北京世纪坛医院亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌院内感染流行病学调查

杨 朵，李 娜，辛续丽，胡志颖

(首都医科大学附属北京世纪坛医院：1.中心实验室；2.临床检验中心，北京 100038)

北京世纪坛医院亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌院内感染流行病学调查

杨 朵1，李 娜1，辛续丽2，胡志颖2

(首都医科大学附属北京世纪坛医院：1.中心实验室；2.临床检验中心，北京 100038)

目的 探讨临床分离亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌菌株间同源性关系及耐药菌可能的传播途径，为临床该类菌的传播控制提供依据。方法 常规进行临床样本采集及细菌培养；同时对ICU病房医护人员手表面及患者床旁物品表面采样并做细菌计数及培养；细菌鉴定及药敏测定采用VITEK-2 COMPACT全自动细菌鉴定/药敏分析系统；细菌同源性测定采用肠杆菌科基因组内重复序列聚合酶链反应(ERIC-rep-PCR)法。结果 2011年1月至2013年12月临床共分离到642株亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌，菌株来源为ICU 389株(60.59%)；呼吸内科72株(11.21%)；神经内科53株(8.26%)；心血管科41株(6.39%)；外科31株(4.83%)；消化内科11株(1.71%)；肾脏内科5株(0.78%)；急诊科17株(2.65%)；其他科室23株(3.58%)。ICU物体表面分离到1株亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌。 642株临床菌株中含8个主要克隆，该8个克隆菌合计394株，占全部菌株的61.37%，其余248株菌为单一克隆。结论 亚胺培南耐药的肺炎克雷伯菌在该院确实存在单克隆流行，接触传播可能是此类感染的传播途径。

克雷伯菌，肺炎；流行病学；抗药性；同源性分析

肺炎克雷伯菌是医院内感染常见病原菌,尤其是近年来对碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌在医院的出现及流行，对抗感染治疗提出了新的挑战。了解亚胺培南耐药株在院内的传播机制，对可能的传播途径进行重点防控，将有助于控制此类感染在院内的传播流行[1]。本研究对临床分离的亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌同源性进行分析，并对可能涉及的传播途径进行检测，旨在为肺炎克雷伯菌院内感染的控制提供一定帮助。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究对象包括临床分离菌株及医院感染(院感)筛查分离株。全部临床菌株源自本院2011年4月至2013年12月送检的各类微生物培养样本。菌株样本来源包括：深部痰/肺泡冲洗液/支气管毛刷(n=496)，中段尿(n=76)，血液(n=43)，皮肤/黏膜(n=15)，外科引流物/组织(n=10)，脑脊液(n=2)。院感分离菌株源自ICU病房物体表面。

1.2 方法

1.2.1 临床微培养样本采集及培养 样本采集、菌株分离培养遵循规范要求[2]，所有菌株均经VITEK-2 COMPACT全自动细菌鉴定/药敏分析系统鉴定及进行药敏测定。菌株的病区来源及相关临床信息通过医院电子病历系统记录。

1.2.2 院感传播途径检测采样时间及方法

1.2.2.1 采样时间 第1次为2011年4月11～15日；ICU病房每天1例医护人员手部皮肤加2例患者床旁物品表面样本，共计采样15份；第2次为2012年6月6-8日；ICU病房每天1例医护人员手部皮肤加4例患者床旁物品表面样本，共计采样15份；第3次为2013年3日26-28日；ICU病房每日1例医护人员手部皮肤加4例患者床旁物品表面样本，共计采样15份。

表1 642株临床分离亚胺培南耐药的肺炎克雷伯菌同源性测定结果(完全相同及高度相关的株数)

1.2.2.2 采样方法 医护人员手部皮肤采样：医护人洗手后进行手部曲面连续取样30 cm2。患者床旁物品表面采样：取亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌感染患者床头、床旁1～3 m内物品表面取样100 cm2。采样样本常规培养后细菌计数并鉴定细菌种类，如为肺炎克雷伯菌进行药敏检测并进行同源性分析。

1.2.3 菌株同源性分析 采用肠杆菌科基因组内重复序列聚合酶链反应(ERIC-rep-PCR)，DNA制备采用煮沸法。引物及PCR反应条件设计参照文献[3]。DNA同源性判断标准为：无论条带的密度，凡条带数目和位置完全相同者为同一型；相差一条条带为密切相关；否则为不同基因型[4]。

2 结 果

2.1 临床菌株来源科室分布 2011-2013年临床标本共分离出642株碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌 (排除同一患者的同一部位重复菌株)。其中2011年272株，2012年184株，2013年186株。菌株科室来源分别为：ICU 389株(60.59%)；呼吸内科72株(11.21%)；神经内科53株(8.26%)；心血管科41株(6.39%)；外科31株(4.83%)；消化内科11株(1.71%)；肾脏内科5(0.78%)；急诊科17株(2.65%)；其他科室23株(3.58%)。

2.2 院感筛查菌株样本分布 医护人员手表面样本累计11份，细菌计数小于5 cfu/cm2,均未检出亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌；物品表面样本累计34份，细菌计数均小于5 cfu/ cm2，但2011年有1份检出亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌。

