体位性与非体位性OSAHS患者接受低温等离子辅助UPPP疗效观察

邝爱玲，吴 康，苏小芬，陈日垦，虢慧芝，刘 恒，张孝文，张挪富△

(广州医科大学附属第一医院：1.广州呼吸疾病研究所；2.耳鼻咽喉头颈外科，广州 510120)

体位性与非体位性OSAHS患者接受低温等离子辅助UPPP疗效观察

邝爱玲1，吴 康1，苏小芬1，陈日垦1，虢慧芝1，刘 恒1，张孝文2，张挪富1△

(广州医科大学附属第一医院：1.广州呼吸疾病研究所；2.耳鼻咽喉头颈外科，广州 510120)

目的 探讨低温等离子辅助悬雍垂腭咽成形术(UPPP)对体位性和非体位性阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者的治疗效果。方法 选择该院2014年1月至2015年12月经多导睡眠呼吸监测(PSG)确诊为OSAHS并接受低温等离子辅助UPPP的患者26例，根据不同睡眠体位状态下呼吸暂停低通气指数(AHI)将OSAHS患者分为体位性睡眠呼吸暂停(PPs)组、非体位性睡眠呼吸暂停(NPPs)组，比较两组患者手术前、后AHI变化及手术有效率。结果 PPs组总AHI、仰卧位AHI(S-AHI)、侧卧位AHI(L-AHI)均低于NPPs组(P<0.05)，且血氧相关指标高于NPPs组(P<0.05)；OSAHS患者手术总有效率为73.08%(19/26)，其中PPs组手术有效率为100%(7/7),NPPs组手术有效率为63.16%(12/19)，但两组患者手术有效率比较差异无统计学意义(P=0.13)。与手术前比较，两组患者手术后总AHI、S-AHI、L-AHI均下降(P<0.05)；NPPs组L-AHI下降幅度明显高于S-AHI[0.96(0.86,1.00)vs. 0.53(0.34,0.77)，P<0.01]。NPPs组中术后有78.95%(15/19)转变为PPs。结论 低温等离子辅助UPPP治疗对OSAHS患者有一定治疗效果，其中NPPs患者受益更明显。

睡眠呼吸暂停低通气综合征，阻塞性；体位；悬雍垂腭咽成形术；治疗结果

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)是睡眠呼吸障碍疾病最常见的类型，有研究显示，OSAHS能引起高血压、心律失常、糖尿病、脑卒中等多系统疾病损伤[1]。对于该疾病的治疗，我国2011年修改版OSAHS诊治指南[2]推荐：无创气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)治疗是成人OSAHS患者的首选。一部分患者存在上气道梗阻手术指征，建议行外科手术治疗，如悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)。目前有研究显示，体位性睡眠呼吸暂停(positional patients，PPs)患者接受外科手术疗效优于非体位性睡眠呼吸暂停(non-positional patients,NPPs)患者[3]，但是存在争议。本研究将回顾性分析体位性和非体位性OSAHS患者接受低温等离子辅助UPPP术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2014年1月至2015年12月经多导睡眠呼吸监测(polysomnography，PSG)确诊并于耳鼻咽喉头颈外科接受低温等离子辅助UPPP的OSAHS患者61例。排除标准:(1)侧卧睡眠时间或仰卧睡眠时间小于15 min；(2)年龄小于18岁；(3)中枢性及混合性睡眠呼吸暂停；(4)数据不全无法判断是否为PPs患者；(5)下颌后缩、小颌畸形者；(6)再次口咽腔手术患者。排除35例(1例再次手术，18例术前或术后侧卧时间小于15 min，16例PSG数据不全无法判断是否为PPs患者),最终26例入选。

1.2 方法

表1 PPs和NPPs两组患者基本资料比较

表2 PPs和NPPs两组患者术前、术后PSG相关参数比较

1.2.1 PPs定义[4]OSAHS患者睡眠时仰卧状态下睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index,AHI)是侧卧位状态下AHI的两倍或两倍以上，被称为PPs，否则为NPPs。

1.2.2 术前、术后基本资料收集 (1)基本人体学资料：性别、年龄、身高、体质量、体质量指数(BMI) 、Friedman 分型。(2)全部患者在术前、术后均接受PSG检查。术后评估：术后2周内再次行PSG监测。

1.2.3 PSG 采用美国飞利浦伟康公司Alice5睡眠监测仪连续同步记录至少7 h，记录指标包括脑电图、眼电图、下颌肌电图、心电图、口鼻气流、鼾声、胸腹呼吸、体位、血氧饱和度、脉搏等参数。原始数据经自动分析后，再由人工分析纠正。

1.2.4 手术疗效评估 依照2009年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组制定的“OSAHS诊断和外科治疗指南”[5]：治愈指AHI<5次/h；显效指AHI<20次/h且降低幅度大于或等于50%；有效指AHI降低幅度大于或等于50%；无效指未达到上述标准。有效率及AHI降低幅度计算公式如下:

