从一起医疗损害案件谈多次医疗过错鉴定的处理

陈 颖，赵泰仪

（昆明医科大学法医学院法学系，昆明 650500）

从一起医疗损害案件谈多次医疗过错鉴定的处理

陈 颖，赵泰仪

（昆明医科大学法医学院法学系，昆明 650500）

文章以患者杨某某诉甲市妇幼保健院一案为例，分析了在一起历经一审、二审发回重审、重审后又上诉终审的医疗损害案例中，医疗损害鉴定意见对案件审理的影响和作用，探讨了在多份相互冲突的鉴定结果时，法官对鉴定意见的采信的原则和方法。

医疗损害；多次医疗过错鉴定；冲突性鉴定意见

医疗纠纷的发生往往围绕着医疗损害事实的发生而产生，医疗损害是指患者在诊疗活动中因为医疗机构或者医务人员的过错从而受到损害。所以，在医疗纠纷解决处理过程中存在巨大争议的就是在医疗行为中医方是否存在过错，该过错与医疗损害的形成是否存在法律上的因果关系。对于医疗损害责任的界定，往往要借助于司法鉴定意见来确定相关责任的划分。所以，鉴定意见在一定程度上决定了案件的判决。

一 案情简介

本案原告杨某某（以下简称“原告”），自2008年起因腹痛和痛经先后到甲市多家医院检查治疗。2010年1月14日，原告由被告甲市妇幼保健院（下以下简称”被告”）以“子宫腺肌症”，并怀疑子宫有可能“癌变”收入住院。入院几天后，原告被告知只有切除子宫，才能根治病情，杜绝疼痛，否则有癌变可能。原告由于疼痛难忍，又被“癌变”吓住，只好在手术同意书上签字。2010年1月16日，被告为原告做了“子宫切除手术”，原告于2010年1月23日出院。但是原告出院后，腹痛并未减轻，而当问及被告，被告告之手术后需要时间恢复。很长时间后，原告的疼痛并未减轻。后来，原告到本省大医院进行了多次检查，并找专家进行咨询，得知，子宫肌瘤的位置并不在被告切除的子宫里，而是在宫颈上，这说明被告将原告健康子宫进行了切除，没有真正解决原告的问题。

原告于2011年9月8日向甲市A区人民法院提起诉讼，请求认定被告在本案中存在过错要求承担相应的损害赔偿责任。在庭审过程中，原被告共同委托XXX大学对原告手术前所签署的手术知情同意书进行鉴定，鉴定机构作出的鉴定意见认为：手术知情同意书有修改、添字的痕迹。同时为了划分侵权责任，法院委托该省第一人民医院司法鉴定中心对医疗行为是否存在过错作出司法鉴定，经过对原被告所提供的材料进行分析鉴定，认为本案的诊疗行为符合规定，被告不存在过错。一审法院根据这两份鉴定意见，于2014年4月16日作出了驳回原告诉讼请求的判决。

原告不服一审判决，向甲市中级人民法院提起上诉，二审法院审判委员会认为原判鉴定程序违法,可能影响案件裁判结果,裁定撤销原判,发回重审。

对于重审，甲市A区法院另行组成合议庭，对案件进行开庭审理，并经原被告协商并提出申请，法院委托XXXX大学司法鉴定中心对诊疗行为是否存在过错进行鉴定。鉴定意见认为：对于原告的治疗方案，手术并不是唯一的治疗手段，并且没有告诉患者进行子宫切除术后，疼痛并不一定缓解，故认定被告的医疗行为存在过错。法院认为，该省第一人民医院作出的鉴定，因鉴定程序违法，不予采纳，根据XXXX大学的鉴定意见，认定被告的诊疗行为存在过错，侵犯了原告的知情权与选择权，应赔偿原告相应的损失。

二审宣判后，被告不服，向甲市中级人民法院提起上诉，最终法院认为被告提出的上诉理由不成立，维持原判。

二 医疗损害案件的鉴定

（一）医疗损害鉴定的重要性

根据《侵权责任法》，对于医疗损害所引发的纠纷，适用的归责原则为过错原则。这就意味着当发生医疗纠纷时，医方必须存在过错，患方方可依据《侵权责任法》来诉求赔偿。所以，在医疗纠纷案件处理中，医方在诊疗过程中是否存在过错便成了该案件争议的焦点和整个案件的定性点。而在现行的法律框架下，对于医疗损害责任的划分，往往所选择的责任划分方式便是委托鉴定机构进行医疗过错的鉴定，而鉴定机构所作出的合法鉴定意见，就会成为案件定性的重要依据。

