心血管内科临床药师的临床案例分析与体会

阿木日沙那

（通辽市蒙医整骨医院，内蒙古 通辽 028100）

早期传统的药学模式是将药物作为中心，但该模式早已适应不了现代社会发展下人们对药物使用提出的更高要求，故逐渐转为将患者作为中心的药学服务模式，强调患者得到正确全面的医药治疗。但该方面工作仅临床医师注重和改变的效果并不显著，有资料显示：临床药师干预临床药物治疗工作的效果显著，可保证患者得到及时正确的用药教育及指导，使患者用药安全性提高，并使其病情得到及时有效的控制与治疗。故本次研究旨在对心血管内科临床药师的临床案例分析与体会进行探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年1月～2016年12月心血管内科收治的患者60例，其中男36例、女24例；年龄25～65岁，平均（42.73±10.95）岁；冠心病23例、脑梗死16例、糖尿病15例、慢性喘息性支气管炎6例；患者对此次研究中各项内容均知晓，并签署了知情同意书。

1.2 方法

将60例患者的各项临床资料详细整理后作回顾性分析，包括药物选择、使用及其不良反应与用药宣教等方面情况。

2 结 果

诊断为冠心病、心绞痛、心/肾功能不全时：用药螺内酯片1次20 mg、1天2次，地高辛片1次0.125 mg、1天2次，氢氯噻嗪片1次25 mg、1天1次。

诊断为慢性喘息性支气管炎急性发作时：用药左氧氟沙星注射液1次0.3 g、1天1次，茶碱缓释片1次0.1 g、1天2次。

诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、高血压3级/极高危、高尿酸血症时：用药非甾体类抗炎药，待患者临床症状缓解后给药别嘌呤1次0.1 g、1天2次。

诊断为高血压+冠心病、糖尿病时：用药诺和灵R皮下注射，若患者血糖未见显著改善，则用诺和锐笔芯于三餐前注射，依据患者具体情况予以用药宣教，使其治疗依从性提高，用药均遵医嘱，病情控制显著。

3 讨 论

现代化社会经济水平的提升，使得各种同疗效药物不断涌现，由各种因素引起的用药不良反应亦是频频出现，通常医师为患者用药时大都注重药物适应症及其药理作用，但这并不能避免患者用药后出现各种不良情况。而临床药师强调用药合理性，是着眼于药物作用机制及其不良反应、药代动力学、药效学等方面控制用药，并高度重视疾病药物治疗学，有研究指出：临床医师与药师共同针对患者病情进行协商，依据患者具体情况为患者给出针对性优化治疗方案，能够保证用药安全有效、及时合理[1]。

本次研究中（1）冠心病、心绞痛、心/肾功能不全患者用药螺内酯片、地高辛片、氢氯噻嗪片，治疗10天后检测地高辛浓度约为2.49 ng/mL，可见其已经超过治疗窗上限，患者出现恶心以及视物模糊的情况，故停药地高辛片7天后Cr约为263.4u mol/L，之后药师计算得出地高辛片用量应控制为0.083 mg（1/片）左右；可见该类疾病患者用药时需高度监测地高辛血药浓度，依该药的药动学、药效学为患者给药[2]。（2）慢性喘息性支气管炎急性发作患者用药左氧氟沙星注射液、茶碱缓释片，临床药师指出左氧氟沙星属于喹诺酮类药物，此类抗菌药联用茶碱类药物时，细胞色素P450为其竞争性抑制结合部位，此时茶碱类药物肝消除率降低，患者体内血消除半衰期会被延长，血药浓度随之提高，故用药时换用头孢替唑注射液1次1.0 g、1天1次，换药治疗3天后患者病情显著改善[3]。（3）冠心病、不稳定型心绞痛、高血压3级/极高危、高尿酸血症患者用药非甾体类抗炎药、别嘌呤，该类疾病患者应在其各项症状改善并稳定后再用药别嘌呤，患者病情得以显著改善，临床症状在短时间内得以有效控制[4]。（4）高血压+冠心病、糖尿病患者先用药诺和灵R，若血糖未见显著控制，则改用诺和锐笔芯，实际治疗中药师建议患者在冠脉造影前、后48 h内停药二甲双弧片，并对患者的血清济钢水平、血糖密切监测，再予以患者及时正确的用药宣教，使得患者依从性提高，病情亦得以充分改善[5]。

综上所述，临床药师提出给药方案时需全面分析考虑，应以自身专业知识及实践经验参与患者的个性化给药方案制定，避免患者用药期间出现各种不良情况。

[1] 雷 凌.临床药师参与心血管内科临床实践的案例分析[J].长江大学学报(自科版),2017,14(12):19-21.

[2] 刘虎军,高莉萍.临床药师药学服务在心血管内科中的作用[J].河北医药,2016,38(22):3504-3505+3508.

[3] 吴广良.心血管内科临床药师参与临床药物治疗的实践分析[J].医疗装备,2016,29(22):63-64.

[4] 刘晓慧,袁铁流,付 广,等.临床药师参与心血管内科临床药物治疗切入点的探讨[J].中国药房,2015,26(02):267-269.

[5] 王小萍,白 慧,党宏万,等.心血管内科临床药师的工作切入点的探讨[J].中国药房,2012,23(10):958-960.