踝肱指数在糖尿病血管并发症患者中的应用

白 婷，李社莉

·综 述·

踝肱指数在糖尿病血管并发症患者中的应用

白 婷，李社莉

踝肱指数；糖尿病血管病变;文献综述

糖尿病(diabetes mellitus， DM)是由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。近年随着人们生活方式改变，DM发病率呈明显上升趋势。最新一项调查研究显示在我国18岁以上人群中，DM患病率约为11.6%[1]。DM最为严重危害是血管并发症。DM因长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、血管、心脏、神经等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭，造成大血管和微血管病变。近年踝肱指数(ankle brachial index, ABI)与DM血管并发症的关系成了研究热点，ABI已成为DM血管并发症的预测因子，本文复习相关文献对其进行综述如下。

1 ABI概述

ABI又称踝臂指数，指踝动脉收缩压与肱动脉收缩压比值。2012年美国心脏病协会(AHA)做出关于标准化ABI的科学声明推荐ABI值为双侧踝动脉收缩压高值与双侧肱动脉收缩压高值的比值，其预测血管并发症的敏感性79%～95%，特异性96%～100%[2]；而一些研究倾向使用双侧踝部收缩压的平均值来计算ABI[2-3];还有研究建议使用双侧踝部收缩压的低值来计算ABI[4]。当选取胫后动脉和足背动脉的平均收缩压作为分子时，与选取最低或最高收缩压作为分子的计算方法相比并无明显差异[5-6]。

除了两臂血压差异>15 mmHg，以往研究多使用两臂血压均值来计算ABI[7]。对ABI范围分界值，各文献报道不一，临床上多采用1.0～1.3为正常值，≤1.0可做出诊断,>1.3为高值[8]。2013年版美国心脏病学学会基金会(ACCF)和AHA外周动脉疾病指南，建议ABI正常值为1.00～1.40，ABI≤0.90为异常，0.90～0.99为临界值，>1.40为高值[9]。

2 ABI与DM大血管并发症

DM大血管病变主要是指动脉发生粥样硬化，主要累及心、脑、周围血管等。美国心脏病学会(ACC)和AHA将动脉粥样硬化导致的外周动脉粥样硬化性疾病(PAD)、冠心病、卒中统称为动脉粥样硬化性血管疾病(ASCVD)[10]。DM慢性并发症是患者致残和致死的主要原因，其中因大血管病变导致的死亡占2型DM患者死亡原因的70% ～80%[11]。PAD也是造成DM足病的一个重要因素，但大多数合并PAD患者可无症状发生足溃疡，或缺乏感觉的足受到损伤后缺血性病变加重足病变，在采取措施改善之前，足溃疡难以好转。所以，早期发现DM血管病变尤为重要。有文献已经表明ABI是全身动脉粥样硬化及其严重程度强预测因子[12]。

2.1 低ABI与心血管疾病(CVD) “病在腿上，险在心上”，在确诊PAD 1年后心血管事件发生率达21.1%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当[1]。60%PAD患者被发现合并有其他血管粥样硬化，而近一半PAD患者有心或脑血管疾病证据[13]。颜雯等[14]经Logistic逐步回归分析发现，ABI<0.9是冠心病，尤其是严重冠状动脉病变(3支)的独立危险因素，其在2型DM受试人群中预测冠心病及冠状动脉严重病变(3支)的灵敏度分别为87.1%、66.7%，特异度分别为87.7%、95.5%，准确度分别为87.5%、90.5%。Alzamora等[15]以ABI<0.9作为诊断PAD阈值对3786例相关病例进行研究，结果显示PAD患者发生冠心病的风险是一般人群的2倍，死亡风险为一般人群的1.8倍，行血管手术的风险达一般人群的5.6倍。ABI对缺血性脑卒中也有较好的预测性，一项对531例2型DM并脑卒中与ABI相关性的研究发现ABI<0.9组脑卒中发生率(20.30%)明显高于ABI正常组(7.76%)与ABI升高组(9.52%)[16]。彭金兰等[17]报道ABI<0.9的DM患者，并发症除了PAD(如颈动脉硬化、下肢动脉硬化)外，也与心脑血管疾病密切相关；低ABI组冠心病、脑梗死并发症发生率明显高于正常ABI组。低ABI不仅是全因死亡和心血管事件发生的独立传统危险因素[18],还与一些新型的心血管危险因素，如C反应蛋白、白细胞介素-6、同型半胱氨酸等有关。近期还有研究发现脉搏传导速度(BaPWV)和ABI还可用于早期诊断颅内动脉狭窄、闭塞常用检查颅内多普勒超声(TCD)的补充工具[19]。