（二）医疗损害过错的司法鉴定程序

对于当前医疗纠纷的鉴定，我国现行的是二元制的鉴定，即医学会的医学鉴定和司法鉴定机构的法医学鉴定。而在庭审时，司法鉴定往往会起着决定性的作用，而对于司法鉴定来说，遵守法定的程序必是十分重要的原则。

在法律实务中，对于医疗损害纠纷的鉴定，就得遵守如下的程序：（1）鉴定人了解案情，了解委托请求，并对委托请求鉴定的事项进行初审，明确材料是否齐全，是否需要补充，以及现有的技术是否满足鉴定条件；（2）召开由法官、鉴定人、原被告共同参与的听证会，对提交进行鉴定的文件材料等进行询问，是否存在意义等进行认证，在法官的准许之下，可以补充相应的材料；（3）鉴定人向专业技术负责人汇报案件，提出自己的意见或建议，由专业技术负责人最终作出是否受理案件的决定；（4）对于决定受理的案件，由鉴定人与法官认真、仔细地沟通、协商，明确委托事项，协商鉴定费用、鉴定书完成时间等事项，填写委托受理合同，完成委托受理手续。[1]

在本案中，原告对于所提交的鉴定意见存在以下异议：（1）被告存在伪造篡改病历的情况，其单方提供的病历材料真实性不能确定，鉴定程序违法且结论依据明显不足；（2）鉴定意见书对鉴定要求的答复不完备，超越鉴定范围进行鉴定；（3）鉴定人未出庭质证，该鉴定意见不得作为定案依据；（4）鉴定人陈某不具有法医临床学鉴定资质，但却作为第一鉴定人参与鉴定，明显违法。但在原告提出异议之后司法鉴定机构却未进行审查，直接进行鉴定，最终导致出现“被告诊疗行为不存在过错”的鉴定意见；（5）一审中由被告申请在该省第一人民医院进行的医疗过错鉴定，送检的材料未经法院认证，便直接送鉴定机构进行鉴定。以上对鉴定意见的质证得到了重审法庭的采纳，最终法院认定该份鉴定意见程序违法，可能影响案件的正确判决，不能作为本案的定案依据。

（三）医疗损害案件中的多次鉴定问题

现行《民事诉讼法》规定，如果存在程序违法、鉴定人资质存在瑕疵等特殊情况时，可以申请进行重新鉴定，这就为一个案件存在多次鉴定埋下了伏笔。

1.多次鉴定产生的原因

多次鉴定频频的原因大致可归纳为：（1）当事人的因素：当事人申请进行司法鉴定时，只会依据自身诉求和与自己有关的利益向鉴定机构或者法院提起鉴定申请，往往会忽略了鉴定的可行性，同时因当事人专业知识欠缺等因素限制，造成委托不当；（2）鉴定机构以及鉴定人的因素：司法鉴定对于鉴定人以及鉴定机构资质要求较高，但因对鉴定机构管理不严，往往会出现鉴定乱象，如有些鉴定人员跨范围进行鉴定，甚至是无证鉴定等，这都为重复鉴定埋下伏笔；（3）鉴定意见的审查：对于鉴定意见的审查，其主要形式是对鉴定意见的质证，但是这一形式往往是流于形式，直接导致了鉴定意见的激烈争议。

对于本案，该省第一人民医院所作出的医疗鉴定意见，认为被告不存在医疗过错的鉴定意见,就是因为医疗鉴定意见的第一鉴定人,没有法医临床学鉴定资质,并且鉴定人没有出庭接受质询,不能成为该案的定案依据,最终导致了XXXX大学的第二次鉴定。

2.多次鉴定的弊端

多次鉴定，必然导致不同的鉴定意见会出现在不同的审判环节中，不仅必然会导致不同的审判结果，从而影响司法裁判权威性和法律本身权威性，而且也必然会导致原被告双方物力、精力的浪费,以及在一定程度上导致司法资源流失和浪费。多次鉴定,在一定程度上已经成为案件鉴定上的一个痼疾。

在鉴定中出现多次鉴定的原因，无外乎鉴定人资质和能力、鉴定程序合法性以及当事人等方面的原因。为了避免出现多次鉴定的现象，司法鉴定机构的管理机关应通过加强对鉴定机构管理和考核，并加强对鉴定意见审核和认证，使鉴定意见能真正证明事实真相。

