有限内固定配合外固定架治疗复杂Pilon骨折效果观察

王久夏，冯康虎，李盛华，申建军

（甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050）

有限内固定配合外固定架治疗复杂Pilon骨折效果观察

王久夏，冯康虎，李盛华，申建军

（甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050）

目的 探讨有限内固定配合外固定架治疗复杂Pilon骨折的微创手术方法和临床效果。方法 收集甘肃省中医院2011年10月至2014年9月收治的复杂Pilon骨折患者52例，其中观察组26例，采用有限内固定配合外固定架治疗；对照组为同期住院治疗的26例复杂Pilon骨折患者，采用切开复位内固定治疗。随访6～18个月，比较两组患者踝关节功能、骨折愈合时间、住院时间及并发症发生率。结果 观察组和对照组踝关节功能评定优良率分别为92.3%、73.0%，差异有显著性（P＜0.05）；观察组骨折愈合时间为（17.2±1.9）w，对照组骨折愈合时间为（19.9±2.7） w，观察组显著优于对照组（P＜0.05）；观察组并发症发生率为7.7%，对照组为23.1%，差异有显著性（P＜0.05）；观察组术后住院时间少于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。结论 有限内固定配合外固定架治疗复杂Pilon骨折具有提高关节功能优良率，损伤小，缩短骨折愈合时间，有效减少住院时间的优点，是治疗复杂Pilon骨折的理想手段。

有限内固定；外固定；Pilon骨折

Pilon骨折多由高处坠落、交通意外等高能量损伤引起，常造成胫骨干骺端波及关节面的粉碎性骨折，有75%～85%的患者发生腓骨远端骨折，损伤可致胫骨负重关节面不同程度碎裂，部分患者可能出现距骨塌陷，局部软组织损伤较为严重[1]。复杂Pilon骨折常表现为粉碎性骨折、高度不稳定和关节面破坏严重，因而治疗难度较大[2]。由于胫骨远端血供不佳，软组织覆盖较为薄弱，常引起较多并发症，如骨不愈合、皮肤感染、坏死及关节功能障碍等，并且致残率较高，预后不佳。目前，临床上常根据Pilon骨折的软组织损伤程度以及骨折分型采取不同手术方案[3]，常见方案为切开复位内固定、外固定以及有限内固定配合外固定技术，尽量恢复踝关节面的解剖关系。有国外学者[4]提出，Pilon骨折的腓骨固定并非完全必要，目前国内学者多选择一并进行固定治疗，利于患者术后早期功能锻炼，尽量避免并发症发生[5]。本研究比较有限内固定配合外固定架与切开复位内固定术治疗复杂Pilon骨折的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择甘肃省中医院（以下简称我院）2011年10月至2014年9月收治的52例复杂Pilon骨折患者。52例患者中，男30例，女22例；年龄19～70岁，平均年龄（40.6±2.1）岁。按Ruedi-Allgower骨折分型，所有患者均为Ⅲ型。其中，开放性骨折16例，闭合性骨折36例；交通意外18例，高处坠落伤26例，砸伤7例，摔伤1例。开放伤患者均急诊行清创缝合术及跟骨牵引。患者均出现明显的局部肿胀，张力性水疱43例。所有病例均经X线或CT检查确诊为Pilon骨折。

1.2 诊断标准

符合胫骨Pilon骨折诊断标准[6]。

1.3 纳入标准

（1）新鲜骨折，损伤至入院时间≤3 d；（2）Ruedi-Allgower分型Ⅲ型的Pilon骨折；（3）随访临床资料完整；（4）无感染。

1.4 排除标准

（1）恶病质、糖尿病、服用免疫抑制剂及严重肝肾疾病等有手术禁忌证者；（2）临床资料、调查资料缺项＞20%者；（3）合并脑血管疾病致肢体运动感觉障碍或精神疾病者；（4）先天畸形或关节功能障碍者；（5）既往有患肢踝关节周围骨折病史者。

注：本文系甘肃省自然科学基金项目（1208RJZA170）

1.5 疗效评价标准

依据Mazur踝关节功能评分[7]，比较两组临床疗效。评价标准：（1）优：＞92分，踝关节活动正常，步态正常，踝关节无肿胀；（2）良：87～92分，踝关节略肿胀，步态正常，踝关节活动度可达3/4；（3）可：65～86分，踝关节活动度仅达1/2，活动时有痛感，需服药；（4）差：＜65分，跛行步态，踝关节肿胀较明显，行走或静止时有痛感。

2 方法

2.1 分组方法

52例患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组26例。观察组采用有限内固定配合外固定架治疗，对照组采用切开复位内固定治疗。两组患者性别、年龄、Ruedi-Allgower分型及软组织损伤程度差异均无显著性（P＞0.05）。本研究所有项目均经我院伦理委员会批准。

2.2 手术方法

2.2.1 观察组 开放性骨折患者入院后急诊行清创缝合术，再择机行有限内固定配合外固定架治疗[8]；闭合性骨折患者入院后及时手法复位并行跟骨牵引固定，配合消肿等对症治疗，观察患者损伤局部肿胀情况，待出现皮肤皱纹，肿胀消退后再行有限内固定配合外固定架治疗，手术时间在伤后一周左右[9]。对于伴腓骨远端骨折的患者，先行腓骨后外侧小切口显露腓骨骨折断端，直视下复位，基本达到解剖复位要求后以1/3管状钢板或张力带钢丝局部固定；再行小腿远端胫骨前内侧弯向踝弧形切口，内外侧两切口间距＞7 cm，显露患者胫骨远端骨折断端。由于损伤位于内踝关节面，因而要充分暴露断端，并尽量去除断端之间的软组织、骨折碎片，直视下复位，务必保证关节面平整和关节面修复。关节面复位后予以螺钉固定，若采用螺钉固定效果不佳可换用克氏针进行局部固定，此处不用支撑钢板固定。术后根据患者复查情况于6～8 w拆除克氏针。复位后出现关节面局部塌陷缺损者，行自体髂骨或同种异体骨植骨，保证胫骨远端关节面平整。术后常规预防性使用抗生素，及时换药并观察切口局部软组织情况，嘱患者早期开展功能锻炼[10]。