2.2 临界ABI与CVD 早期进行的ABI<0.9诊断动脉硬化的敏感度和特异度评估结果显示，敏感度和特异度分别为15%～20%、99%，由此推测以ABI<0.9作为PAD诊断切点特异度高，但灵敏度较低。最近有研究报道，与既往研究相比，ABI≤0.90作为动脉硬化诊断切点特异度较高，但敏感却较低[20]。O'Hare等[21]的研究评价ABI与全因死亡和复合心脑血管事件的相关关系，历经12年的随访发现ABI<1.0是预测冠心病、卒中、下肢截肢或血运重建等复合心脑血管事件风险的界定值。有DM与血管病变的研究纳入12 772例2型DM来评估临界ABI值与DM大血管并发症的相关性，结果显示ABI≤0.9组与ABI临界值组患者比例分别为4.6%、9.6%，与正常ABI(1.0～1.4)组相比，ABI临界值组DM病程长，收缩压高，5年心血管病患病风险增加[22]。AHA同样也认为ABI介于0.91～1.00的患者具有临界心血管事件风险，应进行进一步的评估，以减少漏诊率[23]。

2.3 高ABI与CVD 以往研究已经表明，低ABI值是心血管事件强有力的预测因素，但大量文献也报道了DM高ABI可增加动脉壁硬化的风险。王爱红等[24]对ABI异常增高的DM患者心血管病危险因素进行研究分析，结果显示ABI>1.40患者有腰围增加、高尿酸血症等更多的动脉硬化危险因素，需要将这些患者与ABI<0.90的患者同样重视。美国DMCVD的强心(SHS)研究认为,ABI与心血管病死亡的关系曲线呈“U”形分布，高ABI也是心血管病死事件以及全因病死风险的危险因素[25]。ABI协作组的研究结果表明ABI与患者总病死率、CVD病死率及主要冠心病事件的发生率呈反向“J”形曲线关系，当ABI>1.40，其心血管事件风险随着ABI的升高而升高[26]。冯益萍等[27]对DM与ABI的相关性进行研究，发现在高ABI组中下肢动脉存在粥样硬化斑块的比例达40.0%，另外，这些下肢动脉中膜内都存在散在的或是广泛的点状钙化，可见高值ABI的DM患者也会有粥样硬化斑块的存在。宁苏兰等[28]对2型DM患者发生无症状性脑梗死的危险因素进行多因素分析，结果发现ABI≥1.3也是2型DM患者发生无症状性脑梗死的预测因素；高ABI也与无症状性脑梗死存在较高相关性。北京306医院对2080名门诊2型DM患者进行ABI测定，探讨高ABI对CVD的诊断价值，结果表明与正常ABI组相比，高ABI(>1.3)组具有较高的CVD发病率，但低于ABI≤0.9组，高ABI是CVD发展的独立危险因素[29]。因此，临床上ABI异常的诊断需要将高ABI包括在内。

2.4 ABI与未来心血管事件 Framingham心血管危险评分(framingham risk score， FRS)同样可以预测DM患者10年心血管事件风险，并可独立作为评估DM心血管事件危险程度的方法[30]。岑孟君等[31]通过ABI检测手段发现2型DM合并PAD者FRS增高。ABI协作组曾探讨ABI是否可以独立于FRS提供心血管事件和死亡风险的信息，以及ABI与FRS联合应用能否改善风险预测效果，研究结果表明ABI降低或增高与心血管风险密切相关，其与FRS联合应用的风险预测价值大于单用FRS[26，32]。

3 ABI与DM微血管并发症

DM微血管病变主要包括DM肾脏病(DKD)、DM视网膜病变(DR)及DM周围神经病变(DPN)。最近有学者研究发现DM微血管并发症患者ABI明显低于单纯DM患者，认为ABI可作为DM微血管病变的诊断指标[33]。

