腹腔镜技术在异位妊娠实习教学中的应用讨论

周德兰，丁 琰，汤娟娟，陆 静，孙 玮，冯 琴

（1.南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029；2.南京医科大学第一临床医学院，江苏 南京 210029）

腹腔镜技术在异位妊娠实习教学中的应用讨论

周德兰1，丁 琰1，汤娟娟1，陆 静1，孙 玮1，冯 琴2

（1.南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029；2.南京医科大学第一临床医学院，江苏 南京 210029）

腹腔镜技术具有微创、直观显示组织结构、清楚展示动态手术过程和保留影像资料等教学优势，在妇产科教学中的作用越来越受到重视。异位妊娠居妇科各种急腹症的首位，是妇产科教学大纲中的重点内容，要求学生必须熟练掌握。经腹腔镜异位妊娠手术在临床上已经普遍开展，对实习学生进行腹腔镜宫外孕手术教学，有助于其对该病的理解和掌握，提高教学效果。

腹腔镜技术；异位妊娠；临床教学

异位妊娠是妇科常见疾病之一，发病率居妇科急腹症的首位，生育期任何年龄均可发生。其中输卵管妊娠最常见，约占异位妊娠的98%以上，本病特点为剧烈腹痛、急骤失血造成失血性休克，若出血得不到制止，很快就会休克甚至死亡，是严重危及妇女生命的急腹症之一。及时正确诊断和处理异位妊娠不仅是妇产科医师必须掌握的基本临床技能，也是外科、内科等其他专业临床医师在对引起腹痛的疾病进行鉴别诊断时需要初步诊断或排除的疾病。所以异位妊娠是妇产科教学大纲中的重点内容，要求学生必须熟练掌握。在妇产科临床教学中，也经常将宫外孕作为典型教案。但是该病复杂多变，且多涉及隐私，实习医生经常被患者拒绝询问病史及检查，给临床教学造成很大困难。要想顺利进行临床教学，培养合格的医学人才，探讨与开发新的教学方法及手段势在必行。近年来，腹腔镜技术在治疗异位妊娠方面的优越性已被公认，成为异位妊娠首选手术治疗方法[1]。腹腔镜技术具有微创、直观显示组织结构、清楚展示动态手术过程和保留影像资料等教学优势，因此如何充分利用其进行妇产科临床教学值得研究。

1 腹腔镜技术在异位妊娠手术教学中的应用

妇产科学是研究女性生殖系统病理生理和妊娠病理生理变化的学科，绝大多数医疗操作都涉及女性的生殖器官，这在我国的传统观念中属于禁区。作为教学医院，我们一方面尽量为患者提供满意的医疗服务；另一方面还要满足医学生依照教学大纲完成实习的要求，保证教学质量。两者间的矛盾不可避免，为此，我们积极探寻在现有条件下解决矛盾的方法。1944年法国的Raoul Palmer将腹腔镜技术应用于妇科领域，对大量的不孕症患者做了检查，经过几十年的不断探索和实践，目前在欧美等发达国家的一些医学中心，大约70%以上的妇科手术是用腹腔镜手术方式完成的。我国于20世纪60年代引进腹腔镜技术，随着该技术的逐步普及和完善，近年来在各级医院都应用了腹腔镜技术。由于其有微创、清楚展示动态手术过程和保留影像资料等教学优势，成为手术教学的新载体和新途径。

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，若诊治不及时可危及生命。近年来，异位妊娠的诊治方法发生了较大改变，手术基本上都是在腹腔镜下进行[2]。对于异位妊娠，理论授课是由教师在课堂上单纯讲授知识要点，而对其临床治疗无法解释清楚。作为高等医学院校的教学医院，我院临床实习生人数较多、时间有限，且异位妊娠多为急诊入院，如果没有带教教师引导，学生也不重视该病。我们先期将各种异位妊娠手术制作成视频资料，在实习教学中，先选取宫外孕病例让学生熟悉病史，复习课本中异位妊娠理论知识，然后再让他们观看异位妊娠中最常见的输卵管妊娠手术视频，使其对输卵管正常解剖结构和毗邻关系、输卵管妊娠的病理特征、常规手术操作过程有感性认识。在观看视频过程中讲解输卵管妊娠的病因、鉴别诊断以及及时诊治的重要性。然后再观看一些特殊类型（如宫角妊娠、卵巢妊娠等）手术视频，以拓展学生视野。如有合适的患者，让学生实时观摩或参与手术，提高其实习积极性。将腹腔镜技术运用到异位妊娠手术教学中，在课后与学生的交流中了解到，这种教学方式拉近了理论与临床之间的距离，使学生能迅速掌握所学知识，学生非常满意。