2.3 2011-2013年临床菌株克隆科室分布 全部临床样本来源及院感分离亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌共计643株 (临床株642，ICU物体表面1株)，经重复片段同源性测定后，其中ICU物品表面分离菌株为单一克隆，其余各年临床菌株克隆科室分布见表1。其中394株(61.37%)分属8个克隆，其余248株(38.63%)为单个克隆。

3 讨 论

肺炎克雷伯菌是医院内常见感染菌，近年来亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌的出现，更对临床治疗提出了挑战。由于此类细菌对包括亚胺培南在内的大多数抗生素耐药，临床抗菌治疗难度大，对此类感染的传播控制提出了更高要求。了解其在院内可能传播机制，将对此类感染的控制提供有力帮助。

本研究中642株临床分离耐药菌的病区来源中，主要以ICU为主(占60.59%)，其次为呼吸内科(占11.21%),有研究结果显示，ICU为多重耐药菌的主要分离源[5-6]。还有研究发现，住院时间长、入住ICU、伴有呼吸系统基础病、携带有各类插管(如静脉插管、导尿管、鼻饲管、外科引流管等)、机械通气、前期使用广谱抗生素等是多重耐药菌的易感因素[7-8]。同时ICU其本身也可作为院内多重耐药菌的传播源[9]。这些因素使得ICU成为亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌感染的高发病区。

在细菌菌株同源性分析中，ERIC-rep-PCR具有分辨率高，敏感性高，重复性好的特点，同时成本低且操作简单[10]。本研究中通过ERIC-rep-PCR方法，将642株临床分离株分为了8个主要克隆，合计394株，占全部菌株的61.37%，提示亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌在本院内有明显的单克隆流行。在上述8个主要克隆中，1～5号克隆菌株均主要来源于ICU，提示ICU是此类耐药菌传播源的可能性大。在多重耐药菌的耐药传播中，除单克隆传播外，耐药基因的水平传播也是重要因素。本研究中有248株菌为单一克隆，提示这些菌中耐药的发生可能涉及耐药基因的水平传播。

目前研究认为，多重耐药菌在院内的单克隆传播主要通过直接接触传播所致,谢少清等[11]研究发现，进行吸痰操作时产生的气溶胶可能是环境污染的重要来源，污染的环境通过医护人员手或器械操作导致耐药菌的传播。本研究中，医护人员手表面及物体表面细菌计数虽然均符合医院消毒规定要求，但从物品表面检出1例亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌，提示存在耐药菌污染环境的情况。

针对耐药传播途径的控制措施，主要涉及医务人员手消毒，医疗环境与设备的消毒，对高危险患者进行直肠拭子筛查、同类耐药菌感染者的集中隔离及抗生素特别是广谱抗生素使用的控制等[12-13]。对于明确有单克隆传播的病区及医院，更应加强手、环境、设备的消毒，减少克隆传播所致的感染发生。

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Epidemiological survey of nosocomial infection of imipenem-resistant Klebsiella pneumoniae in Beijing Shijitan Hospital

YangDuo1，LiNa1,XinXuli2，HuZhiying2

(1.CentralLaboratory;2.ClinicalLaboratoryCenter,AffiliatedBeijingShijitanHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100038，China)

Objective To study the homology relationship among clinically isolated imipenem- resistant klebsiella pneumoniae strains and possible transmission route of drug resistant strains to provide a basis for blocking the transmission of this kind of bacteria in clinc.Methods Clinical samples collection and bacterial culture were routinely conducted,meanwhile the hand surface of ICU medical staffs and the surfaces of patient′s bedside objects were performed the sample collection for conducting the bacterial count and culture.The bacterial identification and drug susceptibility test were performed by the VITEK-2 COMPACT system.The bacterial homology detection adopted the ERIC-rep-PCR method.Results Totally 642 strains of imipenem-resistant Klebsiella pneumoniae were clinically isolated from January 2011 to December 2013.Among them,389 strains(60.59%) were derived from ICU,72 strains (11.21%) fsrom the respiratory department,53 strains (8.26%) from the neurology department,41 strains (6.39%) from the cardiovascular department,31 strains (4.83%) from the surgical department,11 strains (1.71%) from the gastroenterology department,5 strains (0.78%) from the renal department,17 strains (2.65%) from the emergency department and 23 strains(3.58%) from the other departments.One strain of imipenem-resistant Klebsiella pneumoniae was isolated from the ICU object surface.Among 642 clinical bacterial strains,there were 8 main clones,these 8 clone strains added up to 394 strains,which accounted for 61.37% of whole bacterial strains,the other 248 strains were single clones.Conclusion The monoclonal prevalence of imipenem-resistant klebsiella pneumonia in this hospital actually exists.The contact transmission may be the possible transmission route of this kind of infection.

Klebsiella pneumoniae;epidemiology;drug resistance;homology analysis

�查报告·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.024

杨朵(1970-)，副主任技师，博士研究生，主要从事临床微生物耐药基因及流行病学研究。

R446.5

A

1671-8348(2017)07-0941-02

2016-07-30

2016-11-28)