3.1 低ABI与DKD DKD起病隐匿，常缺乏临床症状，尿白蛋白是目前早期诊断DKD的敏感指标，但是尿标本的收集受诸多因素的影响，易造成漏诊。近年有研究在校正了DKD相关危险因素后证实ABI与DKD发生具有相关性[34-35]。龙艳等[36]对ABI与DKD的相关性进行受试者工作特征(ROC)曲线分析，发现运动后ABI的曲线下面积0.688，大于静息ABI的曲线下面积0.583，P值分别为0.001、0.032，认为运动后ABI对DKD诊断更有意义。吴定亭和董雪红[37]研究2型DM患者中ABI降低与慢性肾脏病(CKD)的关系，结果显示在蛋白尿阴性的DM患者中早期CKD的患病率为22.2%，而这部分处于早期CKD患者中有高达28%为低ABI。在一项2057例2型DM受试者的研究中发现与ABI 1.10～1.29的患者相比，ABI<0.9的患者肾小球滤过率估计值(eGFR)明显减低(72.4±29.0 vs 93.7±24.0，P<0.001)[38]。邵礼成等[39]对DKD与ABI的相关性研究结果显示，ABI同24 h尿蛋白定量呈直线相关,相关系数r=-0.99，他们甚至认为可以考虑用ABI联合24 h尿蛋白作为DM是否并发DKD的评估指标。卢爱娇等[40]的研究结果显示，正常蛋白尿组、微量蛋白尿组和临床蛋白尿组的ABI异常率分别为14.55%、21.92%和28.42%；ABI≤0.9、ABI正常、ABI>1.3 患者DKD患病率分别为41.43%、23.79%和30.60%。Makhdoomi等[41]研究认为ABI可用于早期阶段DKD检测，低ABI DM患者进行长期随访对于早期检测和预防并发症是有益的。

3.2 低ABI与DR 目前，关于ABI诊断DR价值方面的研究不多，有较少研究证实ABI与DR存在相关性，但是DKD与DR的发病机制、临床病程有相似性，两者往往并存，提示ABI异常与DR也存在相关性。王晗等[42]在ABI与DM的相关并发症研究中报道ABI异常与DR发生关系最为密切，且ABI值越低，DR程度可能越严重。高旭和孙侃[43]对石河子市某区2型DR不同分期与ABI的关系研究发现，ABI异常组中2型DM患者合并DR检出率约是正常组的l.6倍，但是未能发现2型DM DR病变不同分期与ABI之间有直接线性关系。

3.3 低ABI与DPN ABI反映的是肢体动脉的缺血状况，而血流灌注减少尤其是微小血管病变引起的神经缺血、缺氧在DPN中起重要作用，两者具有相通之处。临床也有报道ABI降低是DPN的危险因素，随着ABI降低，DPN发生风险增加[44-45]。卢明芳等[46]的研究显示正常ABI组、低ABI组DPN的发病率分别为21.87%、44.11%，可见DM患者随着ABI值的降低，DPN的发病率也增加。李明等[47]探讨427例2型DM患者ABI与DPN之间的关系，依据ABI分为ABI<0.9组和ABI≥0.9组，同时检测所有患者胫后感觉神经传导速度(NCV)、潜伏期、振幅，相关分析显示ABI与潜伏期呈负相关、与振幅呈正相关，在校正了其他因素后，Logistic分析显示ABI与年龄、低密度脂蛋白胆固醇、NCV、体重指数相关，提示在2型DM患者中ABI可能是DPN的重要危险因素或影响因素。但是目前的研究大多都属于横断面研究，入选的病例较少，相关性结论尚需大样本的前瞻性研究进一步证实。

3.4 高ABI与糖尿病微血管并发症 国内周作荣[48]对高ABI与DM患者微血管并发症的相关性进行Logistic回归分析，结果显示ABI高水平与DKD、DR、DPN无相关性，且不依赖于性别、年龄、吸烟、糖化血红蛋白(HbAlC)等因素，高ABI DM者与正常ABI DM者比较并没有遭受更严重的DM微血管并发症。有研究认为DPN与血管内膜钙化有一定的关系，DPN患者中高ABI较常见[49-50]。但是，目前高ABI还不能被认为是预测DM微血管病变的指标。

总之，ABI作为一种非侵入性血管检查，临床应用价值毋庸置疑，其对于DM患者血管并发症的发生有较好的提示作用，将ABI作为DM血管的初筛手段是必要的。临床上DM患者早期血管病变常无明显临床症状，早期进行ABI检测有助于及时发现高危患者，延缓DM血管并发症进展，减少致残及病死率，且其在基层医院便于推广和普及。

[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中国糖尿病杂志，2014，22(7)：447-498.

[2] 刘欢.应用踝臂指数检测四肢动脉疾病疗效[J].心血管病学进展，2015，36(5)：563-566.

[3] 高庆春，黄楚明，张伟劲，等.踝肱指数的测量与判读：美国心脏协会的科学声明[J].国际脑血管病杂志,2013,21(4)：241-254.

[4] Nead K T， Cooke J P， Olin J W，etal. Alternative ankle-brachial index method identifies additional at-risk individuals[J].J Am Coll Cardiol， 2013，62(6):553-559.

[5] Aboyans V, Lacroix P, Lebourdon A,etal. The intra- and interobserver variability of ankle-arm blood pressure index according to its mode of calculation[J].J Clin Epidemiol, 2003,56(3):215-220.