2 腹腔镜技术在异位妊娠手术教学中应用的优势

2.1 清晰展示解剖结构和手术过程，易于激发学生学习热情

传统妇科开放手术由于空间、时间及无菌原则等方面的要求或限制，每次允许参观手术的人数有限，而且妇产科手术术野如盆腔、阴道等往往位置较深，参观者不仅很难看清整个手术过程，而且参观过程中极易产生疲劳感，因此，示教手术难以满足学生需要。经腹腔镜异位妊娠手术通过人工气腹扩大了密闭腹腔内镜头的活动空间，使学生能够多角度、全方位地观察盆脏器的空间位置，更加直观地了解各种输卵管妊娠的形态。此外，利用腹腔镜及成像系统，能够放大显示子宫、附件及周围各个毗邻脏器的结构形态与位置关系，更加清晰、真实、立体地展现盆腔解剖结构[3]。一般而言，学生对妇产科实习的兴趣主要在手术。腹腔镜手术视频将学生的思维直接引入手术室，通过观看腹腔镜手术过程，学生能够更加直观地了解腹腔镜下输卵管切除手术过程，克服了以往参观手术看不清、看不懂、易疲劳、没兴趣等缺点。另外，通过腹腔镜手术摄录技术，使手术过程参观不再受人数限制，既调动了学生的学习积极性，也降低了手术感染的风险[4]。

2.2 保存影像资料

由于宫外孕手术时间短，加之患者病情复杂多变，术中不可控因素较多，学生无法参与每台手术，而且教师也不可能将每一台手术都录制成视频资料。根据教学需要，我们留取异位妊娠中输卵管妊娠各部位流产、破裂型和卵巢妊娠、大网膜妊娠以及黄体破裂、阑尾炎等图像，同时剪辑典型手术的录像片断，将它们集中到同一个视频中，应用于临床实践教学。这样学生能够在短时间内集中了解输卵管的正常解剖结构、病理特征、手术过程以及鉴别诊断，并通过直接对比形成对疾病的全面动态认识，掌握相似疾病的鉴别方法，使所学知识更加系统，记忆更加牢固。另外，这些储存于光盘中的经典影像可以供带教时反复使用，既减轻了教师负担，又保证了带教质量。学生也可以将视频资料拷贝到个人计算机上，利用空闲时间进行反复学习。

2.3 适应当前医疗环境，避免医患矛盾

临床见习和实习是理论知识与临床实践相结合的重要环节，是学生向医生角色转变的第一步。但近年来随着患者法律意识和自我保护意识的逐渐增强，加之有些疾病涉及隐私问题，患者拒绝学生询问病史与操作观摩，大多数检查均由医师单人操作，无法示教。尤其是妇科疾病涉及女性生殖器，其中一些特有体征、特殊检查及手术方法等，只能用肢体语言及口头语言表述，给临床示教造成很大困难，使医学生妇产科技能训练机会越来越少。腹腔镜技术无论是实时观摩、录制影像资料还是制作多媒体教学课件，都较开放手术更方便，弥补了无法让学生直接观察的不足，提高了教学效果。而且腹腔镜技术远程观摩或录制的影像资料仅仅是术野局部，也有效避免了侵犯患者隐私问题。因此，腹腔镜技术在提供更多、更好的学习机会的同时，也减少了医疗纠纷。

3 腹腔镜技术在异位妊娠手术教学中的不足

为了保证主刀医师的操作需要，腹腔镜手术视频经常旋转镜头并变换镜头朝向，学生观看视频过程中必须建立方向感。对于刚刚接触临床或尚未接触临床的医学生来说，对腹腔内器官整体性的空间思维尚未完全建立，可能通过视频学习会有一定难度。通过腹腔镜基本技能培训，学生的腹腔镜操作能力可得到一定程度的提高。总体来说，医学生对新技术接受能力强，如果带教教师在教学过程中引导得当，将会激发其探索的欲望，对培养创新意识非常有益。

总之，腹腔镜技术现已广泛运用于手术教学，其在妇产科异位妊娠教学中的运用，有助于学生巩固基础知识，提高学习效率。

[1]Yao M，Tulandi T．Current status of Surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy[J]．Fertil Steril，1997，67（3）：421-433.

[2]Laural Marion，Georg R．Ectopic pregnancy：history，incidence，epidemiology，and risk factors[J]．Clinical Obstet＆Gynecol，2012，55（2）：376-386.

[3]蓝爱琴，王丹霞．电视腹腔镜录像系统在妇科教学中的应用[J]．广西医科大学学报，2008，9（25）：140-141．

[4]王庆成．电视图像转播系统在手术教学中的应用[J]．中国医学教育技术，2001，15（4）：234.

G424.4

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1671-1246（2017）01-0095-02

注：本文系南京医科大学“十二五”教育研究课题（JYY2015034）