早期分阶段肺康复锻炼技术在ARDS重症病人护理中的应用

梁泽平，商 璀，蒋东坡，何海燕，唐 昊，简福霞，张 晶，艾山木，肖 洪

早期分阶段肺康复锻炼技术在ARDS重症病人护理中的应用

梁泽平，商 璀，蒋东坡，何海燕，唐 昊，简福霞，张 晶，艾山木，肖 洪

[目的]探讨早期分阶段肺康复锻炼技术对重症监护病房(ICU)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病人治疗效果的影响。[方法]将2013年1月—2015年6月在ICU住院的78例ARDS病人进行随机分组，传统组40例病人按照国内外达成共识的方法行常规治疗；康复组38例病人在常规治疗基础上实施早期分阶段康复锻炼技术。以病人入选后14 d为观察周期，观察病人实施肺康复治疗前、治疗第1天、治疗第3天、治疗第7天、治疗第14天氧合指数(PaO2/FiO2)变化。观察两组ICU住院日、病人使用呼吸机和带管时间、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率等指标。[结果]肺康复锻炼技术干预第3天病人氧合指数明显改善；干预14 d后康复组呼吸机使用时间、气管导管带管时间短于传统组，ICU平均住院时间缩短2.46 d，并发症发生率降低40%以上。[结论]ARDS病人行早期分阶段康复锻炼技术能有效改善病人预后，提升氧合指数，缩短机械通气时间和ICU住院时间，降低呼吸机相关性肺炎发生率。

重症监护病房；急性呼吸窘迫综合征；肺康复技术；氧合指数；呼吸机相关性肺炎；住院时间

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是重症医学领域严重威胁病人生命的常见病症之一。在美国胸科学会国际会议上提出：ARDS根据缺氧程度分为轻度、中度和重度；缺氧越严重，病人接受机械通气时间越长、病死率越高[1]。国外研究显示：ARDS病人早期肺康复治疗可有效促进病人肺功能康复、降低病死率；但其开展时机、方法和流程还在探索之中[2]。目前，国内肺功能康复训练多针对慢性肺功能疾患，例如慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人[3-5]；在重症病人中，肢体功能锻炼在部分重症监护病房(ICU)已普遍开展[6]。由于观念、医疗环境、技术和人力资源的限制，ICU病人的肺功能康复训练较少开展，为数不多的文献报道常聚焦于单项措施，主要针对住院中后期病情稳定的病人[7-8]。如何对重症ARDS病人实施早期分阶段肺功能康复锻炼有待进一步探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年1月—2015年6月ARDS重症病人78例，随机分为两组，传统组40例病人，按照国内外达成共识的方法行常规治疗，如机械通气、药物治疗等。康复组38例，在常规治疗的基础上实施早期分阶段肺康复锻炼技术。入组条件：诊断为ARDS的重症病人，年龄≥18岁；急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)≥15分；氧合指数(PaO2/FiO2)≤250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；住ICU时间≥14 d，行机械通气的非昏迷病人；排除存在活动性出血期及骨折未固定者。入选病人均接受常规治疗，包括镇静治疗。康复组入选病人均在入住当天开始实施分阶段肺功能康复锻炼技术，镇静病人行主动功能锻炼前采取镇静中断。ARDS原发病：康复组中急性肺损伤并发ARDS 9例，创伤性休克并发ARDS 12例，脓毒症并发ARDS 3例，多器官功能衰竭并发ARDS 6例，急性重症胰腺炎并发ARDS 8例；传统组中急性肺损伤并发ARDS 8例，创伤性休克并发ARDS 14例，脓毒症并发ARDS 4例，多器官功能衰竭并发ARDS 5例，急性重症胰腺炎并发ARDS 9例。两组病人年龄、性别、入组前APACHEⅡ评分、氧合指数、身高、体重比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组病人一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 分阶段肺康复锻炼方法 通过查阅国内外相关文献，结合多年ICU中 ARDS治疗和护理的经验和专家意见，通过临床实施和调整，构建了重症ARDS早期分阶段肺功能康复方案，包括呼吸机通气策略、气道管理、体位治疗、活动/呼吸锻炼等。方案构建后对ICU所有责任护士进行培训，考核合格后对病人实施干预。具体方案如下。

1.2.1.1 第一阶段 病人循环不稳定，但使用血管活性药能维持稳定情况下，PaO2/FiO2<100 mmHg。①呼吸机通气策略：低潮气量、高呼气末正压通气(PEEP)，间断性肺复张。潮气量4 mL/kg～6 mL/kg,PEEP维持在15 cmH2O～25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；每次肺复张30 s至2 min，每天12次。②气道管理：促进排痰，有效吸痰，必要时采用纤维支气管镜吸痰。③体位治疗：俯卧位通气或半坐卧位(床头抬高30°)，开始每次3 h～6 h，每天4次，逐渐延长到每次8 h～12 h。④活动锻炼：被动的肢体活动及肌肉按摩每天4次；气压治疗每天4次，每次30 min；理疗师给予神经肌肉电刺激，每天1次。⑤注意事项：行肺复张时严密观察病人脉搏血氧饱和度(SpO2)、心率、血压变化，如出现血压下降、心率增快、氧合指数下降，提示缺氧加重应及时终止或告知医生调整参数。