[6] Espeland M A, Regensteiner J G, Jaramillo S A,etal. Measurement characteristics of the ankle-brachial index: results from the Action for Health in Diabetes study[J].Vasc Med, 2008,13(3):225-233.

[7] Rac Albu M, Iliuta L, Guberna S M,etal. The role of ankle-brachial index for predicting peripheral arterial disease[J].Maedica (Buchar), 2014,9(3):295-302.

[8] 胡芳芳，谷卫.2型糖尿病患者踝肱指数(ABI)和血管并发症相关性研究[D].浙江:浙江大学，2009.

[9] Anderson J L, Halperin J L, Albert N M,etal. Management of patients with peripheral artery disease (compilation of 2005 and 2011ACCF/AHA guideline recommendations): a report of the American College of CardiologyFoundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation, 2013,127(13):1425-1443.

[10]Stone N J, Robinson J G, Lichtenstein A H,etal. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atheroscleroticcardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol, 2014,63(25):2889-2934.

[11]周鑫，杨建梅，陈路增，等.2型糖尿病大血管病变的临床标志[J].中国临床医生，2014，42(12)：26-29.

[12]Hoe J, Koh W P, Jin A,etal. Predictors of decrease in ankle-brachial index among patients with diabetes mellitus[J].Diabet Med, 2012,29(9):304-307.

[13]Andras A, Ferket B. Screening for peripheral arterial disease[J].Cochrane Database Syst Rev, 2014,7(4):CDO10835.

[14]颜雯，陈雪云，张伟勇，等.2 型糖尿病患者踝臂指数与冠状动脉病变程度的相关性研究[J].中国当代医药，2015，22(18)：21-23.

[15]Alzamora M T, Fores R, Pera G,etal. Ankle-brachial index and the incidence of cardiovascular events in the Mediterranean low cardiovascularrisk population ARTPER cohort[J].BMC Cardiovasc Disord, 2013,13:119．

[16]朱海兵,刘琳,冯李长,等.踝臂指数与老年缺血性脑卒中关系的研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2014,16(8):798-799.

[17]彭金兰,邓春地,丁伊玲,等.2型糖尿病住院患者踝肱指数异常情况及其影响因素分析[J].中国全科医学,2014,17(9):996-1000.

[18]Yokoyama H, Sone H, Honjo J,etal. Relationship between a low ankle brachial index and all-cause death and cardiovascular events insubjects with and without diabetes[J].J Atheroscler Thromb, 2014,21(6):574-581.

[19]Xuan Z, Zhou J, Yi L,etal. Brachial-ankle pulse wave velocity and ankle-brachial index are complementary tools for transcranialDoppler ultrasonography in early diagnosis of intracranial arterial stenosis/occlusion in patients withacute ischemic stroke[J].J Neurol Sci, 2015,359(1-2):328-334.

[20]Dachun X, Jue L, Liling Z,etal. Sensitivity and specificity of the ankle--brachial index to diagnose peripheral artery disease: a structured review[J].Vase Med, 2010,15(5):361-369．

[21]O'Hare A M, Katz R, Shlipak M G,etal. Mortality and cardiovascular risk across the ankle-arm index spectrum: results from theCardiovascular Health Study[J].Circulation, 2006,113(3)：388-393.

[22]Yan B P, Zhang Y, Kong A P,etal. Borderline ankle-brachial index is associated with increased prevalence of micro- and macrovascularcomplications in type 2 diabetes: A cross-sectional analysis of 12,772 patients from the Joint AsiaDiabetes Evaluation Program[J].Diab Vasc Dis Res, 2015,12(5):334-341.

[23]Aboyans V， Criqui M H， Abraham P，etal. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American HeartAssociation[J].Circulation， 2012，126(24):2890-2909.

[24]王爱红，许樟荣，王玉珍，等.踝肱指数异常增高的糖尿病患者心血管病危险因素研究[J].中国实用内科杂志，2006，26(14)：1076-1077.

[25]Resnick H E, Lindsay R S, Mc Dermott M M,etal. Relationship of high and low ankle brachial index to all-cause and cardiovascular disease mortality：the Strong Heart Study[J].Circulation， 2004,109(6):733-739.

[26]Ankle Brachial Index Collaboration， Fowkes F G, Murray G D,etal. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis[J].JAMA， 2008，300(2)：197-208．

[27]冯益萍，范莉，颜紫宁，等.血管超声与踝肱指数对糖尿病患者下肢动脉病变的对比研究[J].现代医学,2014,42(11):1317-1319.