3.多次鉴定的控制以及对当事人诉权的保护

多次鉴定必然会导致因鉴定时间与损害案件发生的时间间隔较长，而导致鉴定意见的准确性受到当事人双方以及审理案件法官的质疑，而这一质疑也往往将会成为一种诉讼的策略。在本案中，被告就对再审一审XXXX大学司法鉴定中心所做出的鉴定意见提出异议，认为在XXXX大学进行鉴定的医疗过错鉴定所提供的鉴定材料因时间间隔较长，鉴定材料较少，所以作出的鉴定与事实不符，因此该鉴定意见无法作为本案的定案依据。笔者认为，因时间间隔较长，导致鉴定材料的丢失或者鉴定材料样本的性状改变，将会导致鉴定结果与案件事实不符，必将导致鉴定人的诉讼权利受到损害，甚至可能会导致冤假错案的现象。所以，对于杜绝多次鉴定的出现，对司法鉴定环节的公平公正将有着至关重要的意义。[2]

三 冲突性鉴定意见

冲突性鉴定意见是对相同的鉴定材料所作出的结论不同甚至是相互冲突的鉴定意见。在多次鉴定情况下，就难以避免出现冲突性现象，对于冲突性鉴定意见的选择，对于一个医疗损害案件来说，就显得至关重要。

（一）冲突性鉴定意见的选择意义

鉴定结论的冲突从某种程度上影响了诉讼的正常进行，但考察其机理，又存在着某种必然性，是一种多元因素的产物。因此，对待鉴定结论冲突应本着多元考虑的原则，冷静对待，通过规范法官的自由心证，制定相应的证明责任规则来规范，而不能简单的预定效力。同时应该针对其机理，采取必要的预防措施，避免其对诉讼的不良影响。[3]

（二）冲突性鉴定意见的法庭适用

鉴定意见是认定法律事实关系的法定证据之一。对该份证据的认定取决于法官对该证据说明力的理解。《民事诉讼法》第一百三十九条规定：当事人经法庭许可，可以向证人、鉴定人、勘验人发问。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五十九条规定：鉴定人应当庭接受当事人质询。医疗事故技术鉴定意见和司法鉴定意见作为诉讼证据的一种，均不必为法庭所采纳，必须经过质证、认证由法官确定其效力。鉴定人接受质证也是克服暗箱操作，提高鉴定结果公正性的重要保障。相对于司法鉴定，恰恰是由于医疗事故技术鉴定人出庭率低，缺少鉴定人对鉴定方法、过程、原理、依据的陈述，当事人若有异议只能求助其他鉴定机构获得对抗性结论，增加了诉讼成本，也降低了法庭和患方对医疗事故鉴定的信任和依靠程度。[4]

本案中，当事人申请鉴定人出庭进行质证，对于一审的当事人的质证，法庭并没有采纳对原告对于鉴定意见质证的异议，如鉴定人的资质、鉴定人回避情形、鉴定人出庭作证、邀请具有专业知识的人出庭作证、依职权进行再次鉴定等，而是依靠一份有异议的鉴定意见作出了宣判，致使当事人的诉讼权利受到极大的侵害,最终也导致了原告的败诉。

（三）冲突性鉴定意见对案件的影响

一个案件经过多次鉴定而产生冲突性鉴定意见，必然会导致案件的复杂性增加。对于一个简单的民事案件，可以通过原被告双方自认，来减轻庭审时质证的任务，而经过多次鉴定的案件，当事双方必然对所提交的鉴定意见、所查明的事实等有着较大的分歧，这必然会导致质证环节所需时间的大大增加。同时也对法官的审判工作造成了较大的困难，原本简单的质证环节，就必须增加鉴定人出庭等环节，来证明不同甚至是冲突的鉴定意见，究竟是哪一份的可信度更高，这无疑在一定程度上增加了法官对一个案件所花费的时间，继而也必然导致司法资源的浪费。