有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%

(1)

AHI降低幅度=(术前AHI-术后AHI)/术前AHI×100%

(2)

2 结 果

2.1 26例患者基本资料情况 26例OSAHS患者中，男23例，女3例；其中PPs组7例(26.92%)，NPPs组19例(73.08%)。两组患者的年龄、BMI、Friedman 分型比较，差异均无统计学意义(P>0．05)；两组患者的总AHI、仰卧位AHI(S-AHI)、侧卧位AHI(L-AHI)、最低血氧饱和度(LSPO2)、平均血氧饱和度(MSPO2)、血氧饱和度小于90%的时间占总睡眠时间比例(T90%)比较，差异均有统计学意义(P<0．05)，见表1。

2.2 两组患者手术前、后不同体位的睡眠时间比较 PPs组和NPPs组术前、术后仰卧位睡眠时间占总睡眠时间比例(ST%)、侧卧位睡眠时间占总睡眠时间比例(LT%)比较，差异均无统计学意义(P=0.46、0.77)，见表2。

2.3 PPs和NPPs两组患者手术有效率比较 26例OSAHS患者手术总有效率为73.08%(19/26)，其中PPs组手术有效率为100%(7/7),NPPs组手术有效率为63.16%(12/19)。与NPPs相比，PPs组手术有效率稍高，但两组手术有效率比较差异无统计学意义(P=0.13)。

2.4 PPs和NPPs术前、术后AHI对比 与术前比较，PPs组和NPPs组总AHI、S-AHI、L-AHI均降低(P<0.05)，见表2。NPPs组术后L-AHI降低幅度明显高于S-AHI降低幅度[0.96(0.86,1.00)vs. 0.53(0.34,0.77)]，二者比较差异有统计学意义(Z=-3.14,P<0.01)；PPs组术后S-AHI降低幅度稍高于L-AHI降低幅度[0.96(0.29,0.97)vs. 0.89(0.83,0.96)]，二者比较差异无统计学意义(P=0.40)。

2.5 OSAHS患者术后转变为PPs情况 PPs组术后治愈5例(AHI<5次/时)、2例仍为PPs；NPPs组术后治愈1例(AHI<5次/时)、14例变为PPs、4例仍为NPPs，NPPs转变为PPs的发生率为78.95%(15/19)。

3 讨 论

PPs在我国的发生率约为16.8%～28.0%[6-7],而国外的发生率比我国高，有研究报道为49.5%～55.9%[8-9]，本研究PPs发生率为26.92%。PPs与睡眠体位相关，患者仰卧位时出现呼吸暂停，侧卧位时呼吸暂停消失或减轻，侧卧位依赖是OSAHS的保护因素。反复夜间低氧血症是OSAHS的主要病理生理特征，NPPs组发生AHI次数更多、夜间缺氧更重，其引起并发症较多、较严重，有研究报道NPPs合并高血压的发生率明显高于PPs(P<0.05)[10]。现越来越多研究显示，PPs采用体位治疗和口腔设备治疗均有效,适合CPAP依从性差的PPs患者[11-14]。

目前对于PPs的手术疗效关注不足。有研究提示，PPs经UPPP术后不能下降S-AHI及L-AHI，即PPs行外科手术治疗无效[15]。Lee等[16]研究提示,PPs和NPPs手术有效率是一致的，且PPs手术有效率比NPPs稍高，尽管二者差异无统计学意义(P>0.05)，与本研究一致。Hu等[17]研究显示，术前基础AHI一致情况下，PPs行鼻腔手术疗效优于NPPs。Li等[3]研究显示，PPs行改良UPPP的手术有效率明显优于NPPs(67%vs.25%，P=0.008)，多元回归分析显示体位性依赖是影响手术有效率高低的因素之一。 PPs手术治疗效果存在争议，本研究提示，PPs与NPPs两组术前Friedman 分型一致情况下，接受UPPP术后总AHI、S-AHI、L-AHI均下降，PPs行UPPP术治疗效果是值得肯定的，且PPs和NPPs手术有效率是一致的。体位性依赖能否预测手术疗效仍需大样本、前瞻性研究进一步验证，同时还需要关注何种手术方式适合PPs。

AHI是评价OSAHS严重程度的主要指标。有研究提示，PPs接受UPPP后S-AHI下降，NPPs接受UPPP治疗能显著降低L-AHI[16,18]。本研究结果示，PPs组和NPPs组术后总AHI、S-AHI、L-AHI均下降(P<0.05)。NPPs组L-AHI降低幅度明显高于S-AHI降低幅度(P<0.05)，PPs组S-AHI降低幅度稍高于L-AHI降低幅度，二者比较差异无统计学意义(P>0.05)。NPPs组L-AHI下降明显，而PPs组却以S-AHI下降明显的原因如下：NPPs多合并扁桃体肿大，且多为肥胖患者，口腔侧壁脂肪堆积较多，手术切除多余脂肪组织、肿大扁桃体后口咽部侧面面积增大[16]，故NPPs术后以L-AHI下降明显。PPs本身口咽侧壁面积较NPPs大[19]，所以PPs术后L-AHI改变没有NPPs明显。

