状腺次全切除术、双侧甲状腺全切除术，对照组和治疗组分别予传统快速康复措施及改良快速康复措施处理（表1）。

1.3出院标准

①生命体征平稳，切口甲级愈合；②术后病理结果明确；③术后无并发症或经治疗后治愈。

1.4观察指标

1.4.1术前焦虑观察方法 焦虑量表：采用Spielberger状态——特质焦虑量表的状态焦虑量表（STAI）[6]测量患者术前焦虑。此表共20个条目，4级计分，0分无焦虑；1分轻度焦虑；2分中度焦虑；3分重度焦虑。

1.4.2术前口干、饥饿感观察方法 ①依据1999年美国麻醉医师协会（ASA）推荐的术前禁食指导方案明确指出术前2 h进食清流质100～200 ml是安全的[7]。②评价方法：治疗组于术前2 h给予5%葡萄糖200 ml口服，对照组传统禁食水12 h。采用问卷调查方法评价：调查时间在术后24 h；内容为术前口干饥饿感程度评分：0分为无饥饿感，1分为轻度饥饿感，2分为中度饥饿感，3分为重度饥饿感。

1.4.3其他指标 观察两组麻醉起效时间（指麻醉开始至切皮时间）、术中呕吐误吸、手术时间、术中出血量、术后苏醒时间、术后第1次排气时间、术后引流量、住院时间、住院总费用。

1.4.4术后切口疼痛、咽痛 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[8]，在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛。其中，0～2分为轻微疼痛，3～5分为明显疼痛，6～8分为较剧烈疼痛，9～10分为难以忍受疼痛。

1.4.5术后并发症发生率 出院前观察有否声音嘶哑、饮水呛咳、四肢麻木、大出血等。

1.4.6患者满意度评分 采用VAS，其中，0～2分为满意，3～5分为一般，6～8分为比较不满意，9～10分为不满意。

1.5统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，等级资料采用Mann-Whitney U秩和检验，计量资料的组间比较采用方差分析，组间差异方差齐时采用LSD法，方差不齐时采用Dunnett T3检验方法比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者主观感受的比较

治疗组术前焦虑、口干饥饿感、术后切口疼痛及咽痛、患者滿意度明显比对照组改善，差异有统计学意义（P<0.01）（表2）。

2.2两组术中术后指标的比较

治疗组患者术中出血量、术后引流量与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组较对照组，麻醉起效时间缩短约9 min（P<0.01），手术时间缩短约30 min（P<0.01），术后苏醒时间缩短约4 min（P<0.01），术后第1次排气时间提前约2 h（P<0.01），住院费用节省约1200元（P<0.01）；住院天数缩短约2 d（P<0.01）（表3）。

2.3兩组患者并发症发生情况的比较

对照组术后声音嘶哑3例，四肢麻木1例，无术后大出血，术后并发症发生率为5.33%（4/75）；治疗组术术后声音嘶哑2例，四肢麻木3例，无术后大出血，术后并发症发生率为6.67%（5/75），两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

FTS的临床路径治疗模式已经被广泛应用于临床[11-15]，而应用于甲状腺外科[16-19]也已取得了一定的效果。我院在2014年开始引入此临床路径，在临床实践中发现存在一些未能解决的问题，如术前宣教不充分、围术期饮食准备不恰当、麻醉选择不合理、手术操作缺乏科学性。经检索发现上述问题均为FTS共性问题[20-21]。因此，笔者对FTS进行了改良，内容如下。

3.1改进术前宣教与心理辅导

患者入院后将分配到FTS病房，将由专积护士主动充分对其进行FTS康复教育，消除其焦虑、紧张情绪，同时详细介绍围术期的相关知识，加强围术期患者心理辅导，使患者对整个围术期相关注意事项得到充分认识，经宣教及指导后，患者由入院的茫然、不安转变为放心、稳定，并积极配合检查及术前体位锻炼，积极观察术后并发症，对整个治疗过程做到心中有数。本文结果显示，患者在术前焦虑方面明显优于对照组，可见改进术前宣教与心理辅导在FTS实施过程中起到重要作用。

3.2改进围术期饮食准备

术前长时间禁食禁水，不但因饥饿口渴增加术中低血糖、术后胰岛素抵抗的发生，而且增加患者术前紧张焦虑情绪，因此依据1999年美国麻醉医师协会（ASA）推荐术前禁食指导方案，笔者在术前2 h给予口服5%葡萄糖200 ml，术前进食糖水，术中无低血糖发生，患者在术前进食水可以明显缓解饥饿口渴感，术前紧张焦虑情绪也得到明显改善。本文结果显示治疗组患者在术前饥饿、口干方面明显优于对照组。通常术后进食时间选择在肛门排气后，一般均>12 h，因此术后需要大量补充液体以补充能量。通过改进麻醉方式、加强术后镇痛镇吐等方式，于术后6 h内给予患者恢复半流饮食，进食后发现术后肛门排气时间明显缩短，也无术后呕吐情况发生，改进围术期饮食时间是实施FTS的重要环节。