1.2.1.2 第二阶段 病人循环相对稳定或使用小剂量血管活性药维持稳定， PaO2/FiO2维持在100 mmHg～200 mmHg，病人清醒，上肢肌力达3级以上。①呼吸机通气策略：在第一阶段的基础上，适当增加潮气量，降低PEEP，延长肺复张的时间，减少频次。潮气量6 mL/kg～8 mL/kg,PEEP维持在10 cmH2O～15 cmH2O；每次肺复张3 min～5 min，每天6次～8次。②气道管理：促进排痰，有效吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰。③体位治疗：高坐位、高侧位(60°～90°)，每次30 min至1 h，每天6次。④活动锻炼：床上拉橡皮绳、握力器、四肢抬高肌力训练，每天4次，每次从30 s开始;带机床边坐立，每天1次, 每次从3 min开始逐渐过渡到每天2次。

1.2.1.3 第三阶段 病人循环稳定，PaO2/FiO2>200 mmHg，双上肢肌力达4级以上。①呼吸机通气策略：呼吸机模式采用压力支持(PSV),间断脱机；②气道管理：促进排痰，有效吸痰；③活动锻炼：带机下床活动，床旁坐、站、缓行，每天2次，每次站立从2 min开始逐渐增加；④呼吸锻炼：在脱机期间指导病人行深呼吸、吹气球等训练，使用自制训练器进行训练，每天4次，每次15 min～30 min；⑤注意事项：在行上述活动期间如病人不能耐受，SpO2、心率、血压变化>20%应立即停止。

1.2.2 观察指标 ①ARDS病人氧合指数:病人自入组开始观察至入组后第14天于肺康复前和肺康复第1天、肺康复第3天、肺康复第7天、肺康复第14天，由专职护士在每天08:00、16:00、00:00抽取动脉血，使用G3000+血气分析仪监测病人氧合指数的变化。为确保监测的准确性，抽血前30 min病人安静休息，不进行任何操作。②机械通气时间、带管时间、ICU住院天数。③并发症：比较两组呼吸机相关性肺炎(VAP)、压疮、谵妄、死亡的发生情况。

2 结果

2.1 两组不同时间氧合指数比较(见表2)

表2 两组不同时间氧合指数比较±s) mmHg

2.2 两组机械通气时间、带管时间、ICU住院天数比较(见表3)

表3 两组机械通气时间、带管时间、

2.3 两组VAP、压疮、谵妄、病死率比较(见表4)

表4 两组VAP、压疮、谵妄、病死率比较 例(%)

3 讨论

3.1 肺康复锻炼越早越好 重症病人的早期康复近年来作为ICU中的焦点问题被广泛探讨。研究发现：ICU中的病人康复已经成为危重病病人管理的重要组成部分[9]。其中ARDS重症病人因为病死率高、机械通气时间长、并发症高等特点，早期及时而正确的临床治疗和肺康复锻炼对于改善其预后、预防并发症很重要[10]。在重症监护病房中的早期康复计划已被证明是安全、可行的，并能直接改善病人预后[11]。本研究中，康复组在循环相对稳定病人的入科当天即实施分阶段肺功能康复锻炼，包括呼吸机通气策略、气道管理、体位治疗、活动/呼吸锻炼等。并在锻炼期间观察病人，当病人自觉不能耐受，SpO2、心率、血压变化大于20%时立即停止当日锻炼，次日重新开始。

3.2 适度的肺康复锻炼能积极改善病人氧合指数 根据我科制定的肺康复方案，医生根据病人病情行呼吸机通气策略的同时，护理人员认真行气道管理、体位治疗和病人被动/主动的功能锻炼。气道管理有利于分泌物引流，改善呼吸。体位治疗尤其是俯卧位通气能持续改善呼吸衰竭病人的血氧饱和度，Guerin等[12]报道：俯卧位使病死率从仰卧位的32.8%降到16.0%。国内外文献均建议严重低氧血症的ARDS病人采用俯卧位通气治疗。因此，我科也将俯卧位通气作为肺康复治疗中的主要措施。