（四）自由心证在多份鉴定意见书认证中的运用

自由心证主义在我国体现为自由心证原则。自由心证原则的主要内涵是法律不预先设定机械的规则来指示或约束法官，而由法官针对具体案情，根据经验法则、逻辑规则和自己的理性良心来自由判断证据和认定事实。而对于一个案件存在多个不同的鉴定意见来说，自由心证原则这一强行性规范，便成为了法官对不同鉴定意见该如何选择的基本原则，法官通过对案件其他已经查明的事实或者对其他鉴定意见的审查，同时参照相关的法律法规，选择出一份能真正反映案件事实的鉴定意见，作为该案件最终的定案依据。在本案重审过程中，法官对于两份存在着巨大冲突的鉴定意见，通过参考XXXX大学司法鉴定中心所作出的认为被告在手术知情同意书中“添字”的鉴定意见以及原告提交的被告拒绝提供病历的原始材料等，最终认定该省第一人民医院所作出的司法鉴定意见违反程序，从而适用XXXX大学司法鉴定中心的鉴定意见作为本案最终责任划分依据。

（五）提高法官采信鉴定意见的能力

采信正确的鉴定意见，将帮助案件探究事实的真相，从而获得一个真正公平的案件结果。对于现行的鉴定体系来说，可以从以下几个方面来帮助法官在庭审中采信鉴定意见：（1）加强法官的能力素养培训，对于法官来说，其工作并不仅仅是对于法律条文的简单适用，其工作还应对当事人双方所提供的各项证据进行审查，对于鉴定意见这一证明力较强的证据来说，法官对于司法鉴定也应有基本的了解，如果可以充分知悉该鉴定意见的切入点或者关键点，这无疑将极大有助于案件审判；（2）吸纳鉴定人作为陪审员，我国的人民陪审员制度无疑对案件事实的认定起到了极大的作用，而鉴定意见作为案件事实的一部分，无专业背景的人民陪审员因知识局限，无法对鉴定意见作出具有专业性的评判，而吸收一定比例的鉴定人作为案件的人民陪审员，这无疑将有助于法官对案件事实的认定；（3）建立对鉴定结论的审查及采信标准，对鉴定证据采信的一般性规则制定详尽的规定,具体可考虑制定直接采证规则、客观性规则、关联性规则等。对鉴定结论的认证应该就鉴定结论的“可采性”问题，制度严密的排除规则，以限制法官的恣意裁量；认证鉴定结论是否具有“可采性”，也即需审查鉴定结论是否具有关联性和合法性。

四 结语

本案经过了四次鉴定和四次审理，最终得以公平、公正、合法的判决。回顾整个案件的处理，深感公正结果来之不易。案件程序公正是实体公正的前提和保证。法院只有严格把握申请鉴定和鉴定结论质证等环节和标准，才能确保高效审理案件，得出公正判决。当然，法官的自由心证，也是案件实体公正必不可少的前提和保证。法院裁判的高效和公正，需要依据一个科学、合理、合法、准确、真实、权威的鉴定结论。改革和完善司法鉴定制度，构建医疗损害鉴定主体一元化、主体责权统一、同行评价、提高鉴定主体准入标准和执行统一鉴定标准、实行鉴定结论审查和复议以及加强对鉴定机构管理和监督，是避免多头鉴定和重复鉴定的必要措施和保障。

[1]程亦斌,迟少宇.医疗纠纷的法医学鉴定程序[J].中国司法鉴定,2006(4)：36-37.

[2]易旻,孙涓,邱炳辉.对民事诉讼活动中多次鉴定机制的反思与重构[J].中国司法鉴定,2012(6)：107-111.

[3]黄闯.医疗纠纷鉴定体制思考[J].中国司法鉴定,2012(2)：90-92.

[4]解伟.鉴定意见“冲突”,法庭如何采信?[J].中国卫生人才,2013(4)：44-46.

[责任编辑 刘贵阳]

The Treatment of Repeated Medical Fault Expertise from a Medical Damage Case

CHEN Ying ,Zhao Tai-yi
(The Forensic School of Kunming Medical University,Kunming650500,China)

In this paper,the case of patient Yang V. hospital through first trial,retrial and appeal was analyzed as an example to explore the influence and function of medical damage expertise opinions on trial and discuss that how the judge apply principles and methods to identify and adopt a number of conflicting expert opinions.

Medical damage;Repeated medical fault expertise;Conflicting expertise opinion.

D920.5

A

1008-9128（2017）06-0101-03

10.13963/j.cnki.hhuxb.2017.06.024

2017-06-28

昆明医科大学2016年教研教改项目：批判性思维在医疗损害案例教学中的运用研究（2016-JY-Y-16 ）

陈颖（1979-），女，云南昆明人，硕士，副教授，研究方向：医事法学。