医保病人异地就医结算的实践探讨

刘 阳

（蚌埠医学院第一附属医院信息管理中心，安徽蚌埠 233000）

医保病人异地就医结算的实践探讨

刘 阳

（蚌埠医学院第一附属医院信息管理中心，安徽蚌埠 233000）

所谓基本医疗保险异地即参保人员因异地安置、异地工作、异地就诊就医等各种因素在参保统筹地区以外的医疗购药或就医等行为,属于跨统筹地区就医行为。目前我国基本医疗保险实行地化管理,整个过程繁琐复杂,极大不利于患者。对此,本文则从医保病人异地就医结算现状提出优化异地就医结算模式、建立健全信息共享机制以及各地互设医保经办机构等医保病人异地就医结算等实践措施,望给予相关工作人员提供参考。

医保;异地就医;结算;实践

近年来，随着经济水平的提升，人口流动也越来越频繁，很多参保人员都选择前往异地工作生活，与此同时医保全覆盖实现也造成异地就医人数不断增加。异地就医成为很多人的需求，但后期报销过程略为繁琐，不仅会垫付较多的费用，监管难度也较大，对此，探索科学合理的医保病人异地就医结算模式对解决当前热点看病难和看病贵等社会问题有着重要的现实意义。

1 医保病人异地就医结算现状

1.1 异地就医监管难度普遍较大

一般异地就医医院普遍不受患者参保经办机构制约和监管，往往因为缺乏有效监管而难以保障异地就医人员合法权益，十分容易出现过度医疗问题。同时参保地医保经办机构无法实时监管异地医疗机构，不可避免会出现参保人挂名购买药物或住院等不规范行为，严重浪费医保基金[1]。

1.2 异地就医报报销手续较繁琐

异地就医患者在医院结束治疗后必须凭借费用清单、病历、发票等相关资料返回参保地区经办机构审核报销，甚至部分地区还需要患者提供转院手续，导致病人在就医地和参保地来回奔波，极大不便。

2 完善医保病人异地就医结算实践措施

2.1 优化异地就医结算模式 避免财务风险

优化异地就医结算模式对提高结算效率有着积极的促进作用，对此可从几个方面对其优化：首先实行联网计算模式，就医地区HIS系统需要将本院药品、诊疗项目目录和国家医保目录相匹配，异地就医人员在异地就医时只有持有医保卡就能通过HIS系统前台获取该患者所在地区用药目录和诊疗项目，最终计算出完全自理费用、就诊总费用、医保费用、部分自理费用以及费用明细等，这种方式对网络有较高要求，因此只有条件较好的三甲级医院运用[2]。

其次IC卡计算模式，参保人员奔赴异地就医时，参保地医保经办机构审核后就可发放记载该名患者医保信息，就诊时由就诊医院根据IC卡信息对此患者进行费用结算，之后再将该名患者就诊信息、费用明细记载到IC卡中，由患者带回参保地医保经办机构，可以说这种方式有较高的安全性。

2.2 建立健全信息共享机制 整合报销系统

建立健全信息共享机制即整合信息系统，借助于各类不同的设施与手段，把已有的信息汇集于一处，依照各类参保人群的需要组成符合其条件的新型的信息汇集总体。整合行为的目的在于力争把多样化的资料进行深入的融合，保证机构内的信息流通，经由有关资料的传送与整合，实现资源共同分享，提升资料的利用性，完成资料价值上升的诉求。例如通过互联网科技的优势，把各个地区中的医疗保障资料实行资源共同分享，进一步提升监管成效与服务水准。譬如，经由信息的搜集，创建跨地区就诊者的基础性资料库，让定点医保单位掌握跨地区就诊群体的大致状况，医保管理部门也能在第一时间熟悉并掌控就诊者的诊疗行为，避免出现各种不良套取医保卡费用现象。尤其在经济水平相对发达的借助互联网信息平台传送资料能有效实现信息交互，同时开展跨地区收支核算、审查，进一步优化异地就医结算系统，促进各个地区就医结算网络联系[3]。

2.3 各地互设医保经办机构 提高结算效率

如果想要解决当前异地医疗报销问题，就需要制定科学合理解决方案。各地互设医保经办机构就是一个相对完善的方式，在财政能力比较强大的区域进行联网管理，并进行区域性合作，然后随着这种方法的不断完善和成熟，在参保人员进行异地医疗报销的相关结算过程中，已经初步建立起异地药品价目以及相关政策的统一，这样就能够使得参保人员进行异地报销的时候减少一些不必要的经济损失。目前，高效处理跨地区就诊服务监管问题的渠道是跨地域合作管理，主要体现在行政成本相对较低与双方互赢两大优势，应创建协调系统，规定和授权各地的办理单位对跨地区就诊者在医疗保障定点的医院产生的医疗活动开展管理，而且把这一点计入对医疗保障定点医院的业绩评估参数中。所以，该地区医保管理部门的职责与权利在于，对于跨地区就诊者的就诊活动展开督查，医保管理部门将跨地区合作管理的工作当成法律规定的监管职责，提高结算效率，进一步扩大实施范围[4]。

3 结语

总之，医保病人异地就医结算是当前新医改的主要目标之一，解决看病难、看病贵以及异地看病结算报销难等现实社会问题，对缓解社会矛盾有着积极的促进作用。工作人员应不断优化异地就医结算模式，建立健全异地结算信息共享机制以及各地互设医保经办结构，从而进一步提高结算效率，满足社会大众需求。

[1] 盛平，朱勇，刘晓梅.医保病人异地就医结算的实践探讨[J].卫生经济研究，2010（2）：25-27.

[2] 吴根勇.医疗保险异地就医实时结算的实践与探索[J].中国科技投资，2013（30）：132-133.

[3] 刘华.推进异地就医即时结算 提高医保服务水平[J].经济师，2013（12）：93-93.

[4] 王卫东.且行且完善——来自六安市异地就医结算的实践和思考[J].中国社会保障，2014（8）.

Discussion on the Practice of Long-Distance Medical Care for Patients

Liu Yang
(Information Management Center of the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Bengbu,Anhui 233000,China)

Long distance insurance of primary medical treatment includes insurance personnel relocation,work,and visiting doctor and so on. Drug purchase and visiting doctor out of the insurance area belongs to the crossarea medical behavior. At present,China’s basic medical insurance is administrated and the whole process is cumbersome and complicated. To this,this article put forward the optimization of different settlement patterns from the long-distance medical settlement situation of medicare patients,establish and improve the information sharing mechanism and various medical insurance agency orgnaization establish such as long-distance medical billing practice measures,hope to provide the reference to related working personnel.

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刘阳,工程师,工程硕士,研究方向:计算机网络。