3.3 肺康复锻炼能积极预防ARDS病人并发症的发生 ARDS病人由于长期机械通气，VAP发生率高，本研究综合应用胸肺和肢体物理治疗，结果表明病人治疗后痰易于从气道吸出或病人自己咳出，X线检查显示肺部炎症吸收较快。本研究增加了病人体位改变的频率和方式，减少了压疮的发生。由于此方案在病人清醒后就可以主动参与，增加了与病人的沟通，通过康复锻炼阶段增加了病人治疗的信心，减少了谵妄的发生。ARDS病人早期被动/主动的功能锻炼可防止肌肉功能障碍、肌肉萎缩，尤其是长期卧床、使用镇静药、肌松药的病人效果更加明显。

3.4 实施肺康复锻炼中的潜在问题 由于ARDS病人病情危重，早期由医生完成肺部保护性机械通气、药物治疗等的同时进行肺康复锻炼还需要注意以下问题。①实施个体化方案：病情不同的病人实施的操作内容不同，即使按照方案实施，所用的治疗强度(时间和力度)也不同。②方案实施过程的评估与观察：在此技术实施过程中，对病人血流动力学会有一定影响，因此一定要严密监测病人心率、血压、呼吸等各项生命体征变化。③医护人员资历水平：有报道称在ICU中，高年资的医护人员比低年资或刚毕业的医护人员进行同样操作所取得的治疗效果更好[13]。本次研究中的肺康复锻炼操作是由同一治疗小组实施，包括两名主治医师、两名主管护师。治疗小组完成病人入科评估、制定方案、病情观察、体位治疗时的各项护理、肢体锻炼时的评估等。④病人出ICU后的心理问题：ARDS生存病人虽然其肺功能可能基本恢复正常，但这些病人常伴有抑郁症、忧虑症或其他创伤后心理疾患(post-traumatic stress disorder，PTSD) 。据对ARDS后生存8 年的病人心理学研究报道，1/4的ARDS病人仍有PTSD表现[14]。氧合指数低或机械通气时间长的ARDS生存者易患忧虑症[15]。各种PTSD 给病人和家属带来较大的经济和心理负担。因此，ARDS生存者的早期心理和机体的康复治疗对提高病人的后期生活质量很重要。希望在后续研究中继续跟进回访已出科的ARDS病人，判断经过系统的肺康复锻炼后病人PTSD发生率是否下降。

4 结论

ARDS重症病人实施早期分阶段肺功能康复锻炼技术，在做好充分的评估、加强护理、认真实施后是安全、有效的，能改善病人的氧合指数，缩短病人住ICU时间，减少医疗费用，并可降低病死率和并发症的发生。

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(本文编辑范秋霞)

Application of early stage pulmonary rehabilitation exercise in severe acute respiratory syndrome patients

Liang Zeping,Shang Cui,Jiang Dongpo,etal

(Daping Hospital,Research Institute of Surgery,Third Military Medical University,Chongqing 400042 China)

Objective:To probe into the influence of early stage pulmonary rehabilitation exercise on patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) in intensive care unit (ICU).Methods:A total of 78 patients with ARDS who were hospitalized in the ICU from January 2013 to June 2015 were randomly divided into two groups.The 40 patients in traditional group received the conventional method of treatment in accordance with the consensus at home and abroad.38 patients in rehabilitation group received the early stage pulmonary rehabilitation exercise based on the routine treatment.14 days were the observation period after patients’ admission.The change of oxygenation index(PaO2/FiO2) was observed before treatment,on the first day,the third day,the seventh day,and the 14th day after the treatment.Patients were treated with pulmonary rehabilitation therapy.The ICU hospital days,the patient using the ventilator and tube time,and incidence of ventilator-associated pneumonia(VAP) were observed in two groups.Results:On the third day of early stage pulmonary rehabilitation exercise of ARDS patients,oxygenation index(PaO2/FiO2) was improved significantly.The ventilator use time and tracheal tube time in rehabilitation group were shorter than those in control group,ICU hospital days were shortened to 2.46 days,reduce the incidence of complications was decreased 40%.Conclusion:early stage pulmonary rehabilitation exercise for ARDS patients could effectively improvethe patients’ prognosis and oxygenation index,shorten the mechanical ventilation time and ICU hospital days and reduce the incidence of ventilator associated-pneumonia.

intensive care unit;Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS;pulmonary rehabilitation technology;oxygenation index;ventilator-associated pneumonia;length of hospitalization

梁泽平，主管护师，本科，单位：400042，第三军医大学大坪医院野战外科研究所；商璀(通讯作者)、蒋东坡、何海燕、唐昊、简福霞、张晶、艾山木、肖洪单位：400042，第三军医大学大坪医院野战外科研究所。

R473.56

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.08.017

1009-6493(2017)08-0955-04

2016-03-23；

2016-12-13)

引用信息 梁泽平，商璀，蒋东坡，等.早期分阶段肺康复锻炼技术在ARDS重症病人护理中的应用[J].护理研究,2017,31(8):955-958.