大量研究结果提示，外科手术治疗后NPPs转变为PPs[15-16]。本研究结果示NPPs组术后有78.95%(15/19)转变为PPs，NPPs接受手术治疗后以L-AHI下降为主，即NPPs通过低温等离子辅助UPPP术治疗使口咽侧壁面积扩大，最终导致NPPs转变为PPs。目前，CPAP是OSAHS治疗的主要手段，但是其依从性差，且在国内是没有纳入医保范围，故CPAP治疗率低。接受外科手术治疗的OSAHS患者多数不愿或不能耐受CPAP治疗，术后NPPs转变为PPs,这为体位治疗提供了有利条件，术后序贯使用体位治疗减轻OSAHS并发症。尽管体位治疗存在一些弊端，如背部不适等，但是Permut等[20]研究显示体位治疗能有效降低AHI、减少夜间低氧、缓解白天嗜睡症状、改善睡眠质量。另外，NPPs通过减重治疗，使AHI下降(主要是L-AHI)并转变为PPs。同理，当PPs体质量增加将加重疾病，转变为NPPs[21]。本研究术后PSG复查是在2周内进行，患者术前、术后体质量无明显改变，暂可排除因体质量减轻导致体位转变现象。所以，低温等离子辅助UPPP术后与减重治疗后均出现NPPs转变为PPs的现象。对于肥胖人群，术后应重视体位治疗与减重治疗两种治疗方式并行。

尽管手术治疗不是OSAHS的首选方式，但是手术治疗对于那些不愿或不耐受CPAP治疗的患者是一个较理想的选择。目前PPs手术疗效不明确，关注度不足。本研究结果表明，经过低温等离子辅助UPPP治疗，PPs和NPPs手术后S-AHI及L-AHI均下降，PPs以降低S-AHI明显，NPPs以降低L-AHI明显。PPs手术有效率与NPPs一致。手术后有78.95%转为PPs，这为体位治疗提供有利条件。另外，本研究的术后复查是2周内进行的，术后长期疗效还有待更进一步的研究。

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Observation on curative effect of low-temperature plasma assisted uvulopalatopharyngoplasty in positional and non-positional OSAHS patients

KuangAiling1,WuKang1,SuXiaofen1,ChenRiken1,GuoHuizhi1,LiuHeng1,ZhangXiaowen2,ZhangNuofu1△

(1.GuangzhouInstituteofRespiratoryDiseases;2.DepartmentofOtorhinolaryngologyHeadandNeck,FirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510120,China)

Objective To investigate the curative effect of low-temperature plasma-assisted uvulopalatopharyngoplasty(UPPP)in the patients with positional and non-positional obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome(OSAHS).Methods Twenty-six patients with OSAHS diagnosed by polysomnography monitoring receiving the low-temperature plasma-assisted UPPP in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected and divided into the positional OSAHS group(PPs) and non-positional OSAHS group(NPPs) according to the apnea-hypopnea index (AHI) under different sleep positional status.The AHI change before and after operation and operation effective rate were compared between the two groups.Results The overall AHI,supine position AHI and lateral position AHI in the PPs group all were lower than those in the NPPs group(P<0.05),moreover the blood oxygen related indexes were higher than those in the NPPs group(P<0.05).The overall surgical effective rate in the OSAHS patients was 73.08%(19/26),in which the surgical effective rate was 100% (7/7) in the PPs group and 63.16%(12/19) in the NPPs group,the difference between the two groups had no statistical significance(P=0.13).The postoperative total AHI,supine position AHI and lateral position AHI in the two groups were decreased compared with before operation(P<0.05);the decrease range of lateral position AHI in the NPPs group was significantly higher than that in the supine position AHI[0.96(0.86,1.00)vs. 0.53(0.34,0.77)，P<0.01].78.95%(15/19) postoperation patients in the NPPs group converted to PPs.Conclusion Low-temperature plasma-assisted UPPP has some effects on OSAHS patients,in which the benefit of NPPs are more apparent.

sleep apnea-hypopnea syndrome,obstructive;posture;uvulopalatopharyngoplasty;treatment outcome

��·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.016

邝爱玲(1989-)，在读硕士研究生，主要从事睡眠呼吸暂停综合征研究。△

，E-mail:nfzhanggird@163．com。

R563

A

1671-8348(2017)07-0916-03

2016-08-10

2016-11-16)