李某，男，35岁，因车祸致左踝关节肿胀疼痛伴活动障碍一小时入院，患肢肿胀明显。入院后消肿并行骨牵引，伤后8天明显消肿后行有限内固定配合外固定架治疗，见图1～5。

2.2.2 对照组 采用切开复位内固定术。伴有腓骨骨折者先行腓骨后外侧小切口入路，胫骨远端采用小腿前内侧凸向内踝切口，内外侧两切口间距＞7 cm[11]。腓骨采用重建钢板或1/3管状钢板固定，常将此钢板放置在腓骨后侧，以增加前方软组织瓣的宽度。进行胫骨远端关节面重建时，应充分暴露断端，并尽量去除断端的软组织、骨折碎片，直视下复位，务必保证关节面平整，以克氏针或布巾钳临时固定。复位后出现关节面局部塌陷缺损者，行自体髂骨或同种异体骨植骨，保证胫骨远端关节面平整，再用钢板、螺钉固定，依次缝合切口并放置引流。术后常规预防性使用抗生素，及时换药并观察切口局部软组织情况，嘱患者早期开展功能锻炼。

图1 术前X线正位片

图2 术前X线侧位片

图3 术后X线正位片

图4 术后X线侧位片

图5 术后外观照

2.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（s）表示，先行方差齐性检验（α=0.10）。两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验或秩和检验，P＜0.05表示差异有显著性。

3 结果

3.1 两组临床疗效比较

两组患者术后踝关节功能恢复较好，观察组优良率明显高于对照组，差异有显著性（P＜0.05），见表1。

3.2 两组骨折愈合时间及住院时间比较

观察组骨折愈合时间为（17.2±1.9）w，对照组骨折愈合时间为（19.9±2.7）w，观察组显著优于对照组（P＜0.05）。术后住院时间，观察组明显少于对照组，差异有显著性（P＜0.05），见表2。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

表2 两组骨折愈合时间及术后住院时间比较（±s）

表2 两组骨折愈合时间及术后住院时间比较（±s）

观察组对照组P组别 例数26 26骨折愈合时间（w）17.2±1.9 19.9±2.7＜0.05术后住院时间（d）14.2±2.8 16.1±5.3＜0.05

3.3 两组并发症发生率比较

观察组并发症发生率为7.7%，对照组为23.1%，差异有显著性（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生情况[n（%）]

4 结论

Pilon骨折作为一种比较常见的下肢高能量性损伤，约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10%。该类型骨折常造成负重关节面严重损伤，合并腓骨不同程度骨折，极易引起局部软组织损伤。因而有学者提出Pilon骨折的治疗要以保护骨和软组织活力、恢复关节解剖关系、保证踝关节早期康复锻炼为主，并且尽量达到骨折愈合和关节功能恢复良好，围手术期或者保守治疗应该同时避免感染、创伤性关节炎等常见并发症。但是，目前的临床治疗方法均存在各种缺陷，对复杂Pilon骨折的治疗方案争议不断。

4.1 手术时机

对于复杂Pilon骨折手术时机的选择目前存在较大争议，国外研究认为，手术宜在伤后36 h内完成，但临床研究发现该观点存在严重缺陷，即术后极易导致局部皮肤坏死、感染等并发症。目前国内较多学者提出，如果局部软组织损伤较轻，骨折后8 h内进行手术疗效较好；对于开放性骨折，应该在及时清创的前提下，待患者身体情况可以耐受时进行手术治疗，该方法可以有效降低感染几率，对保护局部软组织具有重要作用；对于严重的复杂Pilon骨折，首先行跟骨骨牵引术，对症治疗，待局部肿胀明显消退后再进行手术，手术时间常在损伤后2～3 w[12]。本研究遵循上述原则，临床疗效显著[13]。

4.2 手术方式

目前，针对损伤较小的Pilon骨折，尤其是软组织保护良好的患者手术方式选择争议较少，对损伤较为严重的复杂Pilon骨折患者的手术方式选择存在较大争议。传统的切开复位内固定术常会引起较多并发症，并对患者足踝关节功能恢复有较大影响。针对上述问题，现阶段部分学者采用有限内固定配合外固定架治疗复杂Pilon骨折。临床研究认为，该方法相较于传统切开复位内固定术能有效减少局部软组织损伤，甚至部分患者可以达到局部闭合复位，大大提高了局部软组织保护作用且固定效果牢靠，术后可以根据情况适时调整外固定架，根据应力法则促进骨折愈合[14]。此方法可以减轻传统开放性手术造成的局部软组织损伤，并且能够解决单纯外固定架无法进行关节内骨折解剖复位的问题，对于开放性Pilon骨折疗效确切[15]。本研究发现，观察组并发症发生率明显低于对照组，并且患者术后踝关节功能恢复情况明显优于对照组，借助外固定架的应力刺激，患者骨折愈合时间较对照组明显缩短。

综上所述，有限内固定配合外固定架治疗复杂Pilon骨折，固定牢靠、疗效确切、操作方便，具有术后关节功能恢复优良率较高、并发症较少、骨折愈合较快、住院时间较短等优点，临床上可根据具体情况合理运用。

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1671-1246（2017）01-0157-03