3.3改进麻醉方式

传统FTS临床路径在甲状腺手术中麻醉方式选择全身麻醉，效果肯定，但其不良后果也较多，如麻醉时间长、术后苏醒时间长、术后呕吐眩晕发生率高、费用高、住院时间长等。随着麻醉技术及麻醉药物的进步，静+局麻因其操作简单、效果与全麻相当，而且术中可对患者试音，避免了术中误伤神经的可能，因此笔者选择了静+局麻，结果发现麻醉具有起效快、效果好、费用低、术后苏醒快等特点。本文结果显示，改进麻醉方式后患者在麻醉时间及术后苏醒时间上明显优于对照组，可见改进麻醉方法是实施FTS的关键核心技术。

3.4改进术中微创手术操作与引流技术

FTS临床路径在甲状腺手术传统采用电刀分离、不可吸收丝线打结缝合，一般术中出血量较多，术后残留线结数量较多，因此术后引流量较大，术后异物感强，恢复时间长。笔者对手术方式进行改进，应用术中精准解剖、应用损伤更少、止血更确切的超声刀进行膜间分离，基本实现不打结或仅用少量可吸收缝线结扎缝合，大量减少了线结残留于体内，同时选择管径仅有d=3 mm的硅胶引流管引流，明显减轻了术后引流管引起的不适及对创面的刺激。结果显示，手术时间短、、术后恢复快、引流量减少，治疗组在手术时间上明显优于对照组，而术中出血量及术后引流量差异无统计学意义。可见改进术中微创手术操作与引流技术是实施FTS的重要推进技术。

另外，本文结果显示，两组术后并发症发生率无统计学差异，而出院时间及出院总费用明显低于对照组，因此改良FTS临床路径应用于甲状腺手术中更具临床价值，同时在同等的医疗资源条件下，也更能减轻患者术前术后的痛苦，促进快速康复，缩短住院时间，减少住院费用，提高住院手术满意度，而未增加术后并发症发生率，这将革新甲状腺外科的临床路径治疗模式[22]，使患者满意，医院和社保获益，其临床应用价值高，社会效益显著，市场发展前景好。

[参考文献]

[1]Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ，2001，322（7284）：473-476.

[2]Kehlet H，Wilmore DW.Multi-modal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg，2002，183（6）：630-641.

[3]Bonnet F，Szymkiewicz O，Marret E，et al.Rehabilitation after abdominal surgery[J].Pressc Med，2006，35（6）：1016-1022.

[4]Wichmann MW，Roth M，Jauch KW，et al.A prospective clinical feasibility study for multimodal "fast track" rehabilitation in elective pancreatic cancer surgery[J].Rozhl Chir，2006，85（4）：169-175.

[5]Pasero C，Belden J.Evidence-based perianesthesia care；accelerated postoperative recovery programs[J].J Perianesth Nurs，2006，21（3）：168-176.

[6]Van den Bergh RC，Essink-Bot ML，Roobol ML，et al.Do anxiety and distress increase during active surveillance for low risk prostate cancer？[J].J Urol，2010，185（5）：1786-1791.

[7]Apfelbaum JL，Caplan RA，Connis RT，et al.Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration：application to healthy patients undergoing elective procedures： an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters[J].Anesthesiology，2011，114（3）：495-511.

[8]高萬露，汪小海.患者疼痛评分法的术前选择及术后疼痛评估的效果分析[J].实用医学杂志，2013，29（23）：3892-3894.

[9]梁慧萍，王芳，姚芳，等.视觉模拟评分法在护士长满意度调查中的应用[J].长治医学院学报，2012，2（26）：152-156.

[10]付连英，段淑云，万水珍，等.视觉模拟评分法在病人满意度调查中的应用[J].中国护理管理，2008，8（9）：69.

[11]邵卓，金钢，胡先贵，等.快速康复外科理念在胰十二指肠切除术中的应用[J].中华外科杂志，2014，52（3）：208-209.

[12]王琪，吴明，沈钢.快速康复外科在微创食管癌切除术中的应用[J].中华胸心血管外科杂志，2013，29（6）：349-353.

[13]任昌松，尹良军，孟子君，等.快速康复理念在超高龄患者髋关节置换术中的应用[J].重庆医学，2014，43（36）：4881-4886.

[14]王公平，杨言通，周博.快速康复外科理念应用于胃癌患者围手术期的前瞻性随机对照研究[J].中华胃肠外科杂志，2014，17（5）：489-491.

[15]樊军芳，史小艳，程沛，等.快速康复外科理念在膀胱肿瘤电切术患者围手术期护理中的应用[J].广东医学，2015， 36（2）：327-329.

[16]叶奎，曲鑫，王新超.快速康复外科在甲状腺手术中的应用[J].广东医学，2012，33（19）：2972-2974.

[17]王海波，吴贤，施仲仪，等.快速康复外科理念在甲状腺外科围手术期中的应用[J].浙江临床医学，2013，15（11）：1684-1685.

[18]程若川.快速康复甲状腺外科[J].国际外科学杂志，2013， 40（1）：3-5.

[19]高健，邓福生，马小鹏，等.精细甲状腺外科联合快速康复外科理念在甲状腺癌围手术期中的应用[J].国际外科学杂志，2016，43（2）：78-80.

[20]吴耀禄，曹波，白铁成.快速康复外科在胃癌手术中的应用现状及存在的问题[J].医学综述，2014，20（4）：643-645.

[21]张亮.腔镜下手术与传统手术治疗甲状腺疾病的临床效果比较[J].中国现代医生，2016，54（8）：37-39.

[22]江志伟，黎介寿.快速康复外科——优化的临床路径[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（1）：12-13.

（收稿日期：2016-12-01 本文编辑：方菊花）