[28]宁苏兰，翟淑敏，郭记宏.踝臂指数与2 型糖尿病患者无症状性脑梗死发病率的关系[J].河北医药,2014，36(12):1818-1820.

[29]Li Q, Zeng H, Liu F,etal. High ankle-brachial index indicates cardiovascular and peripheral arterial disease in patients with type 2 diabetes[J].Angiology, 2015,66(10):918-924.

[30]Damkondwar D R, Raman R, SuganeswariG,etal. Assessing Framingham cardiovascular risk scores in subjects with diabetes and theircorrelation with diabetic retinopathy[J].Indian J Ophthalmol, 2012,60(1):45-48.

[31]岑孟君,张春槐,黄曙锋,等.2型糖尿病患者踝肱指数与Framingham心血管危险评分关系研究[J].现代实用医学,2013,25(9):1012-1013，1039.

[32]Criqui M H, Mc Clelland R L, Mc Dermott M M,etal. The ankle-brachial index and incident cardiovascular events in the MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis)[J].J Am Coll Cardiol, 2010,56(18):1506-1512.

[33]Zhang X, Sun Z, Jiang H,etal. Relationship between single nucleotide polymorphisms in the 3'-untranslated region of the vascularendothelial growth factor gene and susceptibility to diabetic peripheral neuropathy in China[J].Arch Med Sci, 2014,10(5):1028-1034.

[34]徐梅华,蔡克银.2型糖尿病患者踝臂指数与糖尿病肾病的关系研究[J].实用预防医学,2012，19(9):1418-1420.

[35]王雅.2型糖尿病患者踝臂指数与尿微量白蛋白肌酐比相关性的研究[D].广西：广西医科大学，2014.

[36]龙艳，魏向龙，张振，等.运动后踝臂指数与糖尿病肾病的相关性研究[J].中国临床医生,2012,40(11):36-38.

[37]吴定亭,董雪红.2型糖尿病患者中踝肱指数减低与慢性肾脏病关系的研究[D].浙江:浙江大学，2014.

[38]Jin X, Ma J H, Shen Y,etal. An analysis of the relationship between ankle-brachial index and estimated glomerular filtration rate in type 2 diabetes[J].Angiology, 2013,64(3):237-241.

[39]邵礼成,杨芸,李威.糖尿病肾病与踝臂指数的相关性研究[J].中国医药科学,2012,2(20)：251-252.

[40]卢爱娇，许樟荣，王玉珍，等.糖尿病患者尿蛋白及踝肱指数异常的相关性分析[J].中国慢性病预防与控制,2011,19(2)：162-165.

[41]Makhdoomi K, Mohammadi A, Yekta Z,etal. Correlation between ankle-brachial index and microalbuminuria in type 2 diabetes mellitus[J].Iran J Kidney Dis， 2013,7(3):204-209.

[42]王晗,李慧,饶莉.踝臂指数及踝臂脉搏波传导速度与糖尿病慢性并发症的相关性研究[J].实用医院临床杂志,2012,9(3):51-54.

[43]高旭,孙侃.某区2型糖尿病视网膜病变不同分期与踝肱指数ABI的关系[J].中国医药指南,2013,11(16):57-58,59.

[44]陈建军，毛季萍.2型糖尿病周围神经病变与踝肱指数的关系[D].湖南:中南大学，2007.

[45]林源，张如意.2型糖尿病周围神经病变的危险因素及其与踝臂指数的相关性分析[J].宁夏医学杂志，2010，32(6)：532-534.

[46]卢明芳,张冬梅,徐斐,等.踝肱指数与糖尿病周围神经病变及中医证候积分的相关性[J].现代生物医学进展,2015,15(28):5465-5468,5511.

[47]李明,赵青松,霍莹莹,等.2型糖尿病踝肱指数与周围神经病变的关系:427例临床分析[J].中华老年多器官疾病杂志,2012,11(7):484-487.

[48]周作荣.高踝肱指数与糖尿病患者微血管并发症的相关性研究[J].中国医师进修杂志，2013,36(1):4-6.

[49]De Vinuesa S G, Ortega M, Martinez P,etal. Subclinical peripheral arterial disease in patients with chronic kidney disease: prevalenceand related risk factors[J].Kidney Int Suppl, 2005(93):44-47.

[50]Mayfield J A, Caps M T, Boyko E J,etal. Relationship of medial arterial calcinosis to autonomic neuropathy and adverse outcomes in a diabetic veteran population[J].J Diabetes Complications, 2002,16(2):165-171.

716000 陕西 延安，延安大学附属医院内分泌科

李社莉，E-mail:ya116116@126.com

R587.23

A

1002-3429(2017)02-0109-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.032

2016-09-10 修回时间：2016-10-08)